Cyramza: a cosa serve e come si usa

Cyramza (Ramucirumab): indicazioni e modo d’uso

Cyramza (Ramucirumab) è un farmaco che serve per curare le seguenti condizioni patologiche:

Carcinoma gastrico

Cyramza in associazione a paclitaxel è indicato per il trattamento di pazienti adulti con carcinoma gastrico avanzato o con adenocarcinoma della giunzione gastro-esofagea in progressione di malattia dopo precedente chemioterapia con platino e fluoropirimidine (vedere paragrafo 5.1).

Cyramza in monoterapia è indicato per il trattamento di pazienti adulti con carcinoma gastrico avanzato o con adenocarcinoma della giunzione gastro-esofagea in progressione di malattia dopo precedente chemioterapia con platino o fluoropirimidine, per i quali il trattamento in associazione a paclitaxel non è appropriato (vedere paragrafo 5.1).

Carcinoma del colon-retto

Cyramza in associazione a FOLFIRI (irinotecan, acido folinico e 5-fluorouracile) è indicato per il trattamento di pazienti adulti con carcinoma del colon-retto metastatico (mCRC) in progressione di malattia durante o dopo precedente terapia con bevacizumab, oxaliplatino e fluoropirimidina.

Carcinoma del Polmone Non a Piccole Cellule

Cyramza in combinazione con erlotinib è indicato nel trattamento di prima linea dei pazienti adulti con carcinoma del polmone non a piccole cellule metastatico con mutazioni attivanti il recettore del fattore di crescita dell’epidermide (EGFR) (si faccia riferimento alla sezione 5.1).

Cyramza in associazione a docetaxel è indicato per il trattamento di pazienti adulti con carcinoma del polmone non a piccole cellule localmente avanzato o metastatico in progressione di malattia dopo precedente chemioterapia con platino.

Carcinoma epatocellulare

Cyramza in monoterapia è indicato per il trattamento di pazienti adulti con carcinoma epatocellulare avanzato o non resecabile che abbiano una concentrazione di alfa-fetoproteina nel sangue (AFP) ? 400 ng/ml e che siano stati precedentemente trattati con Sorafenib.

Cyramza: come si usa?

farmaco: indicazioni e modo d'uso

Come per tutti i farmaci, anche per Cyramza è molto importante rispettare e seguire i dosaggi consigliati dal medico al momento della prescrizione.

Se però non ricordate come prendere Cyramza ed a quali dosaggi (la posologia indicata dal medico), è quanto meno necessario seguire le istruzioni presenti sul foglietto illustrativo. Vediamole insieme.

Posologia di Cyramza

La terapia con ramucirumab deve essere iniziata e condotta con la supervisione di medici esperti in oncologia.

Posologia

Carcinoma gastrico e adenocarcinoma della giunzione gastro-esofagea

Cyramza in associazione con paclitaxel

La dose raccomandata di ramucirumab è 8 mg/kg da somministrare nei giorni 1 e 15 di un ciclo di 28 giorni, prima dell’infusione di paclitaxel. La dose raccomandata di paclitaxel è 80 mg/m2 somministrati mediante infusione endovenosa in circa 60 minuti nei giorni 1, 8 e 15 di un ciclo di 28 giorni. Prima di ogni infusione di paclitaxel, i pazienti devono avere effettuato un esame emocromocitometrico con formula ed un esame ematochimico per valutare la funzionalità epatica. I criteri che devono essere soddisfatti prima di ogni infusione di paclitaxel sono riportati in Tabella 1.

Tabella 1: criteri che devono essere soddisfatti prima di ogni somministrazione di paclitaxel

Criteri
Neutrofili Giorno 1: ?1.5 per 109/L
Giorni 8 e 15: ?1.0 per 109/L
Piastrine Giorno 1: ?100 per 109/L
Giorni 8 e 15: ?75 per 109/L
Bilirubina <1.5 per il limite superiore di normalità (Upper Limit of Normal – ULN)
Aspartato aminotransferasi (AST)/Alanina aminotransferasi (ALT) Assenza di metastasi epatiche: ALT/AST ?3 per ULN
Metastasi epatiche: ALT/AST ?5 per ULN

Cyramza in monoterapia

La dose raccomandata di ramucirumab in monoterapia è 8 mg/kg ogni 2 settimane.

