Fobuler: รจ un farmaco sicuro? Come funziona?

Fobuler (Budesonide + Formoterolo Fumarato Diidrato): sicurezza e modo d’azione

Fobuler (Budesonide + Formoterolo Fumarato Diidrato) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie:

Fobuler 80 microgrammi/4,5 microgrammi/inalazione รจ indicato in adulti, adolescenti, bambini dai 6 anni.

Fobuler 80 microgrammi/4,5 microgrammi/inalazione รจ indicato per il regolare trattamento dellโ€™asma quando รจ appropriato lโ€™uso di una terapia di associazione (corticosteroide per via inalatoria e un agonista dei recettori ?2-adrenergici a lunga durata dโ€™azione).Nei seguenti casi:

pazienti che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e con agonisti dei recettori ?2-adrenergici a breve durata dโ€™azione, usati "al bisogno".

o

pazienti che sono giร  adeguatamente controllati sia con corticosteroidi per via inalatoria, sia con agonisti dei recettori ?2 -adrenergici a lunga durata dโ€™azione.

Nota: Fobuler 80 microgrammi/4,5 microgrammi/inalazione non รจ adatto al trattamento dei pazienti con asma grave.

Fobuler: come funziona?

Ma come funziona Fobuler? Qual รจ il suo esatto meccanismo d’azione? Su quali organi del corpo agisce? Vediamolo insieme.

Farmacodinamica di Fobuler

Categoria farmacoterapeutica: farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie: adrenergici in combinazione con corticosteroidi o altri farmaci, escluso gli anticolinergici.

Codice ATC: R03AK07

Meccanismi dโ€™azione ed effetti farmacodinamici

Fobuler contiene formoterolo e budesonide, che hanno meccanismi dโ€™azione diversi e presentano effetti additivi in termini di riduzione delle riacutizzazioni dellโ€™asma. Le proprietร  specifiche di budesonide e di formoterolo permettono alla combinazione di essere utilizzata sia come terapia di mantenimento e al bisogno, sia come trattamento di mantenimento per lโ€™asma.

Budesonide

Budesonide รจ un glucocorticoide che quando inalato ha unโ€™azione antinfiammatoria dose- dipendente sulle vie respiratorie, con conseguente riduzione dei sintomi e minori riacutizzazioni dellโ€™asma. Budesonide inalato provoca minori effetti avversi gravi rispetto alla somministrazione sistemica dei corticosteroidi. Lโ€™esatto meccanismo di azione, responsabile dellโ€™effetto antinfiammatorio dei glucocorticosteroidi, non รจ noto.

Formoterolo

Formoterolo รจ un agonista selettivo dei recettori ?2 -adrenergici che, quando inalato, in pazienti con ostruzione reversibile delle vie aeree, produce un rapido e prolungato rilassamento del muscolo liscio bronchiale. Lโ€™effetto broncodilatatore รจ dose dipendente, con un inizio dellโ€™effetto entro 1-3 minuti. La durata dellโ€™effetto รจ almeno di 12 ore dopo una singola dose.

Efficacia e sicurezza clinica

Efficacia clinica della terapia di mantenimento con budesonide/formoterolo

Gli studi clinici negli adulti hanno evidenziato che lโ€™aggiunta di formoterolo a budesonide ha migliorato i sintomi dellโ€™asma e la funzionalitร  polmonare, e ridotto le riacutizzazioni. In due studi della durata di 12 settimane, lโ€™effetto sulla funzionalitร  polmonare di budesonide/formoterolo รจ stato uguale a quello di una associazione libera di budesonide e formoterolo e superiore a quello di budesonide somministrato singolarmente. In tutti i gruppi di trattamento รจ stato usato al bisogno un agonista dei recettori ?2 -adrenergici a breve durata di azione. Non vi รจ stato segno di attenuazione dellโ€™effetto antiasmatico nel tempo.

Sono stati condotti due studi pediatrici della durata di 12 settimane, nei quali 265 bambini di etร  compresa tra 6 e 11 anni, sono stati trattati con la dose di mantenimento di budesonide/formoterolo (2 inalazioni da 80 microgrammi/4,5 microgrammi/inalazione 2 volte/die) e con un agonista dei recettori ?2 โ€“adrenergici a breve durata dโ€™azione al bisogno. In entrambi gli studi la funzionalitร  polmonare รจ migliorata ed il trattamento รจ stato ben tollerato rispetto alla dose corrispondente di budesonide assunta singolarmente.

Efficacia clinica dellโ€™associazione budesonide/formoterolo nella terapia di mantenimento e al bisogno

Un totale di 12076 pazienti affetti da asma sono stati arruolati in 5 studi clinici, condotti in doppio cieco, di efficacia e di sicurezza (4447 sono stati randomizzati per terapia di mantenimento e al bisogno, con budesonide/formoterolo) della durata di 6 o 12 mesi. I pazienti dovevano essere sintomatici nonostante lโ€™uso giornaliero di glucocorticoidi per inalazione.

