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Nota 97 AIFA

Nota 97 AIFA: prescrizione della terapia anticoagulante orale nei pazienti con Fibrillazione atriale non valvolare (FANV)

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Farmaci inclusi nella Nota AIFA: La prescrizione della terapia anticoagulante orale è a carico del SSN limitatamente alla FANV e al rispetto del percorso decisionale illustrato ai punti A, B, C, D.
AVK: La prescrizione dovrà essere accompagnata dalla compilazione della scheda di valutazione prescrizione e follow-up di cui all’allegato 1 da parte dello specialista o del Medico di Medicina Generale. Una copia della scheda dovrà essere conservata dal prescrittore e una consegnata al paziente, in previsione del successivo aggiornamento periodico in occasione del follow-up. Il regime di fornitura delle altre indicazioni di AVK e NAO/NOAC rimane invariato.
· Warfarin · Acenocumarolo NAO/DOAC: PERCORSO DECISIONALE A. La diagnosi di FANV deve essere sempre confermata da un elettrocardiogramma e dalla valutazione clinica del paziente.
· Dabigatran B. La decisione di iniziare un trattamento anticoagulante per la prevenzione primaria o secondaria di ictus ed embolia sistemica in pazienti adulti con FANV deve avvenire dopo una accurata valutazione del rischio trombo-embolico e del rischio emorragico del singolo paziente.
· Apixaban · Edoxaban
· Rivaroxaban

RISCHIO TROMBOEMBOLICO

Lo score validato per la definizione del rischio trombo-embolico attualmente più utilizzato e raccomandato dalla Società Europea di Cardiologia (ESC)1 è il CHA2DS2-VASc2,3. Le tab. 1 e 2 illustrano come calcolare lo score e qual è il rischio trombo embolico associato.

Tab. 1 Calcolo del punteggio CHA2DS2-VASc
Scompenso cardiaco congestizio +1
Segni/sintomi di scompenso cardiaco o ridotta frazione di eiezione +1
Ipertensione arteriosa +1
Età ≥75 anni +2
Età 65–74 anni +1
Diabete mellito +1
Pregresso ICTUS/TIA/tromboembolismo +2
Vasculopatia +1
Sesso femminile +1
Nessuno dei precedenti 0
Tab. 2 Rischio cardio-embolico4 per punteggio totale CHA2DS2-VASc
Punteggio Eventi/100 paz./anno
0 0.78 (0.58–1.04)
1 2.01 (1.70–2.36)
2 3.71 (3.36–4.09)
3 5.92 (5.53–6.34)
4 9.27 (8.71–9.86)
5 15.26 (14.35–16.24)
6 19.74 (18.21–21.41)
7 21.50 (18.75–24.64)
8 22.38 (16.29–30.76)
9 23.64 (10.62–52.61)

Punteggio CHA2DS2-VASc ≤4: Basso/moderato rischio TE — >4: Alto rischio TE.

IN SINTESI:

La terapia anticoagulante nella FANV deve essere personalizzata considerando innanzitutto il rischio trombo-embolico ed emorragico individuale, ma anche le caratteristiche di ciascun paziente tenendo conto in particolare della presenza di fattori in grado di influenzare la scelta terapeutica (es. le terapie farmacologiche concomitanti, la storia clinica, le patologie concomitanti e la compliance al trattamento).

In particolare, la prescrizione di una terapia anticoagulante richiede una più accurata valutazione nei soggetti anziani/grandi anziani. Si tratta infatti di una popolazione ad alto rischio sia embolico sia emorragico, a maggior rischio di repentine variazioni nella funzionalità renale anche di notevole entità sia per condizioni intercorrenti (febbre, disidratazione, scompenso cardiaco, ecc.) sia per gli effetti di trattamenti concomitanti (ACE inibitori, sartani, diuretici, ecc.).

In questi soggetti è necessario uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio per cogliere tempestivamente variazioni che richiedano una rivalutazione del tipo e/o del dosaggio del farmaco anticoagulante utilizzato19.

Si veda allegato 1 per:
  • Scheda di valutazione prescrizione e follow-up per AVK e NAO/DOAC nella Fibrillazione atriale non valvolare (FANV). La scheda contiene un minimum data set di dati da raccogliere attraverso modalità decise dalle singole Regioni.
Si veda Allegato 2 per:
  • Caratteristiche farmacologiche di AVK e NAO/DOAC
  • Controindicazioni/avvertenze d’uso
  • Dosaggi e modalità di somministrazione e follow-up
  • Passaggio da AVK a NAO/DOAC
  • Passaggio da NAO/DOAC ad AVK
  • Avvertenze particolari
  • Domande frequenti
Si veda Allegato 3 per:

Raccomandazioni pratiche sulla gestione in occasione di procedure diagnostiche/chirurgiche:

  • in pazienti in trattamento con AVK
  • in pazienti in trattamento con NAO/DOAC
Bibliografia
  1. Kirchhof P. et Al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962 https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/38/2893/2334964
  2. Lip GY et Al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation. Chest 2010;137:263–72.
  3. Larsen TB, Lip GY et Al. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation. BMJ 2016;353:i3189 https://www.bmj.com/content/353/bmj.i3189.long
  4. Olesen JB et Al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation. BMJ 2011;342:d124 https://www.bmj.com/content/342/bmj.d124.long
  5. Gage BF et Al. Clinical classification schemes for predicting hemorrhage. Am Heart J 2006;151:713–19.
  6. Pisters R et Al. HAS-BLED score to assess 1-year risk of major bleeding. Chest 2010;138:1093–100.
  7. Fang MC et Al. ATRIA bleeding score. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109711015713
  8. O’Brien EC et Al. ORBIT bleeding score. Eur Heart J 2015;36:3258–64 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4670965/
  9. Hijazi Z et Al. ABC bleeding risk score. Lancet 2016;387:2302–11.
  10. EHRA Practical Guide 2018. European Heart Journal 2018;39:1330–1393 https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/16/1330/4942493
  11. Connolly SJ et Al. Dabigatran vs warfarin. N Engl J Med 2009;361:1139–51 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0905561
  12. Connolly SJ et Al. Apixaban in AF. N Engl J Med 2011;364:806–17 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1007432
  13. Giugliano RP et Al. Edoxaban vs warfarin. N Engl J Med 2013;369:2093–104 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1310907
  14. Patel MR et Al. Rivaroxaban vs warfarin. N Engl J Med 2011;365:883–91 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009638
  15. López-López JA et Al. Oral anticoagulants meta-analysis. BMJ 2017;359:j5058 https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5058.long
  16. Almutairi et Al. Effectiveness and safety of NOACs. Clinical Therapeutics 2017;39:1456–78.
  17. Lip G et Al. Network meta-analysis of NOACs. Int J Cardiol 2016;204:88–94.
  18. Gallagher AM et Al. Risks of suboptimal anticoagulation. Thromb Haemost 2011;106:968–77.
  19. Bai Y et Al. Anticoagulants in older patients. Age Ageing 2018;47:9–17 https://academic.oup.com/ageing/article/47/1/9/4107850