Quale pillola è adatta per la menopausa?

La domanda “quale pillola è adatta per la menopausa?” in realtà nasconde un tema più ampio: la terapia ormonale in menopausa non è unica, ma comprende diversi tipi di ormoni, dosaggi e vie di somministrazione (non solo compresse, ma anche cerotti, gel, ovuli vaginali). Capire le differenze aiuta a orientarsi meglio nel dialogo con il ginecologo o il medico di medicina generale.

In questa guida analizziamo i principali tipi di “pillole per la menopausa”, i benefici e i rischi documentati, i criteri generali che i professionisti usano per scegliere la terapia più adatta e le regole di base per un uso sicuro. Le informazioni sono di carattere generale e non sostituiscono in alcun modo una valutazione personalizzata, indispensabile prima di iniziare, modificare o sospendere qualsiasi trattamento ormonale.

Tipi di pillole per la menopausa

Quando si parla di “pillola per la menopausa” ci si riferisce in genere alla terapia ormonale sistemica in compresse, cioè farmaci che contengono ormoni simili a quelli prodotti dalle ovaie prima della menopausa. I due protagonisti sono gli estrogeni e i progestinici (ormoni con azione simile al progesterone). Esistono formulazioni con soli estrogeni e formulazioni combinate estrogeni + progestinico. La scelta tra queste due grandi categorie dipende soprattutto dal fatto che la donna abbia ancora l’utero o sia stata sottoposta a isterectomia: in presenza di utero, il progestinico serve a proteggere il rivestimento interno (endometrio) dal rischio di ispessimento e tumore.

Le pillole con soli estrogeni sono in genere riservate alle donne che non hanno più l’utero, perché in assenza di progestinico l’estrogeno stimola l’endometrio aumentando il rischio di iperplasia e tumore endometriale. Le pillole combinate, invece, associano un estrogeno (spesso estradiolo o suoi derivati) a un progestinico in vari schemi: continuo (stessa dose ogni giorno) o sequenziale (estrogeno fisso e progestinico solo in parte del ciclo). Questi schemi possono determinare la presenza o meno di piccole perdite di sangue simili a mestruazioni. È importante distinguere la terapia ormonale per la menopausa dalle pillole anticoncezionali classiche, che hanno dosaggi e obiettivi diversi, inclusa la contraccezione e tempi specifici di inizio dell’effetto contraccettivo, come spiegato in modo dettagliato nelle risorse dedicate alla tempistica dell’effetto della pillola anticoncezionale.

Accanto alle compresse esistono altre forme di terapia ormonale sistemica che, pur non essendo “pillole” in senso stretto, vengono spesso considerate alternative equivalenti: cerotti transdermici, gel o spray cutanei che rilasciano estradiolo attraverso la pelle. Queste formulazioni hanno il vantaggio di evitare il passaggio attraverso il fegato (metabolismo di primo passaggio) e, secondo molte evidenze, possono essere associate a un rischio inferiore di trombosi venosa e alcuni eventi cardiovascolari rispetto alle compresse orali, soprattutto nelle donne con fattori di rischio cardiometabolico. Anche in questi casi, se l’utero è presente, è necessario associare un progestinico, che può essere assunto per bocca o tramite dispositivi intrauterini a rilascio ormonale.

Un capitolo a parte è rappresentato dalle terapie locali vaginali a base di estrogeni a basso dosaggio (creme, ovuli, compresse o anelli vaginali). Questi prodotti non sono pensati per agire su tutto l’organismo, ma per trattare in modo mirato i sintomi urogenitali della menopausa, come secchezza vaginale, dolore nei rapporti, bruciore e disturbi urinari lievi. Le dosi di estrogeno sono molto basse e l’assorbimento sistemico è minimo, con un profilo di sicurezza generalmente più favorevole rispetto alla terapia sistemica, soprattutto per quanto riguarda il rischio di tumore della mammella e di trombosi. Non sono però sufficienti, da sole, per controllare vampate intense o sintomi generali.

Infine, esistono terapie non ormonali in compresse che, pur non essendo “pillole per la menopausa” in senso stretto, possono essere utilizzate in alcune donne per controllare sintomi come le vampate quando la terapia ormonale è controindicata o non desiderata. Si tratta, ad esempio, di alcuni antidepressivi a basse dosi, farmaci per l’ipertensione o per l’epilessia che hanno dimostrato di ridurre la frequenza e l’intensità delle vampate. Questi trattamenti hanno meccanismi d’azione diversi dagli ormoni e un profilo di effetti collaterali specifico, per cui la scelta richiede sempre una valutazione specialistica attenta, soprattutto in presenza di altre terapie in corso.

Benefici e rischi

La terapia ormonale in menopausa, in forma di pillola o di altre formulazioni sistemiche, è considerata il trattamento più efficace per i sintomi vasomotori, cioè vampate di calore e sudorazioni notturne, che possono compromettere in modo significativo la qualità del sonno, la concentrazione e il benessere generale. Molte donne riferiscono un miglioramento netto già nelle prime settimane di trattamento. Un altro beneficio importante riguarda la sindrome genitourinaria della menopausa: secchezza vaginale, dolore nei rapporti, prurito, bruciore e alcuni disturbi urinari tendono a ridursi con la terapia ormonale, soprattutto se associata o sostituita da trattamenti locali vaginali a base di estrogeni a basso dosaggio.

Oltre al controllo dei sintomi, la terapia ormonale sistemica contribuisce a rallentare la perdita di massa ossea che si accelera nei primi anni dopo la menopausa, riducendo il rischio di osteoporosi e fratture in alcune categorie di donne. Questo effetto è particolarmente rilevante nelle donne con fattori di rischio per osteoporosi (familiarità, costituzione esile, uso prolungato di cortisonici, fumo, ecc.). Tuttavia, la terapia ormonale non è considerata il trattamento di prima scelta per la prevenzione dell’osteoporosi in tutte le donne, ma piuttosto un beneficio aggiuntivo quando è già indicata per i sintomi. Non va inoltre utilizzata come strategia di prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari.

Accanto ai benefici, esistono rischi documentati che devono essere valutati con attenzione. La terapia ormonale sistemica può aumentare il rischio di tromboembolismo venoso (trombosi delle vene profonde e embolia polmonare), ictus e, in alcune condizioni, infarto miocardico, soprattutto nelle donne che iniziano la terapia in età più avanzata o con fattori di rischio cardiovascolare importanti (ipertensione non controllata, diabete, obesità, fumo, dislipidemia). Il rischio sembra essere più elevato con le formulazioni orali rispetto a quelle transdermiche e aumenta con la dose di estrogeni. Per questo motivo, le linee guida raccomandano di utilizzare la dose minima efficace per il tempo più breve necessario a controllare i sintomi.

Un altro aspetto cruciale riguarda il rischio di tumori ormono-sensibili. La terapia con soli estrogeni in donne con utero aumenta il rischio di tumore dell’endometrio, motivo per cui in queste pazienti è obbligatoria l’associazione di un progestinico. La terapia combinata estrogeni + progestinico, invece, è stata associata a un aumento del rischio di tumore della mammella con l’uso prolungato, rischio che tende a ridursi dopo la sospensione ma che va sempre discusso in relazione alla storia personale e familiare di tumori. Anche il rischio di tumore dell’ovaio può essere lievemente aumentato in alcune analisi, sebbene i dati siano meno univoci. Questi elementi rendono indispensabile una valutazione personalizzata del rapporto benefici/rischi e un monitoraggio regolare nel tempo.

Infine, è importante considerare il concetto di “finestra temporale”: l’avvio della terapia ormonale prima dei 60 anni o entro 10 anni dall’ultima mestruazione sembra associarsi a un profilo benefici/rischi più favorevole, soprattutto per quanto riguarda gli esiti cardiovascolari e la mortalità globale. Iniziare la terapia molti anni dopo la menopausa, invece, può non apportare gli stessi benefici e aumentare alcuni rischi. Questo non significa che dopo una certa età la terapia sia sempre controindicata, ma che la decisione diventa più complessa e richiede una valutazione ancora più accurata di fattori come pressione arteriosa, funzione cardiaca, stato delle arterie e rischio trombotico complessivo.