La terapia di mantenimento e al bisogno con lโ€™associazione budesonide/formoterolo ha comportato riduzioni clinicamente e statisticamente significative delle riacutizzazioni gravi, rispetto a tutti i trattamenti di confronto in tutti e 5 gli studi. Questi includevano un confronto con budesonide/formoterolo alla dose di mantenimento piรน alta, con terbutalina utilizzata al bisogno (nello studio 735) e lโ€™associazione budesonide/formoterolo alla medesima dose di mantenimento o con formoterolo o con terbutalina utilizzati al bisogno (studio 734) (Tabella 2). Nello studio 735, la funzionalitร  polmonare, il controllo dei sintomi e lโ€™uso al bisogno, erano simili in tutti i gruppi in trattamento. Nello studio 734, i sintomi e lโ€™uso al bisogno, erano ridotti e la funzionalitร  polmonare era migliorata, rispetto ad entrambi i trattamenti di confronto. Nei 5 studi esaminati insieme, i pazienti che hanno assunto la terapia di mantenimento e al bisogno con lโ€™associazione budesonide/formoterolo, non hanno usato, in media, inalazioni al bisogno, nel 57% dei giorni di trattamento. Non si รจ osservata alcuna evidenza di sviluppo di tolleranza nel tempo.

Tabella 2 Riepilogo delle riacutizzazioni gravi negli studi clinici

Numero dello Studio, durata Gruppi in trattamento n Riacutizzazioni gravi a
Numero di eventi Eventi/pazienti- anno
Studio 735

6 mesi

Budesonide/formoterolo 160/4,5 ยตg bd
+ "al bisogno"
1103 125 0,23 b
Budesonide/formoterolo 320/9 ยตg bd + terbutalina 0,4 mg "al bisogno" 1099 173 0,32
Salmeterolo/fluticasone 2x25/125 ยตg bd + terbutalina 0,4 mg "al bisogno" 1119 208 0,38
Studio 734 Budesonide/formoterolo 160/4,5 ยตg bd 1107 194 0,19b
12 mesi + "al bisogno"
Budesonide/formoterolo 160/4,5 ยตg bd + formoterolo 4,5 ยตg "al bisogno" 1137 296 0,29
Budesonide/formoterolo 160/4,5 ยตg bd + terbutalina 0,4 mg "al bisogno" 1138 377 0,37

aOspedalizzazione/trattamento di emergenza o trattamento con steroidi orali

bLa riduzione del tasso di riacutizzazioni รจ statisticamente significativa (valore di P <0,01) per entrambi i confronti

Sono state dimostrate efficacia e sicurezza comparabili negli adolescenti e negli adulti, in 6 studi in doppio-cieco, di cui 5 studi sopramenzionati e uno studio aggiuntivo in cui รจ stata utilizzata una dose di mantenimento piรน alta pari a 160/4,5 microgrammi, due inalazioni due volte al giorno. Queste valutazioni sono basate su un totale di 14.385 pazienti con asma di cui 1.847 erano adolescenti. Il numero di pazienti adolescenti che hanno assunto piรน di 8 inalazioni in almeno un giorno, come parte della terapia di mantenimento e al bisogno con budesonide/formoterolo, รจ stato limitato e tale uso non รจ stato frequente.

In altri 2 altri studi condotti con pazienti che richiedevano lโ€™intervento del medico per sintomatologia di asma acuta, lโ€™associazione budesonide/formoterolo ha indotto una rapida ed efficace riduzione della broncocostrizione in modo simile a salbutamolo e formoterolo.


Fobuler: come si assorbe e si elimina?

Abbiamo visto qual รจ il meccanismo d’azione di Fobuler, ma รจ altrettanto importante conoscere in quanto tempo viene assorbito dall’organismo per capire quanto tempo il farmaco impiegherร  ad agire, attraverso quali vie viene eliminato (ad esempio fegato o reni) per sapere quali organi va ad impegnare e, per ultimo, in quanto tempo viene eliminato per avere idea di quando non avremo piรน il farmaco nell’organismo.

Tutte queste informazioni sono indicate nel paragrafo “Farmacocinetica” che segue.

Farmacocinetica di Fobuler

Assorbimento

Fobuler e Symbicort in combinazione a dose fissa di budesonide e formoterolo, hanno mostrato essere bioequivalenti in relazione alla esposizione sistemica totale e allโ€™esposizione attraverso la via polmonare. Symbicort in combinazione di dose fissa di budesonide e formoterolo, e i corrispondenti monoprodotti, hanno mostrato di essere bioequivalenti, con riferimento alla esposizione sistemica, rispettivamente, di budesonide e formoterolo. Nonostante ciรฒ, un leggero aumento della soppressione di cortisolo รจ stato osservato dopo la somministrazione della combinazione fissa rispetto ai monoprodotti. La differenza รจ considerata priva di impatto sulla sicurezza clinica.