Carcinoma del colon-retto

La dose raccomandata di ramucirumab è 8 mg/kg ogni 2 settimane somministrati mediante infusione endovenosa, prima della somministrazione di FOLFIRI. Prima della chemioterapia, i pazienti devono avere effettuato un esame emocromocitometrico completo. I criteri che devono essere soddisfatti prima di somministrare FOLFIRI sono riportati in Tabella 2.

Tabella 2: criteri che devono essere soddisfatti prima della somministrazione di FOLFIRI

Criteri
Neutrofili ?1.5 x 109/L
Piastrine ?100 x 109/L
Chemioterapia correlata alla tossicità gastrointestinale ? Grado 1 [Criteri di terminologia comune per gli eventi avversi del National Cancer Institute (NCI CTCAE)]

Carcinoma del polmone non a piccole cellule (NSCLC)

Cyramza in combinazione con erlotinib per il trattamento del NSCLC con mutazioni attivanti l’EGFR.

La dose raccomandata di ramucirumab in combinazione con erlotinib è 10 mg/kg ogni due settimane.

Lo stato di mutazione dell’EGFR deve essere determinato prima di iniziare il trattamento con ramucirumab ed erlotinib usando un test convalidato. Per la posologia ed il modo di somministrazione di erlotinib si faccia riferimento alle informazioni di prescrizione.

Cyramza in combinazione con docetaxel per il trattamento del NSCLC dopo chemioterapia a base di platino La dose raccomandata di ramucirumab è 10 mg/kg da somministrare il giorno 1 di un ciclo di 21 giorni, prima dell’infusione di docetaxel. La dose raccomandata di docetaxel è 75 mg/m2 somministrata mediante infusione endovenosa in circa 60 minuti il giorno 1 di un ciclo di 21 giorni. Per i pazienti dell’Est asiatico, deve essere considerata una dose iniziale ridotta di docetaxel di 60 mg/m2 somministrata il giorno 1 di un ciclo di 21 giorni. Vedere le informazioni sulla prescrizione di docetaxel per specifici consigli sulla dose.

Carcinoma epatocellulare (HCC)

La dose raccomandata di ramucirumab in monoterapia è 8 mg/kg ogni 2 settimane.

Test dell’alfa-fetoproteina nell’epatocarcinoma (HCC)

I pazienti con HCC devono essere selezionati sulla base della concentrazione sierica di AFP ? 400 ng/ml rilevata con un test per l’AFP validato prima del trattamento con ramucirumab (si veda sezione 5.1).

Durata del trattamento

Si raccomanda di continuare il trattamento fino alla progressione della malattia o finché non si manifesta una tossicità inaccettabile.

Premedicazione

Si raccomanda una premedicazione con un antistaminico anti-H1 (per esempio difenidramina) prima dell’infusione di ramucirumab. Se un paziente presenta una reazione correlata all’infusione (infusion-related reaction – IRR) di Grado 1 o 2, la premedicazione deve essere effettuata in tutte le infusioni successive. Se un paziente presenta una IRR di Grado 1 o 2 somministrare desametasone (o un medicinale equivalente); in seguito, per le successive infusioni, effettuare la premedicazione con i seguenti medicinali o altri equivalenti: un antistaminico anti-H1 per via endovenosa (per esempio difenidramina cloridrato), paracetamolo e desametasone.

Vedere le informazioni sulla prescrizione di paclitaxel, dei componenti di FOLFIRI o di docetaxel, a seconda dei casi, per i requisiti della premedicazione ed ulteriori informazioni.

Modifiche della posologia di ramucirumab

Reazioni correlate all’infusione

La velocità di infusione di ramucirumab deve essere ridotta del 50% per tutta la sua durata e per tutte le infusioni successive se il paziente ha presentato una IRR di Grado 1 o 2. La somministrazione di ramucirumab deve essere immediatamente e definitivamente sospesa in caso di IRR di Grado 3 o 4 (vedere paragrafo 4.4).

Ipertensione

La pressione arteriosa dei pazienti deve essere monitorata prima di ogni somministrazione di ramucirumab e trattata come indicato clinicamente. La terapia con ramucirumab deve essere temporaneamente sospesa in caso di ipertensione grave, fino a quando sia controllata con terapia medica. In presenza di ipertensione clinicamente significativa che non può essere controllata in modo sicuro con la terapia antipertensiva, la terapia con ramucirumab deve essere sospesa definitivamente (vedere paragrafo 4.4).

Proteinuria

Durante la terapia con ramucirumab i pazienti devono essere monitorati per lo sviluppo o il peggioramento della proteinuria. Se usando una striscia reattiva urinaria le proteine nelle urine risultano ?2+, deve essere eseguita una raccolta delle urine nell’arco delle 24 ore. La terapia con ramucirumab deve essere temporaneamente sospesa se la proteinuria è ?2 g/24 ore. Una volta che la proteinuria torna a valori

<2 g/24 ore, il trattamento deve essere ripreso con una dose ridotta (vedere Tabella 3). Si raccomanda una seconda riduzione della dose (vedere Tabella 3) se si ripresenta una proteinuria ?2 g/24 ore.

La terapia con ramucirumab deve essere definitivamente sospesa se la proteinuria è >3 g/24 ore o in caso di sindrome nefrosica.

Tabella 3: riduzioni della dose di ramucirumab in base alla proteinuria

Dose iniziale di ramucirumab: Prima riduzione della dose a: Seconda riduzione della dose a:
8 mg/kg 6 mg/kg 5 mg/kg
10 mg/kg 8 mg/kg 6 mg/kg

Chirurgia elettiva o compromissione della guarigione delle ferite

La terapia con ramucirumab deve essere temporaneamente sospesa per almeno 4 settimane prima di una chirurgia elettiva. Se ci sono complicazioni nella guarigione delle ferite, la terapia con ramucirumab deve essere temporaneamente sospesa fino a quando la ferita è completamente guarita (vedere paragrafo 4.4).

Sospensione permanente

La terapia con ramucirumab deve essere definitivamente sospesa in caso di: Gravi eventi tromboembolici arteriosi (vedere paragrafo 4.4).

Perforazioni gastrointestinali (vedere paragrafo 4.4).

Gravi sanguinamenti: sanguinamenti di grado 3 o 4 secondo il NCI CTCAE (vedere paragrafo 4.4). Sviluppo spontaneo di fistole (vedere paragrafo 4.4).

Encefalopatia epatica o sindrome epatorenale (si veda sezione 4.4).

Modifiche della dose di paclitaxel

Riduzioni della dose di paclitaxel possono essere attuate in base al grado di tossicità mostrato dal paziente. In presenza di una tossicità ematologica di Grado 4 secondo il NCI CTCAE o di tossicità non-ematologica correlata a paclitaxel di Grado 3, si raccomanda di ridurre la dose di paclitaxel entro i 10 mg/m2 per tutti i cicli successivi. Se queste tossicità persistono o si ripresentano si raccomanda una ulteriore riduzione di

10 mg/m2.

Modifiche della dose di FOLFIRI

Per tossicità specifiche possono essere attuate riduzioni della dose per i singoli componenti di FOLFIRI. Modifiche della dose di ogni componente di FOLFIRI devono essere effettuate in maniera indipendente, come indicato nella Tabella 4. La Tabella 5 fornisce i dettagli di riduzioni o ritardi nella somministrazione della dose dei componenti di FOLFIRI per il ciclo successivo in base al grado massimo di specifiche reazioni avverse al farmaco.

Tabella 4: riduzioni della dose di FOLFIRI

componentea di FOLFIRI Livello di dose
Dose iniziale -1 -2 -3
Irinotecan 180 mg/m2 150 mg/m2 120 mg/m2 100 mg/m2
5-FU in bolo 400 mg/m2 200 mg/m2 0 mg/m2 0 mg/m2
5-FU in infusione 2.400 mg/m2 oltre le 46-48 ore 2.000 mg/m2 oltre le 46-48 ore 1.600 mg/m2 oltre le 46-48 ore 1.200 mg/m2 oltre le 46-48 ore

a 5-FU = 5-fluorouracile.

Tabella 5: Modifica della dose dei componenti di FOLFIRI a causa della comparsa di specifiche reazioni avverse

Reazione Avverse Grado
NCI CTCAE
Modifica della dose al giorno 1 del ciclo a seguito della comparsa di reazione avversa al farmaco
Diarrea 2 Se la diarrea è migliorata al Grado ?1, ridurre di 1 livello la dose di 5-FU.
Per una diarrea ricorrente di Grado 2, ridurre di 1 livello la dose di 5-FU e di irinotecan.
3 Se la diarrea è migliorata al Grado ?1, ridurre di 1 livello la dose di 5-FU
e di irinotecan.
4 Se la diarrea è migliorata al Grado ?1, ridurre di 2 livelli la dose di 5-FU e
di irinotecan.
Se la diarrea di Grado 4 non migliora al Grado ?1, sospendere il 5-FU e
l’irinotecan per un massimo di 28? giorni fino alla risoluzione al Grado ?1.
Neutropenia o Trombocitopenia I criteri ematologici riportati in Tabella 2 sono soddisfatti I criteri ematologici riportati in Tabella 2
non sono soddisfatti
2 Nessuna modifica della dose. Ridurre di 1 livello la dose di 5-FU e di irinotecan.
3 Ridurre di 1 livello la dose di 5-FU e di irinotecan. Rinviare il 5-FU e l’irinotecan per un massimo di 28? giorni fino alla risoluzione al Grado ?1, quindi ridurre di 1 livello la
dose di 5-FU e di irinotecan.
4 Ridurre di 2 livelli la dose di 5-FU e di irinotecan. Rinviare il 5-FU e l’irinotecan per un massimo di 28? giorni fino alla risoluzione al Grado ?1, quindi ridurre di 2 livelli la
dose di 5-FU e di irinotecan.
Stomatite/Mucosite 2 Se la stomatite/mucosite è migliorata al Grado ?1, ridurre di 1 livello la dose di 5-FU.
Per una stomatite ricorrente di Grado 2, ridurre di 2 livelli la dose di 5-FU.
3 Se la stomatite/mucosite è migliorata al Grado ?1, ridurre di 1 livello la dose di 5-FU.
Se la stomatite/mucosite di Grado 3 non migliora al Grado ?1, rinviare il
5-FU per un massimo di 28? giorni fino alla risoluzione al Grado ?1, quindi ridurre di 2 livelli la dose di 5-FU.
4 Sospendere il 5-FU per un massimo di 28? giorni fino alla risoluzione al
Grado ?1, quindi ridurre di 2 livelli la dose di 5-FU.
Neutropenia febbrile I criteri ematologici riportati in Tabella 2 sono soddisfatti e la febbre è risolta I criteri ematologici riportati in Tabella 2 non sono soddisfatti e la febbre è risolta
Ridurre di 2 livelli la dose di 5- FU e di irinotecan. Rinviare il 5-FU e irinotecan per un massimo di 28? giorni fino alla risoluzione al Grado ?1, quindi ridurre di 2 livelli la dose di 5-FU e di irinotecan.
Considerare l’uso di un fattore
stimolante la colonia prima del ciclo successivo.

*Il calcolo dei 28 giorni inizia il giorno 1 del ciclo successivo alla reazione avversa al farmaco.

Modifiche della dose di docetaxel

Possono essere fatte riduzioni della dose di docetaxel in base al grado di tossicità mostrato dal paziente. Nei pazienti che durante il trattamento con docetaxel presentino neutropenia febbrile, una conta dei neutrofili

<500 cellule/mm3 per oltre 1 settimana, reazioni cutanee gravi o cumulative, od altre tossicità non ematologiche di Grado 3 o 4, il trattamento deve essere sospeso fino alla risoluzione della tossicità. Si raccomanda di ridurre la dose di docetaxel entro i 10 mg/m

2 per tutti i cicli successivi. Se queste tossicità persistono o si verificano di nuovo, si raccomanda una seconda riduzione di 15 mg/m

2. In questo caso, i pazienti dell’Est asiatico con una dose iniziale di 60 mg/m2 devono interrompere il trattamento con docetaxel (vedere Posologìa).

Particolari popolazioni

Anziani

Negli studi registrativi c’è una limitata evidenza che pazienti di 65 anni di età ed oltre sono a maggior rischio di eventi avversi rispetto ai pazienti di età inferiore ai 65 anni. Non sono raccomandate riduzioni della dose (vedere paragrafì 4.4 e 5.1).

Compromissione renale

Non sono stati condotti studi formali con Cyramza in pazienti con compromissione renale. I dati clinici suggeriscono che non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione renale lieve, moderata o grave (vedere paragrafì 4.4 e 5.2). Non sono raccomandate riduzioni della dose.

Compromissione epatica

Non sono stati condotti studi formali con Cyramza in pazienti con compromissione epatica. I dati clinici suggeriscono che non è necessario un aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione epatica lieve o moderata. Non ci sono dati riguardanti la somministrazione di ramucirumab nei pazienti con grave compromissione epatica (vedere paragrafì 4.4 e 5.2). Non sono raccomandate riduzioni della dose.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l’efficacia di Cyramza nei bambini e negli adolescenti (di età inferiore a 18 anni) non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili.

Non c’è un impiego rilevante di ramucirumab nella popolazione pediatrica nelle indicazioni del carcinoma gastrico avanzato o dell’adenocarcinoma della giunzione gastro-esofagea, dell’adenocarcinoma del colon- retto del carcinoma del polmone e del carcinoma epatocellulare.

Modo di somministrazione

Cyramza è per uso endovenoso. Dopo diluizione, Cyramza viene somministrato mediante infusione endovenosa in circa 60 minutes. Non deve essere somministrato mediante bolo endovenoso o infusione endovenosa rapida. Per raggiungere la durata di infusione necessaria di circa 60 minuti, non deve essere superata la velocità massima di infusione di 25 mg/minuto, mentre la durata di infusione deve essere aumentata. Durante l’infusione il paziente deve essere monitorato per la comparsa di segni di reazioni correlate all’infusione (vedere paragrafo 4.4) e deve essere assicurata la disponibilità di un’adeguata attrezzatura per la rianimazione.

Per le istruzioni sulla diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.

Ricordate in ogni caso che se non ricordate la posologia indicata dal medico e utilizzate Cyramza seguendo le istruzioni del foglietto illustrativo, sarà poi opportuno che contattiate il vostro medico e lo avvisiate del dosaggio che avete assunto, per avere conferma o ulteriori consigli!

Lo posso prendere se sono incinta?

Un’altra domanda che spesso ci poniamo prima di prendere una medicina è se è possibile assumerla in gravidanza

Tenendo presente che in gravidanza sarebbe opportuno evitare qualsiasi farmaco se non strettamente necessario e che prima di assumere qualsiasi farmaco in gravidanza va sentito il medico curante, vediamo insieme quali sono le istruzioni sulla scheda tecnica di Cyramza per quanto riguarda la gravidanza:

Cyramza: si può prendere in gravidanza?

Donne in età fertile/Contraccezione nelle donne

Le donne in età fertile devono essere avvisate di evitare la gravidanza mentre sono in trattamento con Cyramza e devono essere informate del potenziale pericolo per la gravidanza e per il feto. Le donne in età fertile devono utilizzare misure contraccettive efficaci durante il trattamento e fino a 3 mesi dopo l’ultima dose di ramucirumab.

Gravidanza

Non ci sono dati sull’uso di ramucirumab nelle donne in gravidanza. Gli studi effettuati sull’animale sono insufficienti per quanto riguarda la tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Poiché l’angiogenesi è fondamentale per il mantenimento della gravidanza e dello sviluppo fetale, l’inibizione dell’angiogenesi dopo somministrazione di ramucirumab può provocare effetti avversi sulla gravidanza, inclusi effetti sul feto.

Cyramza deve essere utilizzato solo se il potenziale beneficio per la madre giustifica il potenziale rischio durante la gravidanza. Se la paziente risultasse in stato di gravidanza durante il trattamento con ramucirumab, deve essere informata del potenziale rischio per il mantenimento della gravidanza e del rischio per il feto. Cyramza non è raccomandato durante la gravidanza e in donne in età fertile che non usano misure contraccettive.

Allattamento

Non è noto se ramucirumab venga escreto nel latte umano. Si ritiene che l’escrezione nel latte e l’assorbimento per via orale sia ridotto. Poiché non può essere escluso un rischio per i neonati/lattanti allattati al seno, l’allattamento con latte materno deve essere sospeso durante il trattamento con Cyramza e per almeno 3 mesi dopo l’ultima dose.

Fertilità

Non ci sono dati sugli effetti di ramucirumab sulla fertilità nell’uomo. Sulla base di studi sugli animali è probabile che la fertilità femminile sia compromessa durante il trattamento con ramucirumab (vedere paragrafo 5.3).

Ne ho preso troppo! Cosa fare?

Può anche capitare che per errore o distrazione assumiate una quantità di farmaco superiore a quella prescritta dal vostro medico.

Talvolta capita che bambini piccoli per gioco ingeriscano dei farmaci lasciati a portata di mano: raccomandiamo sempre di tenere i farmaci lontano dalla portata dei bambini, in luoghi chiusi e custoditi.

Cosa devo fare se per sbaglio ho preso un dosaggio eccessivo di Cyramza?

Qualunque sia la causa dell’ingestione di una quantità eccessiva di farmaco, ecco cosa riporta la Scheda Tecnica di Cyramza in caso di sovradosaggio.

Cyramza: sovradosaggio

Non ci sono dati sul sovradosaggio nell’uomo. Cyramza è stato somministrato in uno studio di fase 1 fino a 10 mg/kg ogni due settimane senza raggiungere una dose massima tollerata. In caso di sovradosaggio, deve essere utilizzata una terapia di supporto.

Cyramza: istruzioni particolari

Non agitare il flaconcino.

Preparare la soluzione per infusione usando una tecnica asettica per assicurare la sterilità della soluzione preparata.

Ogni flaconcino è solo monouso. Prima della diluizione, controllare il contenuto dei flaconcini per la presenza di particolato e segni di un’alterazione del colore (il concentrato per soluzione per infusione deve apparire da chiaro a leggermente opalescente e da incolore a leggermente giallo, senza la presenza di particelle visibili). Se viene identificata la presenza di particelle o di un’alterazione del colore, gettare via il flaconcino.

Calcolare la dose e il volume di ramucirumab necessari per preparare la soluzione per infusione. I flaconcini contengono sia 100 mg o 500 mg come soluzione di ramucirumab da 10 mg/mL. Usare solo il sodio cloruro 9 mg/mL (0,9%) soluzione iniettabile come diluente.

In caso di utilizzo di contenitore per infusione endovenosa preriempito

In base al volume calcolato di ramucirumab, togliere il volume corrispondente della soluzione iniettabile di sodio cloruro 9 mg/mL (0,9%) dal contenitore per infusione endovenosa preriempito da 250 mL. Trasferire asetticamente il volume calcolato di ramucirumab al contenitore per infusione endovenosa. Il volume totale finale nel contenitore deve essere di 250 mL. Il contenitore deve essere delicatamente capovolto per assicurare una adeguata miscelazione. Non congelare o agitare la soluzione per infusione. Non diluire con altre soluzioni o co-somministrare per infusione con altri elettroliti o medicinali.

In caso di utilizzo di contenitore per infusione endovenosa vuoto

Trasferire asetticamente il volume calcolato di ramucirumab in un contenitore per infusione endovenosa vuoto. Aggiungere una quantità sufficiente di soluzione iniettabile di sodio cloruro 9 mg/mL (0,9%) al contenitore per rendere il volume totale di 250 mL. Il contenitore deve essere capovolta delicatamente per assicurare una adeguata miscelazione. Non congelare o agitare la soluzione per infusione. Non diluire con altre soluzioni o co-somministrare per infusione con altri elettroliti o medicinali.

I medicinali per uso parenterale devono essere ispezionati visivamente per la presenza di particolato prima della somministrazione. Se viene identificata la presenza di particolato, gettare via la soluzione per infusione.

Gettare via qualsiasi porzione non utilizzata di ramucirumab rimasta nel flaconcino, in quanto il medicinale non contiene conservanti antimicrobici.

Somministrare mediante pompa per infusione. Deve essere usata una linea di infusione separata con un filtro “protein sparing” di 0,22 micron e la linea deve essere lavata con soluzione iniettabile di sodio cloruro

9 mg/mL (0,9%) al termine dell’infusione.

Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.


Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco