Per pneumotorace si inteոde la presenza di aria nello spazio pleurico сhе è lօ ѕpazio abіtuaӏmente virtuale fra i due foցlietti pleսrici: il foglietto рarietаle che riveste la gabbia toracica, ed il foglietto viscerale che riveste il polmone.Sebbene l’ aria possa entrare nello spazio pleurico dall’ esterno del corpo, come avviene nelle ferite toraciche aspiranti, la maggior parte dei casi di pneumotorace si verifica quando una lacerazione della pleura ѵiscerale consente l’ ingresso di aria nello spazio pleurico dal polmone.

Lo pneumotorace si classifica in due tipi principali:

  1. Pneumotorace traumatico
  2. Pneumotorace spontaneo, che a sua volta viene distinto in:
    • primitivo, in cui non vi è alcuna malattia polmonare sottostante
    • secondario, in cui è presente una malattia polmonare.

Il dolore toracico, che è in genere acuto e improvviso, si verifica in quasi tutti i pazienti con pneumotorace.

La palpazione della parete toracica non peggiora il dolore, anche se gli sforzi respiratori possono essere difficili.

La dispnea si verifica in circa due terzi dei pazienti quando la riduzione della capacità vitale e della PO2, probabilmente secondaria alla chiusura delle vie aeree a bassi volumi polmonari, causa difetti di ventilazione/perfusione e shunt.

Quando lo pneumotorace spontaneo viene evacuato, l’ ipossiemia può persistere in alcuni pazienti.

Pneumotorace traumatico

Trauma toracico contusivo e penetrante

Lo pneumotorace traumatico può essere causato da ferite contundenti o penetranti del torace.

Le cause più comuni di ferite penetranti includono le ferite d’arma da fuoco e da punta.

In molti casi, il trauma penetrante al torace può essere trattato in modo tradizionale con un drenaggio toracico.

Chiare indicazioni per l’esplorazione chirurgica del torace includono il sanguinamento incontrollato dalle arterie intercostali o polmonari e le lesioni al cuore o ai grossi vasi.

In queste situazioni, lo pneumotorace diventa secondario.

Il tubo per drenaggio toracico è multifunzionale e consente di misurare il grado di sanguinamento, tamponare l’emorragia tirando il polmone verso la superficie pleurica parietale e facilitare la ventilazione massima.

Nel trauma toracico chiuso, lo pneumotorace può essere il risultato della frattura di una costola che penetra nel parenchima polmonare e permette all’aria di fuoriuscire nello spazio pleurico.

Per questo tipo di lesione, si posiziona un tubo di drenaggio toracico, mentre le fratture costali non necessitano di alcuna terapia specifica.

Una lesione più comune è la rottura alveolare, che si rompe attraverso la membrana pleurica.

Due lesioni particolari che sono causa di pneumotorace sono la frattura tracheale e la rottura esofagea.

La frattura tracheale è dovuta a gravi lesioni da decelerazione e si verifica spesso in concomitanza a fratture della porzione anteriore delle coste dalla prima alla terza.

In questo caso, una broncoscopia urgente è appropriata perché la frattura tracheale deve essere corretta chirurgicamente.

La rottura dell’esofago produce un livello idroaereo nello spazio pleurico.

La concentrazione di amilasi di origine salivare risulta elevata nel liquido pleurico.

Nello pneumotorace associato a trauma, vengono posizionati tubi toracici di grosso calibro per consentire la fuoriuscita del sangue e dei coaguli ematici, che possono essere difficili da rimuovere attraverso cateteri di piccolo calibro.

Le perdite d’aria da un polmone lesionato possono essere imponenti.

Quando il sanguinamento è una componente importante della lesione pleurica, si utilizzano due tubi toracici: un tubo toracico posteriore per drenare il sangue che si accumula per gravità ed un tubo toracico anteriore, apicale, per drenare l’aria che, in assenza di una patologia pleurica, si sposta verso l’apice polmonare.

Pneumotorace iatrogeno

Lo pneumotorace iatrogeno è il tipo più comune di pneumotorace traumatico.