Non vi รจ alcuna evidenza di interazioni farmacocinetiche tra budesonide e formoterolo.

I parametri farmacocinetici per le rispettive sostanze erano comparabili dopo la somministrazione di budesonide e formoterolo come monoprodotti o in forma di combinazione a dose fissa. Per budesonide, dopo la somministrazione dellโ€™associazione fissa, lโ€™AUC era lievemente piรน elevata, il tasso di assorbimento piรน rapido e il picco di concentrazione plasmatica piรน alto. Per formoterolo, il picco di concentrazione plasmatica era simile dopo la somministrazione dellโ€™associazione fissa. Budesonide per via inalatoria, viene rapidamente assorbito e il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto entro 30 minuti dopo lโ€™inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media di budesonide, dopo inalazione della polvere attraverso lโ€™uso dellโ€™inalatore, variava dal 32% al 44% della dose inalata. La biodisponibilitร  sistemica รจ di circa il 49% della dose inalata. Nei bambini di etร  compresa tra 6 e 16 anni, la deposizione polmonare rientra nello stesso intervallo di valori degli adulti, a paritร  di dose somministrata. Le concentrazioni plasmatiche risultanti non sono state determinate.

Formoterolo per via inalatoria, viene rapidamente assorbito e il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto entro 10 minuti dopo lโ€™inalazione. Negli studi, la deposizione polmonare media di formoterolo, dopo inalazione della polvere attraverso lโ€™uso dellโ€™inalatore, variava dal 28% al 49% della dose inalata. La biodisponibilitร  sistemica รจ di circa il 61% della dose inalata.

Distribuzione e biotrasformazione

Il legame con le proteine plasmatiche รจ di circa il 50% per formoterolo e del 90% per budesonide. Il volume di distribuzione รจ di circa 4 l/kg per formoterolo e 3 l/kg per budesonide. Formoterolo รจ inattivato attraverso reazioni di coniugazione (si formano metaboliti attivi O-demetilati e deformilati, per lo piรน rilevati in forma di coniugati inattivi). Budesonide subisce un ampio grado (circa 90%) di

biotrasformazione in metaboliti a bassa attivitร  glucocorticosteroidea, durante il primo passaggio epatico. Lโ€™attivitร  glucocorticosteroidea dei principali metaboliti, 6-?-idrossi-budesonide e 16-?- idrossi-prednisolone, รจ inferiore allโ€™1% di quella di budesonide. Non ci sono indicazioni di alcuna interazione metabolica o recettoriale tra formoterolo e budesonide.

Eliminazione

La maggior parte di una dose di formoterolo viene trasformata attraverso il metabolismo epatico e seguito dalla eliminazione renale. Dopo inalazione, dallโ€™8% al 13% della dose inalata di formoterolo viene escreta non metabolizzata nelle urine. Formoterolo ha un elevato livello di clearance sistemica (circa 1,4 l/min) e lโ€™emivita terminale di eliminazione รจ in media di 17 ore.

Le farmacocinetiche di budesonide o formoterolo nei bambini e nei pazienti con insufficienza renale non sono note. Lโ€™esposizione di budesonide e formoterolo puรฒ risultare aumentata in pazienti con malattia epatica.

Linearitร /non-linearitร 

L’esposizione sistemica sia a budesonide che a formoterolo รจ correlata in modo lineare alla dose somministrata.


Fobuler: รจ un farmaco sicuro?

Abbiamo visto come Fobuler agisce e come si assorbe e si elimina; ma come facciamo a sapere se Fobuler รจ un farmaco sicuro?

Prima di tutto รจ necessario leggere quali sono i dati sulla sicurezza che vengono riportati nella scheda tecnica del farmaco.

Si tratta di dati forniti dalla casa produttrice e basati su un certo numero di lavori scientifici eseguiti prima della commercializzazione: si tratta dei cosiddetti “Dati preclinici di sicurezza”, che riportiamo nel prossimo paragrafo.

Fobuler: dati sulla sicurezza

Negli studi sullโ€™animale, la tossicitร  osservata con budesonide e formoterolo, somministrati in associazione o separatamente, รจ data da effetti associati ad una attivitร  farmacologica esagerata.