Come scegliere la pillola giusta

La scelta della “pillola per la menopausa” non può basarsi solo sull’intensità dei sintomi, ma deve tenere conto di numerosi fattori clinici e personali. Il primo elemento discriminante è la presenza o meno dell’utero: nelle donne che hanno subito un’isterectomia si può considerare una terapia con soli estrogeni, mentre in tutte le altre è necessario associare un progestinico per proteggere l’endometrio. Il secondo fattore riguarda l’età e la distanza dall’ultima mestruazione: iniziare la terapia in prossimità della menopausa, in assenza di controindicazioni, è generalmente associato a un miglior rapporto benefici/rischi rispetto a un avvio tardivo, ad esempio oltre i 60–65 anni.

Un altro aspetto fondamentale è il profilo di rischio cardiovascolare e trombotico individuale. Nelle donne con fattori di rischio importanti (ipertensione, diabete, obesità, fumo, storia personale o familiare di trombosi, trombofilie note) il medico può preferire formulazioni transdermiche (cerotti o gel) a base di estradiolo a basse o medie dosi, che sembrano avere un impatto minore sul rischio di trombosi rispetto alle compresse orali. In alcuni casi, la presenza di un rischio trombotico molto elevato o di una storia di eventi tromboembolici può portare a sconsigliare del tutto la terapia ormonale sistemica e a orientarsi verso alternative non ormonali o terapie locali vaginali a basso dosaggio.

La storia personale e familiare di tumori ormono-sensibili (mammella, endometrio, ovaio) è un altro pilastro nella scelta. In presenza di un tumore della mammella pregresso, la terapia ormonale sistemica è generalmente controindicata, e si valutano strategie alternative per il controllo dei sintomi. Anche una forte familiarità per tumore della mammella o mutazioni genetiche note (come BRCA1/2) richiedono una valutazione specialistica approfondita, spesso multidisciplinare, prima di prendere qualsiasi decisione. In questi contesti, la terapia locale vaginale a basso dosaggio può talvolta essere considerata, ma sempre sotto stretto controllo oncologico e ginecologico.

Infine, entrano in gioco le preferenze personali, lo stile di vita e la capacità di aderire al trattamento. Alcune donne preferiscono la praticità di una compressa quotidiana, altre trovano più comodo un cerotto da cambiare una o due volte a settimana o un gel da applicare sulla pelle. La tollerabilità individuale (ad esempio la comparsa di tensione mammaria, spotting, mal di testa, variazioni dell’umore) può richiedere aggiustamenti di dose o il passaggio da una formulazione all’altra. È essenziale che la scelta sia frutto di un dialogo aperto con il medico, in cui la donna possa esprimere dubbi, aspettative e timori, e ricevere informazioni chiare e aggiornate sulle diverse opzioni disponibili.

La decisione non è mai definitiva: la terapia ormonale va rivalutata periodicamente, in genere almeno una volta all’anno, per verificare se i sintomi persistono, se sono comparsi nuovi fattori di rischio o se è possibile ridurre la dose o sospendere gradualmente il trattamento. In alcune donne può essere utile passare da una terapia sistemica a una terapia locale vaginale quando i sintomi generali si attenuano ma persistono disturbi urogenitali. In altre, al contrario, può essere indicato interrompere la terapia ormonale e introdurre farmaci non ormonali o interventi sullo stile di vita per mantenere il benessere a lungo termine.

Consigli per l’uso sicuro

Per utilizzare in modo sicuro la pillola per la menopausa, il primo passo è una valutazione medica completa prima di iniziare il trattamento. Questa visita dovrebbe includere anamnesi dettagliata (storia personale e familiare di malattie cardiovascolari, trombosi, tumori, osteoporosi), misurazione della pressione arteriosa, valutazione del peso e del profilo metabolico (glicemia, lipidi), oltre a un esame ginecologico con eventuale ecografia transvaginale e aggiornamento degli screening raccomandati (Pap test, mammografia secondo età e linee guida nazionali). In alcuni casi, possono essere richiesti esami aggiuntivi, come la densitometria ossea o test per trombofilie ereditarie, se indicati dalla storia clinica.