Le cause più comuni sono perforazioni del polmone in seguito a biopsia polmonare mediante aspirazione con ago, toracentesi e posizionamento di catetere venoso centrale.

Sono state riportate anche cause insolite, come il posizionamento di un sondino per alimentazione nello spazio pleurico.

Poiché la rottura della pleura è generalmente piccola, in assenza di una malattia del parenchima polmonare, queste perforazioni polmonari si risolvono solitamente entro 24 ore e possono essere osservate senza necessità di inserire tubi di drenaggio finché si eseguono radiografie seriali.

Pneumotorace neonatale

Nelle casistiche radiografiche, uno pneumotorace spontaneo si verifica nell’1-2% dei neonati subito dopo la nascita.

La causa dello pneumotorace è probabilmente l’elevata pressione transpolmonare durante la nascita, abbinata all’ostruzione bronchiale transitoria causata da meconio, muco o aspirazione di sangue; si possono produrre gradienti pressori transpolmonari di 100 cm H2O.

Riconoscere lo pneumotorace è spesso difficile perché i rumori respiratori vengono trasmessi in modo diffuso attraverso il torace del neonato.

Uno spostamento dei rumori cardiaci in direzione opposta al lato dello pneumotorace può fornire un indizio.

In alcuni centri, si impiega la transilluminazione del torace con luce ad alta intensità.

Quasi tutti i neonati con pneumotorace necessitano di un tubo di drenaggio toracico.

Pneumotorace spontaneo

Si definisce pneumotorace spontaneo qualsiasi pneumotorace causato dalla fuoriuscita di aria nello spazio pleurico senza una causa evidente.

Pneumotorace spontaneo primitivo

Lo pneumotorace spontaneo primitivo si verifica in assenza di una malattia polmonare sottostante.

In un certo senso, questo termine è improprio perché la TC ha evidenziato la presenza di piccole bolle sottopleuriche in più dell’ 80% dei pazienti.

Lo pneumotorace spontaneo primitivo si verifica di solito in tarda adolescenza o nella seconda decade di vita.

I pazienti sono spesso alti e magri, e i polmoni e la membrana pleurica possono non essere cresciuti allo stesso ritmo; il risultato è l’ ingrandimento degli spazi aerei con una membrana pleurica sottile.

I risultati di alcuni studi suggeriscono che il fumo di sigaretta rappresenta un fattore di rischio in più del 90% dei casi di pneumotorace spontaneo primitivo.

La storia del fumo è tipicamente breve e si consiglia di smettere di fumare.

Pneumotorace spontaneo secondario

Lo pneumotorace spontaneo secondario si verifica in pazienti con una malattia polmonare sottostante.

Nella maggior parte dei casi, la malattia polmonare sottostante è una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) con una certa componente di enfisema.

Lo pneumotorace può verificarsi anche nelLasma e nella fibrosi cistica, di solito durante una riacutizzazione della malattia.

Le malattie polmonari interstiziali nelle quali i volumi polmonari sono risparmiati, come la sarcoidosi, la polmonite organizzata, L’ istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans e la linfangioleiomiomatosi, presentano un’incidenza superiore a quella della malattie senza alcuna componente di ostruzione, come la fibrosi polmonare idiopatica.

A seconda della estensione della malattia parenchimale polmonare, lo pneumotorace può essere devastante.

Uno studio cooperativo dei Veterans Affairs ha incluso 185 pazienti con pneumotorace spontaneo secondario, monitorati per 5 anni.Anche se solo tre pazienti sono morti per pneumotorace, il tasso di mortalità è stato del 43%.

Una grave malattia polmonare sottostante ha causato la maggior parte dei decessi.

Questa osservazione suggerisce che la maggior parte dei casi di pneumotorace si verifica in pazienti con grave disfunzione polmonare.

Il grado di dispnea è sproporzionato rispetto alle dimensioni dello pneumotorace in questo gruppo di pazienti, perché la riserva polmonare è già ridotta.

In generale, lo pneumotorace dovrebbe essere evacuato e non osservato in questa coorte di pazienti.

Pneumotorace catameniale

Lo pneumotorace catameniale si verifica in concomitanza con le mestruazioni ed è solitamente ricorrente e localizzato al lato destro del torace.

Il motivo per la prevalenza del lato destro non è chiaro.

Molte pazienti presentano endometriosi sulla superficie pleurica, anche se può essere impossibile osservare tale condizione a causa della involuzione ormonale durante le mestruazioni.

Una volta considerata la diagnosi, lo pneumotorace catameniale non è difficile da trattare in quanto la maggior parte delle pazienti non presenta alcuna recidiva quando l’ovulazione viene soppressa.

Pneumotorace iperteso

Lo pneumotorace iperteso si verifica quando l’ aria nello spazio pleurico supera la pressione atmosferica.

Il quadro radiografico include una deviazione controlaterale del mediastinico, la depressione del diaframma e l’ espansione delle costole.

Il polmone non collassa completamente, se è colpito da un processo patologico come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

Non tutti i pazienti con segni di pneumotorace iperteso alla radiografia presentano le alterazioni fisiologiche comunemente associate allo pneumotorace iperteso.

Tuttavia, quasi tutti gli pneumotoraci che si verificano durante la ventilazione meccanica si allargano se non vengono drenati.

Quando la pressione nel torace aumenta e la deviazione mediastinica crea una torsione sulla vena cava inferiore, il ritorno venoso al lato destro del cuore si riduce.

La gittata cardiaca diminuisce, con conseguente ipotensione con tachicardia.

L’ ipossiemia si verifica in quanto il polmone continua a comprimersi a causa dello shunt intrapolmonare secondario al collasso polmonare.

Il trattamento dello pneumotorace iperteso è la decompressione toracica di emergenza.

Questa procedura viene effettuata di solito con un catetere endovenoso di calibro 18G (es. Jelco), inserito appena al di sopra della seconda costa nella parete anteriore del torace a livello della linea emiclaveare.

Il posizionamento del catetere deve produrre un getto d’ aria attraverso il catetere e questo segno conferma la diagnosi.

Il recupero della pressione arteriosa dovrebbe essere rapido, anche se la risoluzione della ipossiemia dipende dalla completa riespansione del polmone e può essere ritardata.

Il catetere endovenoso morbido può essere lasciato in sede mentre viene inserito un tubo di drenaggio più convenzionale.

In una serie di casi di 74 pazienti con pneumotorace, la diagnosi clinica è stata effettuata in 45 pazienti; il tasso di mortalità associato è stato del 7%.

Negli altri casi, la diagnosi è stata ritardata dalla comparsa tardiva dei segni clinici, da 30 minuti ad 8 ore, con un tasso di mortalità del 31%.

Questi dati dimostrano l’ importanza di una diagnosi tempestiva; a tal proposito, giova ricordare che gli allarmi del ventilatore rappresentano un segnale precoce di alterazione (es. pressione elevata, compliance ridotta).

Edema polmonare da riespansione

L’ edema polmonare da riespansione si verifica in un polmone che è stato riespanso troppo rapidamente a partire da bassi volumi polmonari, in particolare quando lo pneumotorace persiste da molto tempo, oppure quando il gradiente pressorio transpolmonare è elevato, come può verificarsi in presenza di una ostruzione endobronchiale dovuta a neoplasia, muco o sangue.

Per molti anni, si è creduto che l’ edema alveolare si verificasse a causa della pressione endoalveolare negativa che attirerebbe liquido dal sistema vascolare.

Tuttavia, il liquido polmonare presenta un elevato contenuto proteico, un dato che suggerisce che anche i vasi sanguigni sono danneggiati.

Un meccanismo proposto di lesione vascolare è il fenomeno del danno da riperfusione causato dalle specie reattive dell’ ossigeno.

Il supporto a questa ipotesi proviene da studi sperimentali che hanno dimostrato che la somministrazione di antiossidanti prima della riespansione riduce la quantità di edema polmonare da riespansione.

Indipendentemente dalla causa, la riespansione polmonare in situazioni non di emergenza dovrebbe procedere lentamente e la pressione transpolmonare non dovrebbe diventare eccessiva.

Nella maggior parte dei casi, i medici che inseriscono un tubo toracico per un ampio pneumotorace lo collegano in un primo momento ad una valvola ad acqua senza aspirazione.