Negli studi di riproduzione animale, i corticosteroidi come budesonide hanno mostrato di indurre malformazioni (palatoschisi, malformazioni scheletriche). Tuttavia, tali risultati sperimentali nellโ€™animale, non paiono di rilevanza nellโ€™uomo, se ci si attiene alle dosi raccomandate. Gli studi di riproduzione animale con formoterolo, hanno mostrato una certa riduzione della fertilitร  nei ratti maschi, dopo elevata esposizione sistemica e perdite degli impianti embrionali, cosรฌ come, in caso di esposizione sistemica molto piรน elevata rispetto a quella raggiungibile durante lโ€™uso clinico, sono state osservate riduzione della sopravvivenza postnatale precoce e riduzione del peso alla nascita. Comunque, questi risultati sperimentali nellโ€™animale non paiono rilevanti nellโ€™uomo.


Dopo la commercializzazione di un farmaco, vengono tuttavia attuate delle misure di controllo dagli organi preposti, per monitorare comunque tutti gli effetti collaterali che dovessero manifestarsi nell’impiego clinico.

Tutti gli effetti collaterali segnalati nella fase di commercializzazione del farmaco, vengono poi riportati nella scheda tecnica nei paragrafi “effetti indesiderati” e “controindicazioni”.

Fobuler: si puรฒ prendere insieme ad altri farmaci?

Un altro importante capitolo da non dimenticare per valutare se un farmaco รจ sicuro o no, รจ quello delle interazioni con altri farmaci.

Puรฒ infatti capitare che un farmaco, di per sรฉ innocuo, diventi pericoloso se associato ad alcuni altri farmaci.

Questo รจ vero anche per i prodotti erboristici: classico รจ l’esempio dell’ “Erba di San Giovanni” (Iperico) che interagisce con alcuni farmaci anticoagulanti aumentandone l’efficacia e mettendo quindi il paziente a rischio di emorragie.

Esaminiamo allora quali sono le interazioni possibili di Fobuler

Fobuler: interazioni

Interazioni farmacocinetiche

Con il trattamento concomitante con prodotti contenenti cobicistat รจ previsto lโ€™aumento del rischio di effetti collaterali sistemici. Lโ€™associazione deve essere evitata a meno che i benefici superino il rischio aumentato di effetti collaterali sistemici da corticosteroidi; in questo caso i pazienti devono essere monitorati per gli effetti collaterali sistemici da corticosteroidi.

Interazioni farmacodinamiche

I bloccanti ?-adrenergici possono indebolire o inibire lโ€™effetto di formoterolo. Pertanto, Fobuler non deve essere somministrato contemporaneamente ai bloccanti ?-adrenergici (inclusi i colliri), a meno che ciรฒ non sia indispensabile.

Il trattamento contemporaneo con chinidina, disopiramide, procainamide, fenotiazine, antistaminici (terfenadina), e antidepressivi triciclici, puรฒ prolungare lโ€™intervallo QTc e aumentare il rischio di aritmie ventricolari.

Inoltre, L-dopa, L-tiroxina, ossitocina e alcool, possono ridurre la tolleranza cardiaca nei confronti dei ?2-simpaticomimetici.

Il trattamento concomitante con inibitori delle monoamino ossidasi, compresi i farmaci con proprietร  similari quali, furazolidone e procarbazina, puรฒ scatenare crisi ipertensive.

Esiste un rischio elevato di aritmie in pazienti sottoposti contemporaneamente ad anestesia con idrocarburi alogenati.

Lโ€™uso contemporaneo di altri farmaci ?-adrenergici o anticolinergici puรฒ avere un potenziale effetto broncodilatatorio additivo.

Lโ€™ipopotassiemia puรฒ accrescere la tendenza alle aritmie, nei pazienti trattati con glicosidi digitalici.

Lโ€™ipopotassiemia puรฒ insorgere a seguito di una terapia con beta2-agonisti e puรฒ essere potenziata dal trattamento concomitante con derivati xantinici, corticosteroidi e diuretici (vedere paragrafo 4.4).

Non sono state osservate interazioni di budesonide e di formoterolo con altri farmaci utilizzati nel trattamento dellโ€™asma.

Popolazione pediatrica

Sono stati effettuati studi dโ€˜interazione solo negli adulti.


Fobuler: posso guidare la macchina se lo prendo?

Un capitolo poco noto e molto sottovalutato รจ quello degli effetti di un farmaco sui riflessi e quindi sulla capacitร  di guidare la macchina o di effettuare lavori pericolosi.

Molti farmaci riducono la capacitร  di reazione, oppure possono causare vertigini o abbassamenti di pressione che possono essere molto pericolosi per chi guida o effettua lavori in cui le capacitร  fisiche sono importanti: basti pensare agli operai che lavorano su impalcature o che operano su macchinari come presse o forni

E’ sempre bene quindi leggere attentamente questo piccolo ma molto importante paragrafo della Scheda Tecnica del farmaco.

Fobuler: effetti sulla guida e sull’uso di macchinari

Fobuler non altera o altera in modo trascurabile la capacitร  di guidare veicoli o di usare macchinari.

Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco