Chi ha la fibrillazione atriale è cardiopatico?

La domanda “chi ha la fibrillazione atriale è cardiopatico?” nasce spesso dal timore che un’aritmia come la fibrillazione atriale equivalga automaticamente a una “malattia grave del cuore”. In realtà, la risposta è più sfumata: la fibrillazione atriale è di per sé una patologia cardiaca (un disturbo del ritmo), ma non sempre si associa a una cardiopatia strutturale importante, e non tutti i pazienti hanno lo stesso profilo di rischio. Comprendere che cosa sia esattamente questa aritmia, quali rischi comporti e come si inquadri nella valutazione globale del cuore aiuta a ridurre ansia e fraintendimenti.

In questo articolo analizzeremo che cos’è la fibrillazione atriale, quali sono i principali rischi correlati (in particolare ictus e scompenso cardiaco), come si valuta la presenza di una cardiopatia sottostante e quali sono, in linea generale, le opzioni di trattamento oggi disponibili secondo le più recenti indicazioni delle società scientifiche. Le informazioni hanno carattere generale e non sostituiscono in alcun modo il colloquio con il cardiologo o il medico curante, che resta il riferimento per la valutazione del singolo caso.

Cos’è la fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca sostenuta più frequente nella popolazione adulta e anziana: significa che gli atri, le due camere superiori del cuore, non si contraggono in modo coordinato ma “fibrillano”, cioè presentano una attività elettrica rapida e disorganizzata. Questo caos elettrico fa sì che il nodo atrioventricolare riceva impulsi irregolari e li trasmetta ai ventricoli, determinando un battito cardiaco spesso rapido e irregolare. Dal punto di vista clinico, alcune persone avvertono palpitazioni, affanno, stanchezza o senso di “battito in gola”, mentre altre possono essere del tutto asintomatiche e scoprire la fibrillazione atriale in modo casuale durante un elettrocardiogramma di controllo. È importante sottolineare che la fibrillazione atriale può comparire sia in cuori strutturalmente sani sia in presenza di cardiopatie come ipertrofia, valvulopatie o esiti di infarto.

Quando si parla di fibrillazione atriale, si distinguono diverse forme in base alla durata e all’andamento nel tempo: parossistica (episodi che si interrompono spontaneamente entro 7 giorni, spesso entro 24-48 ore), persistente (episodi che richiedono un intervento per essere interrotti, come la cardioversione elettrica o farmacologica) e permanente (quando si decide di non tentare più il ripristino del ritmo sinusale e si punta al solo controllo della frequenza). Questa classificazione non è solo teorica: ha implicazioni pratiche sulla scelta delle strategie terapeutiche e sul monitoraggio. Inoltre, le linee guida più recenti sottolineano l’importanza di considerare la fibrillazione atriale come una condizione dinamica, che può evolvere da forme parossistiche a persistenti e permanenti nel corso degli anni, soprattutto se non si interviene sui fattori di rischio cardiovascolare.

Un aspetto cruciale per rispondere alla domanda se chi ha fibrillazione atriale sia “cardiopatico” riguarda la distinzione tra aritmia e cardiopatia strutturale. La fibrillazione atriale è di per sé una malattia del ritmo cardiaco, quindi in senso lato chi ne è affetto ha una patologia cardiaca. Tuttavia, non sempre è presente una cardiopatia strutturale significativa, come una disfunzione del muscolo cardiaco, una valvulopatia severa o una cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica. In molti casi, soprattutto nei pazienti più giovani o con pochi fattori di rischio, si parla di fibrillillazione atriale “non valvolare” o associata a cuore strutturalmente normale, anche se oggi si tende a cercare con attenzione eventuali alterazioni subcliniche tramite ecocardiogramma e altri esami di imaging.

Le cause della fibrillazione atriale sono molteplici e spesso coesistono: ipertensione arteriosa di lunga data, cardiopatia ischemica, valvulopatie (in particolare della valvola mitrale), scompenso cardiaco, cardiomiopatie, ma anche condizioni extra-cardiache come ipertiroidismo, apnee ostruttive del sonno, obesità, diabete, abuso di alcol, infezioni acute o interventi chirurgici recenti. Esiste inoltre una quota di casi cosiddetti “idiopatici” o “lone atrial fibrillation”, in cui non si identifica una causa evidente, più frequenti nei soggetti giovani. Le linee guida moderne insistono molto sulla valutazione globale del paziente, includendo stile di vita, comorbilità e fattori di rischio modificabili, perché intervenire su questi elementi può ridurre la probabilità di progressione dell’aritmia e migliorare la risposta ai trattamenti.

Rischi associati

Il principale rischio associato alla fibrillazione atriale, e quello che più incide sulla prognosi, è l’aumento significativo della probabilità di ictus ischemico. Quando gli atri fibrillano e non si contraggono in modo efficace, il sangue può ristagnare soprattutto nell’auricola sinistra, favorendo la formazione di coaguli (trombi). Se uno di questi coaguli si stacca e raggiunge il circolo cerebrale, può ostruire un’arteria e causare un ictus. Numerosi studi hanno dimostrato che la fibrillazione atriale moltiplica di diverse volte il rischio di ictus rispetto alla popolazione generale, e che gli ictus correlati a questa aritmia tendono a essere più gravi, con maggior disabilità residua e mortalità. Per questo motivo, la valutazione del rischio tromboembolico e l’eventuale indicazione alla terapia anticoagulante sono pilastri centrali nella gestione di ogni paziente con fibrillazione atriale.

Oltre all’ictus, la fibrillazione atriale è strettamente legata allo sviluppo o al peggioramento dello scompenso cardiaco. Un ritmo cardiaco molto rapido e irregolare, mantenuto nel tempo, può ridurre l’efficienza della pompa cardiaca, soprattutto se il cuore è già compromesso da altre patologie. La perdita della contrazione atriale coordinata riduce inoltre il “contributo atriale” al riempimento dei ventricoli, che può essere particolarmente importante nei pazienti con disfunzione diastolica o ipertrofia ventricolare. Clinicamente, questo si traduce in comparsa o aggravamento di sintomi come affanno da sforzo o a riposo, edema alle gambe, facile affaticabilità. È quindi possibile che un paziente con fibrillazione atriale sviluppi nel tempo una vera e propria cardiopatia funzionale, anche se inizialmente il cuore era strutturalmente normale.

La fibrillazione atriale è inoltre associata a un aumento della mortalità globale e a un peggioramento della qualità di vita. I pazienti possono soffrire di sintomi fastidiosi e invalidanti, come palpitazioni frequenti, intolleranza allo sforzo, ansia legata alla percezione del battito irregolare, disturbi del sonno. Anche quando l’aritmia è asintomatica, il carico di malattia è rilevante per il sistema sanitario, per via delle ospedalizzazioni, delle procedure interventistiche e del monitoraggio a lungo termine. Le linee guida più recenti sottolineano l’importanza di un approccio centrato sul paziente, che tenga conto non solo degli esiti “duri” come ictus e morte, ma anche della qualità di vita, della funzione cognitiva e della capacità di mantenere le proprie attività quotidiane e lavorative.

Un altro aspetto spesso sottovalutato riguarda la relazione tra fibrillazione atriale e declino cognitivo o demenza. Studi recenti suggeriscono che, oltre agli ictus clinicamente evidenti, la fibrillazione atriale possa essere associata a micro-embolie cerebrali silenti e a un danno cerebrale subclinico, che nel tempo possono contribuire a un deterioramento delle funzioni cognitive. Questo rischio sembra essere modulato sia dalla presenza di altri fattori vascolari (ipertensione, diabete, dislipidemia) sia dall’adeguatezza della prevenzione tromboembolica. In sintesi, quindi, chi ha fibrillazione atriale non è automaticamente “cardiopatico grave”, ma è certamente esposto a rischi cardiovascolari e cerebrovascolari aumentati, che richiedono una valutazione accurata e una gestione strutturata.

Diagnosi di cardiopatia

Per capire se una persona con fibrillazione atriale sia anche “cardiopatica” in senso strutturale, il cardiologo esegue una valutazione articolata che parte dall’anamnesi e dall’esame obiettivo. L’anamnesi approfondita indaga la presenza di sintomi (affanno, dolore toracico, sincope), fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, diabete, fumo, familiarità per cardiopatie), patologie pregresse (infarto, interventi cardiochirurgici, valvulopatie note) e farmaci assunti. L’esame obiettivo valuta pressione arteriosa, frequenza cardiaca, eventuali soffi cardiaci, segni di scompenso come edemi declivi o congestione polmonare. Già in questa fase si possono raccogliere indizi importanti sulla possibile presenza di una cardiopatia sottostante, ma per una diagnosi accurata sono necessari esami strumentali mirati.

L’elettrocardiogramma (ECG) è lo strumento di base per documentare la fibrillazione atriale, mostrando l’assenza delle onde P e la presenza di un ritmo ventricolare irregolare. Tuttavia, per valutare la struttura e la funzione del cuore, l’esame cardine è l’ecocardiogramma transtoracico. Questo esame di imaging utilizza gli ultrasuoni per visualizzare in tempo reale le camere cardiache, le valvole, lo spessore delle pareti e la contrattilità del ventricolo sinistro e destro. Attraverso l’ecocardiogramma è possibile identificare ipertrofia ventricolare, dilatazione atriale, disfunzione sistolica o diastolica, valvulopatie (come stenosi o insufficienza mitralica o aortica), cardiomiopatie e altre anomalie strutturali. In molti pazienti con fibrillazione atriale, l’ecocardiogramma risulta essenziale per distinguere tra un cuore strutturalmente sano e una vera cardiopatia che richiede un inquadramento e un follow-up specifici.

In alcuni casi, soprattutto quando si sospettano patologie più complesse o quando l’ecocardiogramma transtoracico non è conclusivo, possono essere indicati esami di secondo livello come l’ecocardiogramma transesofageo, la risonanza magnetica cardiaca o la tomografia computerizzata cardiaca. Questi esami permettono una valutazione più dettagliata di strutture come l’auricola sinistra (sede tipica dei trombi nella fibrillazione atriale), del miocardio (per identificare fibrosi, infiltrazioni come l’amiloidosi, esiti di infarto) e delle coronarie. Nei pazienti con sospetta cardiopatia ischemica, test da sforzo o imaging di perfusione possono aiutare a chiarire se la fibrillazione atriale si inserisca in un contesto di malattia coronarica. Tutto questo contribuisce a definire se il paziente sia “solo” affetto da un’aritmia o se presenti una cardiopatia strutturale complessa.

Un altro tassello importante della diagnosi è la valutazione del carico di fibrillazione atriale e di eventuali altre aritmie associate. Holter ECG delle 24 ore o monitoraggi prolungati (anche tramite dispositivi impiantabili o wearable) consentono di quantificare quanto tempo il paziente trascorra in fibrillazione atriale, se vi siano episodi di tachicardia molto rapida o pause significative, e se coesistano altre aritmie come tachicardie sopraventricolari o ventricolari. Questo è rilevante perché un carico elevato di fibrillazione atriale e frequenze molto alte possono favorire la comparsa di cardiomiopatia tachicardica, una forma di cardiopatia funzionale potenzialmente reversibile se si controlla adeguatamente il ritmo o la frequenza. In sintesi, la diagnosi di cardiopatia in un paziente con fibrillazione atriale non si limita all’etichetta di “cardiopatico”, ma richiede un percorso diagnostico strutturato e personalizzato.

In parallelo agli esami strumentali, la valutazione complessiva include spesso esami di laboratorio mirati, come il dosaggio degli ormoni tiroidei, dei marcatori di danno miocardico, della funzione renale ed epatica e di eventuali marker di infiammazione o scompenso cardiaco. Questi dati aiutano a identificare condizioni sistemiche che possono contribuire sia alla comparsa della fibrillazione atriale sia allo sviluppo di una cardiopatia, e consentono di impostare un piano di monitoraggio più accurato nel tempo. L’insieme delle informazioni cliniche, strumentali e laboratoristiche permette quindi di definire con maggiore precisione il profilo di rischio del paziente e di orientare le scelte terapeutiche.

Trattamenti disponibili

La gestione della fibrillazione atriale si basa su alcuni pilastri fondamentali: la prevenzione dell’ictus mediante terapia anticoagulante quando indicata, il controllo del ritmo o della frequenza cardiaca, il trattamento delle comorbilità e dei fattori di rischio, e l’educazione del paziente. La scelta tra una strategia di controllo del ritmo (tentare di mantenere il ritmo sinusale) e una di controllo della frequenza (accettare la fibrillazione atriale ma mantenere la frequenza entro limiti adeguati) dipende da molteplici fattori: età, sintomi, durata dell’aritmia, presenza di cardiopatia strutturale, preferenze del paziente. Le linee guida più recenti tendono a valorizzare un approccio integrato, in cui il controllo del ritmo viene considerato precocemente soprattutto nei pazienti sintomatici o con ridotta funzione ventricolare, mentre il controllo della frequenza resta una strategia valida in molti altri casi.

Per la prevenzione dell’ictus, la valutazione del rischio tromboembolico tramite punteggi clinici specifici guida l’indicazione alla terapia anticoagulante orale. Nei pazienti a rischio elevato o intermedio, l’uso di anticoagulanti orali diretti (DOAC) o, in alcune situazioni, di antagonisti della vitamina K, riduce in modo significativo il rischio di ictus e di embolie sistemiche, a fronte di un rischio emorragico che va attentamente bilanciato e monitorato. La decisione di iniziare, proseguire o eventualmente sospendere l’anticoagulante deve essere presa insieme al medico, considerando età, comorbilità, rischio di cadute, funzione renale e preferenze del paziente. È importante sottolineare che la terapia anticoagulante è spesso necessaria anche quando la fibrillazione atriale viene “controllata” o non dà sintomi, perché il rischio tromboembolico dipende soprattutto dai fattori clinici di base e non solo dalla percezione soggettiva dell’aritmia.

Per quanto riguarda il controllo del ritmo, si possono utilizzare farmaci antiaritmici, cardioversione elettrica o farmacologica e, in casi selezionati, procedure di ablazione transcatetere. I farmaci antiaritmici mirano a mantenere il ritmo sinusale o a ridurre la frequenza e la durata degli episodi di fibrillazione atriale, ma devono essere scelti con attenzione in base al profilo del paziente e alla presenza di cardiopatia strutturale, per minimizzare il rischio di effetti collaterali e aritmie pro-aritmiche. La cardioversione elettrica è una procedura che, sotto sedazione, eroga una scarica controllata al torace per “resettare” il ritmo cardiaco, con buone probabilità di ripristinare il ritmo sinusale, almeno temporaneamente. L’ablazione transcatetere, che mira a isolare elettricamente le vene polmonari e altre aree trigger, è oggi una opzione sempre più utilizzata, soprattutto nei pazienti sintomatici e in quelli in cui i farmaci non sono efficaci o tollerati.

Il controllo della frequenza cardiaca, invece, si ottiene con farmaci che rallentano la conduzione atrioventricolare, come beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici o, in alcune situazioni, digossina. L’obiettivo è mantenere la frequenza a riposo e sotto sforzo entro range che consentano un buon riempimento ventricolare e una adeguata portata cardiaca, riducendo sintomi e rischio di cardiomiopatia tachicardica. Parallelamente, è fondamentale intervenire sui fattori di rischio e sulle comorbilità: controllo rigoroso della pressione arteriosa, gestione del diabete e della dislipidemia, riduzione del peso corporeo in caso di obesità, trattamento delle apnee del sonno, moderazione del consumo di alcol, cessazione del fumo e promozione di un’attività fisica regolare e adeguata alle condizioni del paziente. Questo approccio globale non solo migliora la prognosi cardiovascolare generale, ma può ridurre il carico di fibrillazione atriale e la probabilità di recidive dopo cardioversione o ablazione.

Un ulteriore elemento dei trattamenti disponibili riguarda i percorsi di follow-up e la collaborazione multidisciplinare. In molti casi, la gestione ottimale della fibrillazione atriale richiede il coinvolgimento non solo del cardiologo, ma anche del medico di medicina generale e, quando necessario, di altri specialisti, ad esempio per la cura delle patologie respiratorie, metaboliche o neurologiche associate. Programmare controlli periodici, verificare l’aderenza alla terapia, aggiornare la valutazione del rischio tromboembolico ed emorragico e rivedere periodicamente gli obiettivi terapeutici consente di adattare nel tempo la strategia di cura, tenendo conto dell’evoluzione clinica e delle esigenze del paziente.

In conclusione, chi ha la fibrillazione atriale è certamente affetto da una patologia cardiaca di tipo aritmico, ma non è automaticamente portatore di una cardiopatia strutturale grave. La presenza o meno di una cardiopatia sottostante, il profilo di rischio tromboembolico e la tolleranza clinica dell’aritmia variano molto da persona a persona e richiedono una valutazione specialistica accurata. Ciò che accomuna tutti i pazienti con fibrillazione atriale è la necessità di un inquadramento globale, che includa la prevenzione dell’ictus, la gestione dei sintomi, il controllo dei fattori di rischio e un follow-up regolare. Un dialogo aperto e continuativo con il cardiologo permette di adattare nel tempo la strategia terapeutica, alla luce dell’evoluzione clinica e delle preferenze individuali.

Per approfondire

Giornale Italiano di Cardiologia – Linee guida ESC 2024 per la gestione della fibrillazione atriale Documento di riferimento aggiornato, in italiano, che riassume le raccomandazioni europee più recenti sulla diagnosi, la stratificazione del rischio e il trattamento della fibrillazione atriale.

Giornale Italiano di Cardiologia – Linee guida ESC 2024: novità e implicazioni per la pratica clinica Articolo di commento che aiuta a interpretare le principali novità delle linee guida 2024 e il loro impatto sulla gestione quotidiana dei pazienti con fibrillazione atriale.

Corriere Nazionale – Focus sulle linee guida ESC 2024 per la gestione della fibrillazione atriale Sintesi divulgativa, utile per comprendere in modo accessibile i punti chiave delle nuove raccomandazioni europee sulla fibrillazione atriale.

AIFA – Aggiornamento NICE sulla gestione della fibrillazione atriale Scheda informativa che illustra l’aggiornamento delle linee guida NICE, con particolare attenzione alla scelta della terapia anticoagulante e alle opzioni di controllo del ritmo e della frequenza.

Università degli Studi dell’Insubria – Notizia sulle Linee guida 2024 per la fibrillazione atriale Approfondimento istituzionale che contestualizza la pubblicazione delle nuove linee guida ESC 2024 e il loro ruolo come riferimento internazionale nella gestione della fibrillazione atriale.