Se il polmone non risulta completamente espanso alla successiva radiografia del torace, si inserisce un tubo toracico per l’aspirazione.

L’edema polmonare da riespansione si verifica anche dopo il drenaggio di versamenti pleurici.

Come regola generale, la toracentesi dovrebbe essere limitata a 1000 mi, a meno che le pressioni pleuriche non siano monitorate, evitando che la pressione scenda a meno di -20 cm H2O.

Diagnosi di pneumotorace

La diagnosi di pneumotorace si effettua con la radiografia del torace.

La diagnosi richiede un’immagine radiografica di qualità elevata per poter visualizzare la linea pleurica viscerale.

In terapia intensiva, il 30% dei casi di pneumotorace può sfuggire, retrospettivamente, alla diagnosi radiografica.

Gli impedimenti alla diagnosi includono una radiografia di bassa qualità, la posizione supina del paziente, la presenza concomitante di aria mediastinica e la posizione sottopolmonare o mediastinica dello pneumotorace.

La diagnosi è migliorata se si eseguono ulteriori radiografie in ortostatismo o in decubito laterale.

La dimensione di uno pneumotorace è difficile da valutare con una radiografia del torace, perché si tratta di un’immagine bidimensionale di una struttura tridimensionale come il torace.

La dimensione può essere confermata con la TC, se necessario.

Terapia dello pneumotorace

Ossigeno

L’ ossigeno (O2) deve essere somministrato a tutti i pazienti che presentano uno pneumotorace.

La maggior parte dell’ aria presente in uno pneumotorace è costituita da azoto, perché l’ O2 viene facilmente assorbito.

Se la perdita d’ aria è continua, nello spazio pleurico fuoriesce l’ O2 supplementare piuttosto che l’ azoto.

Una volta arrestata la perdita d’aria, la somministrazione di riduce la pressione parziale di azoto nel sangue e nei tessuti intorno allo spazio pleurico.

La risoluzione dello pneumotorace è normalmente dell’1,25% di aria al giorno.

L’O2 accelera il recupero aumentando il gradiente di azoto dallo spazio pleurico ai tessuti pleurici.

Osservazione

Le recenti “consensus conferences” sull’argomento, hanno raccomandato l’osservazione dei pazienti in condizioni stabili con pneumotorace spontaneo primitivo e di alcuni pazienti con un piccolo pneumotorace spontaneo secondario prima di somministrare un trattamento per la prevenzione delle recidive.

Anche i piccoli pneumotoraci iatrogeni dovrebbero essere gestiti con l’osservazione.

Lo pneumotorace spontaneo primitivo viene spesso osservato per 4 ore al pronto soccorso, prima della dimissione per la prosecuzione delle cure al domicilio se non si riscontra alcun allargamento dello pneumotorace alla radiografìa del torace.

Ai pazienti dimessi deve essere garantito un rapido accesso alle strutture assistenziali di emergenza.

I pazienti con pneumotorace spontaneo secondario devono essere ricoverati in ospedale.

Durante l’osservazione, è importante registrare la frequenza respiratoria ed eventuali segni di deterioramento della funzione respiratoria.

Una diminuzione della saturazione di ossigeno può essere un segnale precoce di allargamento dello pneumotorace.

Qualsiasi deterioramento indica che lo pneumotorace deve essere svuotato.

Aspirazione semplice

L’aspirazione semplice può essere utilizzata nel reparto di emergenza quando lo pneumotorace viene inizialmente identificato.

Si inserisce un piccolo catetere nello spazio pleurico e l’ aria viene evacuata sequenzialmente con un rubinetto a tre vie, finché non è più possibile rimuovere aria.

Se si aspirano più di 4 L di aria e non si avverte alcuna resistenza alla ulteriore aspirazione, è necessario inserire un tubo di drenaggio toracico per le perdite continue di aria nella pleura.

L’obiettivo dell’aspirazione è la riespansione del polmone.

Molti pazienti hanno uno pneumotorace da perdite d’aria che guarisce successivamente tra il momento in cui insorge il disturbo e il momento in cui il paziente si presenta al pronto soccorso per il trattamento.

I pazienti con pneumotorace spontaneo primitivo che vengono sottoposti ad aspirazione semplice per riespandere il polmone e che presentano una radiografia del torace stabile dopo 4 ore dall’ aspirazione possono tornare a casa senza ricovero ospedaliero.

L’aspirazione può ridurre il numero di pazienti ricoverati in ospedale senza aumentare il rischio di complicanze.

Tubi di drenaggio toracico

I tubi da toracostomia (o tubi di drenaggio toracico) sono disponibili in vari calibri, da 7F a 40F, e possono essere collegati ad una varietà di dispositivi unidirezionali (ad esempio, valvole di Heimlich) che impediscono l’ingresso d’aria nello spazio pleurico dall’ambiente esterno.

Indipendentemente dalle dimensioni del tubo toracico e dalla presenza di una valvola di Heimlich o di una valvola ad acqua, l’efficacia deU’inserimento del tubo di drenaggio toracico nella risoluzione dello pneumotorace dipende più dalla guarigione della superficie polmonare piuttosto che dal dispositivo utilizzato.

Catetere di piccolo calibro. Un semplice dispositivo è un catetere 7F di piccolo calibro con un apparato valvolare unidirezionale (valvola di Heimlich) che impedisce all’aria di rientrare nel torace.

I cateteri di piccolo calibro possono essere inseriti con una piccola incisione cutanea, anche se richiedono un trocar per l’inserimento transtoracico, e il trocar può causare lesioni al polmone.

Tutti i tubi toracici utilizzati per drenare uno pneumotorace devono essere diretti verso l’apice del polmone.

I cateteri di piccolo calibro possono essere inseriti anteriormente nel secondo spazio intercostale a livello della linea emiclaveare o lateralmente nel torace dal quinto al settimo spazio intercostale.

È difficile stabilire se una valvola di Heimlich presenta delle perdite a meno che non sia inserita in un sistema a tenuta stagna.

Questa procedura può essere eseguita in pronto soccorso ponendo la valvola di Heimlich in una tazza di acqua o inserendola in linea con una camera a valvola ad acqua per verificare se le perdite d’aria continuano dopo l’espansione del polmone.

Sono anche disponibili alcuni dispositivi automatizzati che mostrano le perdite d’aria in corso.

Tubo toracico di grosso calibro. I tubi toracici di grosso calibro vengono di solito collegati all’equivalente commerciale di un sistema a tre bottiglie per raccogliere il liquido pleurico presente, per determinare se è in corso una perdita d’aria e per misurare la pressione intrapleurica.

L’inserimento di cateteri di grosso calibro viene effettuato con anestetico locale e dissezione per via smussa dei tessuti molli fino alla pleura parietale.

La dissezione deve essere sufficientemente ampia da consentire l’inserimento di un dito nello spazio pleurico per assicurare che nessuna aderenza mantenga il polmone in prossimità del sito di inserimento e per consentire il libero ingresso del tubo nello spazio pleurico, dove può essere diretto nella posizione di scelta.

I tubi toracici vengono fissati con punti di sutura.

La distanza di inserimento deve essere registrata e controllata nei giorni successivi per assicurarsi che il tubo toracico non migri all’ esterno.

Se il foro più prossimale del tubo emerge dalla cute, l’ aria penetrerà nel tubo ed apparirà come una perdita persistente dal polmone.

Un altro problema di perdita apparente dal tubo di drenaggio toracico può verificarsi quando l’ incisione per l’ inserimento è abbastanza grande da consentire l’ ingresso d’aria nello spazio pleurico; questo fatto si accompagna di solito alla presenza di rumori di risucchio nel punto di ingresso, che può essere occluso con garza paraffinata.

Si ottiene di routine una radiografia del torace.

Tuttavia, una conferma del corretto posizionamento è spesso difficile, a meno che non si ottenga anche una proiezione laterale.

Inoltre, molti tubi di drenaggio toracico finiscono nella grande scissura, dove la loro funzione può non essere ottimale.

La rimozione del tubo toracico è una pratica altamente variabile.

La rimozione del drenaggio toracico non appena la perdita d’aria cessa visivamente è associata ad un tasso del 25% di recidiva dello pneumotorace.

Il tasso di recidiva è vicino allo zero quando i tubi di drenaggio toracico vengono rimossi dopo che per 48 ore non si è osservata alcuna perdita d’aria nella camera con valvola ad acqua (28,29).

La comune pratica di clampaggio del tubo di drenaggio toracico, con radiografie del torace prima e dopo un periodo di osservazione di 4 ore, può accompagnarsi alla ricomparsa dello pneumotorace.

Se si sviluppano sintomi durante il clampaggio del tubo toracico, si dovrebbe rimuovere immediatamente la pinza e valutare la presenza di eventuali perdite d’aria.

Fistola broncopleurica

Le perdite d’aria dal polmone attraverso il tubo di drenaggio toracico possono essere molto variabili in termini di volume.

Se nella lesione polmonare viene coinvolto un bronco di grosso calibro, la perdita d’aria è voluminosa e viene definita fìstola broncopleurica (FBP).

Molti pazienti con FBP sono sottoposti a ventilazione meccanica, e le pressioni positive delle vie aeree contribuiscono alla perpetuazione delle perdite d’aria nella pleura.

Poiché una FBP può causare la fuoriuscita di grandi quantità d’aria, si possono utilizzare più tubi di drenaggio per avvicinare il polmone alla parete toracica.

Questa manovra produce un tamponamento nella sede della perdita d’aria e permette che si verifichi la cicatrizzazione della pleura.

La terapia della FBP comporta un monitoraggio meticoloso del volume corrente, delle pressioni delle vie aeree e della pressione positiva di fine espirazione (PEEP); la necessità di evitare l’auto-PEEP di una chiusura broncoscopica o di un intervento chirurgico toracoscopico.

Inoltre, le valvole endobronchiali posizionate mediante broncoscopio flessibile hanno mostrato tassi elevati di successo nei pazienti che non sono candidati all’intervento chirurgico.

Pleurodesi

I pazienti che hanno già avuto uno pneumotorace hanno una probabilità più elevata di presentare un secondo pneumotorace rispetto alla popolazione generale.

Il tasso di recidiva è superiore al 30% nei pazienti con pneumotorace spontaneo primitivo e di circa il 40% nei pazienti con pneumotorace spontaneo secondario.

Questi tassi elevati di recidiva indicano che la prevenzione delle recidive dello pneumotorace deve essere effettuata, in particolare, nei pazienti in cui il pneumotorace può essere pericoloso per la vita.

La prevenzione delle recidive comporta la creazione di aderenze tra la pleura parietale e viscerale nell’area interessata, una tecnica definita pleurodesi.

Gli approcci non invasivi alla pleurodesi implicano una sclerosi chimica dello spazio pleurico attraverso il tubo di drenaggio toracico dopo cessazione delle perdite d’aria nella pleura.

Le due preparazioni più comuni attualmente utilizzate negli Stati Uniti includono doxiciclina 500 mg, oppure 5 g di talco mescolato in una siringa da 50 mi di soluzione salina sterile.

L’agente viene iniettato attraverso un tubo di drenaggio toracico nello spazio pleurico.

Il tubo toracico viene poi clampato per 2 ore prima di consentire il drenaggio.

I metodi più invasivi includono la toracoscopia con poudrage pleurico (insufflazione del talco sulla superficie pleurica sotto visualizzazione diretta), l’abrasione pleurica attraverso un toracoscopio, e la toracotomia con pleurectomia (rimozione della superficie pleurica per assicurare l’adesione al polmone).

Raccomandazioni più recenti includono la pleurodesi dopo il primo pneumotorace spontaneo secondario, con resezione toracoscopica delle bolle mediante suturatrice meccanica e poudrage con talco.

Poiché le malattie che producono uno pneumotorace coinvolgono spesso entrambi i polmoni, i pazienti possono presentare eventi sequenziali negli opposti polmoni.

In questa situazione, si può eseguire una sternotomia mediana con abrasione bilaterale o pleurectomia, in particolare nei pazienti ad alto rischio di insorgenza di pneumotorace, come sommozzatori ed aviatori.

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