Una volta iniziata la terapia, è importante attenersi scrupolosamente alle modalità di assunzione indicate dal medico o riportate nel foglio illustrativo: orario, modalità di assunzione rispetto ai pasti, gestione di eventuali dimenticanze. Non bisogna modificare autonomamente la dose, interrompere bruscamente il trattamento o passare a un’altra formulazione senza averne discusso con il professionista di riferimento. In caso di comparsa di sintomi sospetti – come dolore improvviso a un arto, gonfiore e arrossamento di una gamba, mancanza di fiato improvvisa, dolore toracico, mal di testa intenso e improvviso, disturbi visivi o del linguaggio – è necessario rivolgersi immediatamente al pronto soccorso, perché potrebbero essere segni di trombosi o ictus.

Il monitoraggio periodico è un altro pilastro dell’uso sicuro. In genere si raccomandano controlli almeno annuali, ma la frequenza può essere maggiore nei primi mesi di terapia o in presenza di fattori di rischio. Durante questi controlli, il medico valuta l’andamento dei sintomi, la tollerabilità del trattamento, eventuali effetti collaterali (tensione mammaria, spotting, variazioni dell’umore, cefalea), la pressione arteriosa e gli esami di laboratorio se necessari. È anche l’occasione per riconsiderare la necessità di proseguire la terapia alla stessa dose, ridurla o programmare una sospensione graduale, tenendo conto dell’età, del tempo trascorso dall’inizio della menopausa e delle preferenze della paziente.

Infine, l’uso sicuro della terapia ormonale in menopausa si integra sempre con interventi sullo stile di vita: mantenere un peso corporeo adeguato, seguire un’alimentazione equilibrata ricca di calcio e vitamina D, praticare attività fisica regolare (inclusi esercizi di resistenza e di forza), non fumare e limitare il consumo di alcol contribuisce a ridurre il rischio cardiovascolare e di osteoporosi, migliorando il profilo di sicurezza complessivo della terapia. Anche la cura della salute mentale, il sonno adeguato e il supporto psicologico o di gruppo, quando necessario, possono aiutare a vivere la menopausa come una fase di transizione e non solo come un problema da “curare” con i farmaci. La terapia ormonale, quando indicata, è uno strumento potente, ma va sempre inserita in un percorso di salute globale e consapevole.

In sintesi, non esiste una “pillola per la menopausa” valida per tutte: esistono diverse opzioni ormonali e non ormonali, sistemiche e locali, ognuna con benefici e rischi specifici. La scelta della terapia più adatta richiede una valutazione personalizzata che consideri età, distanza dalla menopausa, presenza dell’utero, storia cardiovascolare e oncologica, intensità dei sintomi e preferenze individuali. Un dialogo aperto e continuativo con il ginecologo o il medico di fiducia, associato a controlli periodici e a uno stile di vita sano, è la chiave per utilizzare in modo sicuro e consapevole questi trattamenti, migliorando la qualità di vita senza sottovalutare i potenziali rischi.

Per approfondire

Menopausal Hormone Therapy and Cancer – NCI Scheda istituzionale (in inglese) che riassume in modo chiaro benefici e rischi oncologici e cardiovascolari della terapia ormonale in menopausa, distinguendo tra terapia con soli estrogeni e terapia combinata.

Menopausal Hormone Therapy – Risks, Benefits and Emerging Options – PubMed Revisione narrativa aggiornata che analizza efficacia, profili di rischio e nuove opzioni di terapia ormonale in menopausa, con particolare attenzione a timing di inizio, dosi e vie di somministrazione.

Benefits and risks of menopause hormone therapy for the cardiovascular system – PubMed Revisione sistematica e meta-analisi che valuta l’impatto della terapia ormonale sugli esiti cardiovascolari e sul rischio di tromboembolismo venoso nelle donne in post-menopausa.

Menopause hormone therapy: Is it right for you? – Mayo Clinic Approfondimento divulgativo (in inglese) che aiuta a capire come bilanciare benefici e rischi della terapia ormonale in base all’età, ai sintomi e alle condizioni di salute individuali.

Menopausa e terapia ormonale sostitutiva (TOS) – Nurse24 Articolo in italiano che descrive i principali tipi di terapia ormonale sostitutiva, le diverse formulazioni disponibili e i principali rischi associati, utile per un primo inquadramento pratico.