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Broncopneumopatia cronica ostruttiva


Tratto da: "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014"


SOMMARIO


 

DEFINIZIONE

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia che si sviluppa lentamente, negli anni,  caratterizzata da una ostruzione delle vie aeree (bronchi e bronchioli) che causa  una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile. Tale riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria polmonare in seguito all'inalazione di particelle (fumo di sigaretta !) o gas nocivi (inquinamento atmosferico)

Tabella 1

SINTOMI TIPICI DELLA B.P.C.O.
Dispnea quotidiana, ingravescente, che si accentua con gli sforzi
Tosse cronica di qualsiasi tipo
Espettorazione cronica (quotidiana o intermittente e diurna)

 

I principali sintomi della BPCO sono: dispnea (affanno) quotidiana, ingravescente, che si accentua con gli sforzi, tosse ed espettorazione cronica. I sintomi sono in pratica gli stessi dell' asma, dalla quale si differenzia proprio per la irreversibilità della limitazione del flusso aereo (vedi Tabella 2).
La tosse cronica e l’espettorazione precedono spesso di anni la comparsa della riduzione del flusso aereo espiratorio, sebbene non tutti i soggetti che presentano tosse ed espettorazione svilupperanno poi la BPCO

Tabella 2: criteri differenziali fra BPCO ed asma

BPCO ASMA
Compare in età adulta Inizio precoce (spesso da bambini)
Sintomi quotidiani e lentamente progressivi Sintomatologia variabile a seconda dei giorni
Associata ad una lunga storia di fumo Spesso associata ad allergia, rinite e/o eczema e storia familiare di asma
Dispnea durante l'esercizio fisico Sintomatologia più spesso notturna
Riduzione del flusso aereo espiratorio in larga parte irreversibile Riduzione del flusso aereo espiratorio ampiamente reversibile

In alcuni pazienti con asma cronica da anni, può non essere possibile una chiara distinzione con la BPCO anche con le tecniche di imaging ed i tests fisiologici disponibili.

 La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) rappresenta una delle principali cause di morbilità cronica e mortalità nel mondo. Negli USA è la quarta causa di morte, con un trend in continuo aumento. In Italia, le malattie respiratorie complessivamente sono seconde solo alle patologie cardiovascolari ed ai tumori come causa di morte e la BPCO è responsabile di più della metà dei decessi per malattie polmonari (G.F. Tassi - Up To Date - Momento Medico). I tassi di mortalità per BPCO negli ultimi anni si sono attestati a 30 morti per 100.000 abitanti (A. Rossi - BPCO Guida pratica - Utet Ed.)

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FATTORI DI RISCHIO: CHE COSA CAUSA LA BPCO?

Il più importante fattore di rischio della BPCO è il fumo di sigaretta, ma anche il fumo di pipa, di sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molto paesi rappresentano fattori di rischio in grado di determinare l'insorgenza della BPCO.

Altri fattori di rischio per la BPCO comprendono:

Anche l'esposizione passiva al fumo di sigaretta contribuisce all'insorgenza dei sintomi respiratori della BPCO. Le infezioni respiratorie nella prima infanzia, inoltre, si associano ad una riduzione della funzionalità ventilatoria e ad un aumento dei sintomi respiratori nell'adulto.

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DIAGNOSI DI BPCO

La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i soggetti che presentano i sintomi caratteristici della malattia ed una storia di esposizione a fattori di rischio, in particolare al fumo di sigaretta (Figura 1).

Indicatori per considerare la diagnosi di BPCO

La diagnosi dovrebbe essere confermata da una spirometria. Dove non sia possibile eseguire una spirometria, si dovrebbe giungere alla diagnosi di BPCO con tutti gli strumenti disponibili.  I sintomi ed i segni (dispnea ed aumento del tempo di espirazione forzata) possono contribuire alla diagnosi di BPCO.  Bassi valori di picco di flusso espiratorio sono presenti in corso di BPCO, tuttavia presentano bassa specificità, poiché possono essere presenti anche in altre malattie polmonari ed essere presenti in caso di test male eseguito. Per migliorare l'accuratezza della diagnosi di BPCO, è necessario compiere qualunque sforzo per poter eseguire una spirometria standardizzata.

In corso di spirometria è necessario misurare:

e calcolare il rapporto FEV1/CVF. % del predetto (Indice di Tiffenau) - espresso considerando i valori normali per  sesso, l'età e l'altezza.

I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia del FEV1 che del rapporto FEV1/CVF. L'entità dell'alterazione spirometrica in genere correla con la gravita della BPCO. Tuttavia si dovrebbero considerare sia i sintomi che le alterazioni spirometriche prima di iniziare un trattamento personalizzato per ciascun paziente con BPCO.

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STADIAZIONE DELLA BPCO

La gravità della BPCO può essere stabilita sulla base dei sintomi e soprattutto della spirometria, secondo la tabella seguente (Tabella 3):

Tabella 3

GLI STADI DI GRAVITA' DELLA B.P.C.O.

STADIO SINTOMI SPIROMETRIA STATO DI SALUTE TERAPIA RACCOMANDATA
Stadio 0: 
soggetti a rischio
Tosse cronica ed espettorazione Normale Nei limiti della norma Evitare i fattori di rischio.
Vaccinazione antinfluenzale
Stadio I: 
BPCO lieve
Spesso tosse ed espettorazione cronici, dispnea lieve FEV1% < 70
FEV1 > 80 %
Il paziente può non essere consapevole che la sua funzionalità respiratoria è anormale. Broncodilatatori a rapida azione solamente al bisogno
Stadio II: 
BPCO moderata
IIa: aggravamento dei sintomi con dispnea da sforzo FEV1% < 70
FEV1 < 80% e > 50%
Riduzione della qualità della vita e peggioramento della prognosi Trattamento regolare con 1 o più broncodilatatori.
Riabilitazione respiratoria
Corticosteroidi inalatori se si osservano sintomi importanti e se si vede una risposta spirometrica
Stadio III:
BPCO grave
 dispnea da sforzo FEV1% < 70
FEV1 < 50% e > 30%
Frequenti riacutizzazioni della BPCO con ulteriore peggioramento della qualità della vita Trattamento regolare con 1 o più broncodilatatori.
Riabilitazione respiratoria
Corticosteroidi inalatori  se si vede una risposta spirometrica o se si hanno ripetute riacutizzazioni
Stadio IV: 
BPCO molto grave
Insufficienza respiratoria con segni di insufficienza cardiaca destra Grave riduzione del flusso aereo respiratorio:
FEV1% < 70
FEV1 < 30% 
Qualità della vita scadente. Le riacutizzazioni possono essere fatali. Trattamento regolare con 1 o più broncodilatatori
Corticosteroidi inalatori se si hanno ripetute riacutizzazioni
Trattamento delle complicanze
Riabilitazione respiratoria
Ossigenoterapia a lungo termine

N.B.: FEV1 è l'acronimo anglosassone corrispondente all' italiano VEMS; FEV1% è il rapporto fra FEV1 e la Capacità Vitale Forzata espresso in percentuale (FEV1/FVC x 100) ed è anche noto come Indice di Tiffenau.

La divisione della BPCO moderata nei sue stadi IIa e IIb è giustificata dal fatto che le riacutizzazioni si osservano soprattutto nei pazienti con un FEV1 < 50% (IIb)

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TRATTAMENTO DELLA BPCO

Gli obiettivi del trattamento della BPCO comprendono:

La sospensione dell'abitudine tabagica dovrebbe essere compresa quale obiettivo facente parte del programma di trattamento.

 

TALI OBIETTIVI POSSONO ESSERE RAGGIUNTI ATTRAVERSO LA REALIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO COMPOSTO DA QUATTRO PARTI:

  1. Valutazione e Monitoraggio della malattia

  2. Riduzione dei fattori di rischio

  3. Trattamento della BPCO stabilizzata

  4. Trattamento delle riacutizzazioni

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Paragrafo 1 : Valutazione e Monitoraggio della malattia

Una dettagliata anamnesi di un nuovo paziente in cui è nota o si sospetta la diagnosi di BPCO dovrebbe considerare i seguenti punti:

Oltre alla spirometria,dovrebbero essere utilizzati i seguenti esami per la valutazione di un paziente al II o III stadio:

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Paragrafo 2: riduzione dei fattori di rischio

Prevenzione nei confronti del fumo: Dovrebbero essere promulgate campagne contro il  consumo  di   tabacco,e  programmi   con   messaggi  chiari,  coerenti  e  ripetuti   in   favore della dissuasione dall'abitudine tabagica, leggi da parte dei governi che bandiscano il fumo dalle scuole, dalle strutture pubbliche e dall'ambiente di lavoro,convincere i pazienti a non fumare nelle loro abitazioni.

Esposizioni professionali: E necessario dare rilievo alla prevenzione primaria, che è garantita dall'eliminazione e dalla riduzione dell'esposizione a varie sostanze in ambito lavorativo. Anche la prevenzione secondaria, attraverso la sorveglianza epidemiologica e la scoperta precoce dei casi, è di grande importanza.

Inquinamento degli ambienti interni ed esterni: Attivare misure atte a ridurre oppure ad evitare l'inquinamento degli ambienti interni derivante dalla combustione di cucine o riscaldamento in ambienti scarsamente ventilati. Soggetti con BPCO grave dovrebbero tener conto delle informazioni  relative alla qualità dell'aria e rimanere al chiuso quando la sua qualità è scarsa.

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Paragrafo 3: Trattamento della BPCO stabilizzata

Il trattamento della  BPCO stabilizzata dovrebbe essere governato dai seguenti  principi generali:

L'educazione del paziente può contribuire a migliorare la capacità, l'abilità nel far fronte alla malattia e lo stato di salute. E un modo efficace per realizzare la sospensione dell'abitudine tabagica, per comunicare e comprendere le prospettive della malattia ed a migliorare la risposta alle riacutizzazioni .

Il  Trattamento farmacologico  può  prevenire  e  controllare  i  sintomi,  ridurre  la  frequenza e la gravita delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo.

Broncodilatatori: Questi farmaci hanno un ruolo centrale nel trattamento sintomatico della BPCO.

 

Figura 1: Broncodilatatori comunemente impiegati

 
 

 

 

 

 

a. Non tutti i prodotti sono disponibili in tutti i paesi
b. Dosi: gli anticolinergici fanno riferimento ad un dosaggio medio somministrato 4 volte/die per quelli a breve durata d'azione ed a 2 volte/die per quelli a lunga durata d'azione; gli anticolinergici vengono di solito somministrati 3-4 volte al giorno
c. I nomi tra parentesi si riferiscono ai prodotti commercializzati in Nord America
d. Le Metilxantine richiedono la misurazione dei dosaggi plasmatici per la possibile insorgenza di effetti collaterali (vedi testo)

La terapia broncodilatatrice regolare per via aerosolica in un paziente con malattia stabilizzata non è considerata appropriata a meno che si sia dimostrata essere migliore rispetto alla somministrazione mediante nebulizzatore predosato.

 

Glucocorticosteroidi: II trattamento regolare con glucocorticoidi inalatori è appropriato solo per pazienti con:

• Un miglioramento dei sintomi ed una documentata risposta spirometrica ai glucocorticoidi somministrati per via inalatoria o

• un FEV1 < 50% del predetto e ripetute riacutizzazioni che richiedono un trattamento con antibiotici o glucocorticoidi somministrati per via orale.Il trattamento prolungato con glucocorticoidi somministrati per via inalatoria può migliorare i sintomi in questo gruppo di pazienti adeguatamente selezionato ma non influisce sul declino nel tempo del FEV1. Non sono noti ne la relazione dose-risposta e la sicurezza della somministrazione per lunghi periodi di tempo di glucocorticoidi inalatori nella BPCO. Non viene raccomandato il trattamento a lungo termine con glucocorticosteroidi somministrati per via orale.

Vaccini: I vaccini antinfluenzali possono ridurre l'incidenza di malattie gravi e la morte in circa il 50% dei pazienti con BPCO. Devono essere somministrati ogni anno, una volta (in Autunno) o due volte (in Autunno ed in Inverno). Non sono al momento disponibili dati che raccomandino l'uso su larga scala del vaccino pneumococcico in pazienti  con  BPCO.

Antibiotici: Non vengono raccomandati  se non per il trattamento delle riacutizzazioni infettive e di altre infezioni batteriche.

Mucolitici (Mucocinetici, Mucoregolatori): Pazienti con escreato viscoso possono trarre beneficio dai mucolitìci, ma è un beneficio piuttosto limitato. Non viene raccomandato il loro uso.

Antitussivi: II loro uso sistematico è controindicato nella BPCO stabilizzata.

Stimolanti Respiratori: Non è raccomandato il loro uso.

 

Il  trattamento  non  farmacologico  comprende  la  riabilitazione,  l'ossigenoterapia  e  gli interventi chirurgici.

 I programmi di riabilitazione dovrebbero comprendere almeno:

I principali obiettivi della riabilitazione sono rappresentati dal miglioramento dei sintomi, della qualità della vita e dall'aumento della partecipazione fisica e psicologica alle attività quotidiane. 

A tutti gli stadi, i pazienti affetti da BPCO traggono beneficio dai programmi di riabilitazione, che migliorano sia la tolleranza allo sforzo che la dispnea e la fatica. Un solo ciclo di riabilitazione può essere sufficiente per ottenere risultati duraturi se è condotto in un paziente ospedalizzato, ambulatoriale o costretto a casa.

Ossigenoterapia: La somministrazione di ossigeno a lungo termine (> 15 ore al giorno) a pazienti con insufficienza respiratoria cronica ha dimostrato di incrementarne la sopravvivenza ed ha un effetto favorevole sulla pressione arteriosa polmonare, sulla policitemia (ematocrito > 55%), sulla capacità di esercizio, sulla meccanica polmonare e sullo stato mentale.

L'obiettivo principale dell'ossigenoterapia è di aumentare la pressione parziale dell'ossigeno ad almeno 8.0 kPa (60 mm Hg), a livello del mare e/o determinare una saturazione dell'ossigeno SaO2) almeno del 90%, che preserverà la funzionalità degli organi vitali assicurando un adeguato rilascio di ossigeno.

L'ossigenoterapia a lungo termine è generalmente somministrata ai pazienti con BPCO grave se:

Trattamenti chirurgici: Non sono disponibili evidenze significative che confermino che la bullectomia, la chirurgia riduttiva polmonare ed il trapianto polmonare possano essere considerati in pazienti adeguatamente selezionati con BPCO al III Stadio: BPCO grave.

Non vi sono inoltre significative evidenze che la ventilazione meccanica abbia un ruolo nel trattamento della BPCO stabilizzata.

Un riassunto delle caratteristiche e dei trattamenti consigliati è mostrato nella Tabella 3

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Paragrafo 4: Trattamento delle riacutizzazioni

la BPCO è spesso associata a riacutizzazione dei sintomi. Un elevato numero di riacutizzazioni è causato da infezioni dell'albero tracheobronchiale o da un incremento dell'inquinamento ambientale, ma la causa di circa un terzo delle riacutizzazioni severe non può essere identificata.

Come Valutare la Gravita di una Riacutizzazione:

Prove di funzionalità ventilatoria (può essere difficile eseguirla correttamente in pazienti riacutizzati)

• Un PEF < 100 L/min od un FEV1 < 1 L sono indici di una riacutizzazione severa 

Misura dei gas ematici nel sangue arterioso (emogasanalisi).

Radiografia del torace: La radiografia del torace evidenzia la presenza di complicazioni quali la polmonite e la presenza di patologie diverse che si manifestano con gli stessi sintomi di una riacutizzazione di BPCO.

ECG: E utile nella diagnosi di ipertrofia ventricolare destra, aritmia e di episodi ischemici.

Altri esami di laboratorio:

La mortalità in corso di riacutizzazione di BPCO è strettamente correlata all'insorgenza di acidosi respiratoria, alla presenza di patologie concomitanti ed alla necessità di ventilazione, i pazienti che non presentano queste caratteristiche non sono a rischio di morte, ma quelli che presentano una BPCO grave di grado II necessitano spesso dell'ospedalizzazione.

Il tentativo di trattare questi pazienti completamente a domicilio ha avuto solo un successo limitato, ma il loro ritorno a casa con un maggiore supporto sociale e un piano terapeutico monitorato dopo l'iniziale valutazione in pronto soccorso ha riscosso un successo molto maggiore. Non sono tuttavia disponibili dettagliate analisi costo-beneficio relative a questo tipo di approccio.

Trattamento domiciliare

Broncodilatatori: Aumento della dose e/o della frequenza di somministrazione della terapia broncodilatatrice già in atto. Se non è già stato somministrato, può essere aggiunto un anticolinergico fino a quando non si osserva un miglioramento dei sintomi.

Glucocorticosteroidi: Se il valore basale del FEV1 di tali pazienti è < 50% del predetto, aggiungere 40 mg di prednisone al giorno per 10 giorni al trattamento broncodilatatore

Antibiotici: Quando il paziente presenta un peggioramento della dispnea e della tosse e l'espettorato è purulento ed aumentato di volume, fornire una copertura antibiotica nei confronti dei germi che più frequentemente determinano riacutizzazione della BPCO, considerando la sensibilità locale nei confronti degli antibiotici.

 

Trattamento ospedaliero

I pazienti che presentano le caratteristiche elencate di seguito, dovrebbero essere ospedalizzati.

Indicazioni al ricovero ospedaliere per una riacutizzazione di BPCO

Le indicazioni al ricovero ospedaliere per riacutizzazione di BPCO dipende dalle risorse locali quale il facile accesso all'Ospedale del luogo.

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Pagina aggiornata il: 14/06/2014