La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria e neurodegenerativa complessa, in cui fattori genetici e ambientali – tra cui lo stile di vita e l’alimentazione – contribuiscono all’andamento clinico. Negli ultimi anni, accanto alle terapie modificanti la malattia, è cresciuto l’interesse per approcci nutrizionali “metabolici”, come la dieta chetogenica, il digiuno intermittente o periodico e le diete definite anti‑infiammatorie. Per il neurologo e il dietista clinico, la domanda non è solo se questi interventi possano avere un razionale biologico, ma anche quanto siano praticabili, sicuri e sostenibili nel lungo periodo per persone che spesso assumono più farmaci e presentano comorbidità.
In questo contesto, confrontare criticamente dieta chetogenica, digiuno e dieta anti‑infiammatoria nella SM significa integrare dati di ricerca di base, piccoli studi clinici, esperienza pratica e preferenze del paziente. L’obiettivo non è proporre “diete miracolose”, ma capire quali meccanismi potrebbero teoricamente modulare l’infiammazione e la neurodegenerazione, quali segnali clinici e biomarcatori osservare, quando evitare approcci restrittivi e come tradurre queste conoscenze in indicazioni operative per il team multidisciplinare, mantenendo sempre al centro sicurezza, qualità di vita e aderenza.
Perché l’alimentazione interessa la SM: basi biologiche
L’interesse per l’alimentazione nella sclerosi multipla nasce dall’osservazione che metabolismo energetico, infiammazione sistemica e funzione immunitaria sono strettamente intrecciati. La dieta chetogenica, caratterizzata da un apporto molto basso di carboidrati e più elevato di grassi, induce la produzione di corpi chetonici (come beta‑idrossibutirrato) che possono fungere da substrato energetico alternativo per neuroni e oligodendrociti e modulare vie di segnalazione infiammatoria. Il digiuno intermittente o periodico, invece, alterna fasi di restrizione calorica a fasi di alimentazione libera, con effetti su autofagia, stress ossidativo e profilo citochinico. Le diete anti‑infiammatorie, spesso ricche di fibre, acidi grassi omega‑3 e polifenoli, mirano a ridurre l’infiammazione di basso grado attraverso il microbiota intestinale e la modulazione dell’immunità mucosale.
Dal punto di vista immunologico, la SM è caratterizzata da un disequilibrio tra linfociti T pro‑infiammatori (Th1, Th17) e popolazioni regolatorie (Treg), oltre che da un’attivazione cronica della microglia nel sistema nervoso centrale. I corpi chetonici sembrano in grado, in modelli sperimentali, di ridurre la produzione di citochine pro‑infiammatorie e di favorire un fenotipo microgliale più “riparativo”. Il digiuno, modulando vie come mTOR e AMPK, può promuovere l’autofagia e la rimozione di componenti cellulari danneggiati, con potenziale effetto neuroprotettivo. Le diete anti‑infiammatorie, migliorando la permeabilità intestinale e aumentando la produzione di acidi grassi a corta catena da parte del microbiota, possono influenzare la maturazione delle cellule immunitarie periferiche. Per comprendere meglio la struttura degli alimenti in un regime chetogenico è utile una panoramica su come sono formulati i cibi specifici per questo tipo di dieta, spesso molto diversi dagli alimenti abituali, come descritto in questa analisi sulla composizione degli alimenti per dieta chetogenica.
Un altro elemento chiave è il metabolismo del glucosio. In alcune persone con SM, soprattutto nelle fasi avanzate, si osservano alterazioni del metabolismo energetico cerebrale e mitocondriale. La dieta chetogenica, riducendo drasticamente i carboidrati, costringe l’organismo a utilizzare grassi e corpi chetonici come principale fonte energetica, con possibili effetti sulla funzione mitocondriale e sulla produzione di radicali liberi. Il digiuno, se ben gestito, può indurre una “flessibilità metabolica” che migliora la capacità dell’organismo di passare dall’uso di glucosio a quello di lipidi. Le diete anti‑infiammatorie, pur non essendo necessariamente low‑carb, tendono a privilegiare carboidrati complessi e a basso indice glicemico, riducendo i picchi glicemici e insulinici che possono alimentare l’infiammazione.
Infine, il ruolo del microbiota intestinale è sempre più centrale. Pattern alimentari diversi modificano in modo significativo la composizione e la funzione del microbiota, con ripercussioni sulla produzione di metaboliti immunoattivi (come gli acidi grassi a corta catena) e sulla permeabilità della barriera intestinale. Una dieta chetogenica molto restrittiva può ridurre l’apporto di fibre e quindi la produzione di questi metaboliti, mentre una dieta anti‑infiammatoria ricca di vegetali tende a favorire specie batteriche considerate benefiche. Il digiuno, a sua volta, introduce cicli di “stress controllato” che possono rimodellare il microbiota. Per il clinico, comprendere queste basi biologiche aiuta a valutare se e come integrare approcci nutrizionali nel percorso terapeutico, sempre come complemento e non sostituzione delle terapie farmacologiche.
Aderenza, sicurezza e qualità di vita: cosa cambia
Quando si confrontano dieta chetogenica, digiuno e dieta anti‑infiammatoria nella SM, la prima variabile pratica è l’aderenza nel medio‑lungo periodo. La dieta chetogenica classica richiede una drastica riduzione dei carboidrati, con esclusione di molti alimenti di uso quotidiano (pane, pasta, frutta in quantità significative), e un attento bilanciamento di grassi e proteine. Questo livello di restrizione può risultare impegnativo per persone che già devono gestire terapie croniche, fatica, eventuali difficoltà motorie e cognitive. Il digiuno intermittente, specie nei protocolli con finestre alimentari limitate (ad esempio 16/8), può interferire con la regolarità dell’assunzione dei farmaci o con la gestione di sintomi come la spossatezza, che spesso richiede piccoli pasti distribuiti nella giornata.
Le diete anti‑infiammatorie, pur richiedendo cambiamenti significativi (aumento di frutta, verdura, legumi, pesce, riduzione di alimenti ultra‑processati, zuccheri semplici e grassi trans), sono generalmente percepite come più flessibili e adattabili alle abitudini familiari. Dal punto di vista della sicurezza, la dieta chetogenica può comportare, soprattutto se non monitorata, rischi di squilibri elettrolitici, ipoglicemia in soggetti predisposti, alterazioni del profilo lipidico e problemi gastrointestinali. Il digiuno prolungato o mal gestito può essere problematico in persone con basso peso corporeo, osteoporosi, comorbidità cardiovascolari o diabete. Le diete anti‑infiammatorie, se ben pianificate, hanno un profilo di sicurezza generalmente favorevole, ma richiedono comunque attenzione a possibili carenze (ad esempio di vitamina B12 in regimi molto vegetali). In questo contesto, è utile conoscere anche quanta riduzione dei carboidrati sia realistica e sostenibile, come discusso nell’approfondimento su quanti carboidrati in una dieta low‑carb.
La qualità di vita è un altro parametro cruciale. Alcune persone riferiscono, con la dieta chetogenica, un miglioramento soggettivo della fatica e della concentrazione, ma altre sperimentano sensazione di deprivazione, difficoltà sociali (uscite, pasti condivisi) e ansia legata al controllo degli alimenti. Il digiuno può dare una percezione di “reset metabolico” e di maggiore controllo sul proprio corpo, ma può anche accentuare irritabilità, disturbi del sonno o cali energetici nelle ore di restrizione. Le diete anti‑infiammatorie, se introdotte gradualmente e personalizzate, tendono a integrarsi meglio nella vita quotidiana, favorendo un senso di alimentazione “più sana” piuttosto che “punitiva”. Per il team clinico, è importante valutare non solo i potenziali benefici biologici, ma anche l’impatto psicologico e sociale di ciascun approccio.
Dal punto di vista operativo, la scelta di un intervento nutrizionale nella SM dovrebbe tenere conto del livello di supporto disponibile: una dieta chetogenica ben condotta richiede in genere il coinvolgimento di un dietista esperto, monitoraggi periodici (peso, esami ematochimici, eventuali corpi chetonici) e un’educazione nutrizionale approfondita. Il digiuno necessita di una chiara pianificazione in relazione agli orari di assunzione dei farmaci, alle abitudini lavorative e al rischio di cadute o ipotensione. Le diete anti‑infiammatorie possono essere implementate con interventi educativi progressivi, ricette adattate e supporto motivazionale, risultando spesso più sostenibili nel tempo. In tutti i casi, è essenziale evitare approcci “fai da te” estremi e promuovere un dialogo continuo tra paziente, neurologo e dietista.
Segnali clinici e biomarcatori: cosa osservare
Nell’ambito della SM, valutare l’impatto di un intervento nutrizionale richiede di andare oltre la semplice variazione di peso o di parametri metabolici di base. Dal punto di vista clinico, alcuni segnali di interesse includono la frequenza delle ricadute, l’andamento della disabilità misurata con scale standardizzate, la fatica percepita, le funzioni cognitive e l’umore. La dieta chetogenica, il digiuno e le diete anti‑infiammatorie potrebbero influenzare in modo diverso questi domini: ad esempio, un miglioramento della fatica e della chiarezza mentale è spesso riportato aneddoticamente con la chetosi nutrizionale, mentre una riduzione dell’infiammazione sistemica e del dolore muscolo‑scheletrico è più frequentemente associata a pattern alimentari anti‑infiammatori ricchi di omega‑3 e antiossidanti.
Tra i biomarcatori di laboratorio, è utile monitorare parametri infiammatori generali (come la proteina C‑reattiva), il profilo lipidico, la glicemia e l’insulinemia, oltre a vitamine e minerali potenzialmente carenti (vitamina D, B12, folati, ferro). In protocolli chetogenici o di digiuno, può essere indicato valutare periodicamente corpi chetonici, funzionalità renale ed epatica, elettroliti. Per le diete anti‑infiammatorie, l’attenzione si concentra spesso sul miglioramento del profilo metabolico e sulla riduzione di marker di infiammazione cronica di basso grado. Tuttavia, la correlazione tra modifiche di questi biomarcatori e l’andamento clinico della SM non è ancora completamente definita, e gli studi disponibili sono spesso di piccole dimensioni o di breve durata.
La risonanza magnetica (RM) rimane uno strumento fondamentale per valutare l’attività di malattia, attraverso il numero e il volume delle lesioni in T2, la presenza di lesioni captanti gadolinio e l’atrofia cerebrale. Alcuni studi esplorativi hanno valutato se interventi dietetici possano influenzare questi parametri, ma les evidenze sono ancora preliminari. È importante che eventuali cambiamenti osservati in RM vengano interpretati nel contesto dell’intero quadro clinico e terapeutico, evitando di attribuire automaticamente miglioramenti o peggioramenti alla sola dieta. In pratica, l’intervento nutrizionale dovrebbe essere considerato come parte di una strategia multimodale che include farmaci modificanti la malattia, riabilitazione, attività fisica e supporto psicologico.
Un ulteriore ambito di interesse è rappresentato dai biomarcatori emergenti legati al danno neuroassonale e alla neurodegenerazione, come i livelli sierici o liquorali di neurofilamenti (NfL). In futuro, questi marcatori potrebbero aiutare a capire se approcci come la dieta chetogenica o il digiuno, che agiscono sul metabolismo energetico e sull’autofagia, abbiano un impatto misurabile sulla progressione del danno neuronale. Allo stato attuale, tuttavia, l’uso routinario di tali biomarcatori per valutare l’efficacia di interventi dietetici nella SM non è ancora standardizzato, e le decisioni cliniche devono basarsi principalmente su parametri consolidati e sull’osservazione attenta del paziente nel tempo.
Quando evitare approcci restrittivi
Non tutte le persone con SM sono candidate ideali per diete chetogeniche, digiuno o regimi anti‑infiammatori molto strutturati. Approcci fortemente restrittivi possono essere controindicati in presenza di sottopeso, sarcopenia, disturbi della deglutizione, comorbidità cardiache o renali significative, diabete insulino‑trattato o storia di disturbi del comportamento alimentare. In questi casi, il rischio di peggiorare lo stato nutrizionale, favorire cadute, ipotensione o ipoglicemie può superare di gran lunga qualsiasi potenziale beneficio teorico. Anche nelle forme di SM più avanzate, con disabilità importante, l’obiettivo primario rimane spesso la prevenzione della malnutrizione e delle complicanze correlate, piuttosto che l’adozione di schemi dietetici complessi.
Il digiuno intermittente o prolungato richiede particolare cautela in persone che assumono farmaci che devono essere presi con il cibo, in chi presenta instabilità pressoria o in chi ha una storia di sincope. Inoltre, in soggetti con fragilità psicologica o tendenza al perfezionismo, schemi alimentari rigidi possono innescare o riattivare comportamenti alimentari disfunzionali. La dieta chetogenica, per la sua natura altamente selettiva, può accentuare l’isolamento sociale legato al cibo e generare ansia rispetto alle “trasgressioni”, con impatto negativo sulla qualità di vita. In questi contesti, una dieta anti‑infiammatoria moderata, più flessibile e centrata sull’aumento di alimenti protettivi piuttosto che sulla proibizione, può rappresentare un compromesso più sicuro.
È importante anche considerare il carico cognitivo e organizzativo richiesto da ciascun approccio. Persone con deficit di memoria, attenzione o funzioni esecutive – frequenti nella SM – possono avere difficoltà a seguire schemi complessi di conteggio dei macronutrienti o finestre temporali di digiuno. Il supporto di caregiver o familiari è spesso determinante, ma non sempre disponibile. In assenza di una rete di sostegno adeguata, proporre diete molto strutturate rischia di aumentare frustrazione e senso di fallimento. In questi casi, interventi più semplici, come aumentare gradualmente il consumo di verdure, ridurre le bevande zuccherate o migliorare la qualità dei grassi, possono essere più realistici e comunque utili.
Infine, è essenziale evitare che l’attenzione alla dieta porti a una colpevolizzazione implicita del paziente rispetto all’andamento della malattia. La SM è una patologia complessa, in cui l’alimentazione è solo uno dei molti fattori in gioco. Presentare la dieta chetogenica, il digiuno o la dieta anti‑infiammatoria come “armi decisive” rischia di creare aspettative irrealistiche e di attribuire al paziente la responsabilità di eventuali peggioramenti. Un approccio etico richiede di comunicare con chiarezza i limiti delle evidenze disponibili, sottolineando che le scelte nutrizionali possono contribuire al benessere globale e, forse, modulare alcuni aspetti della malattia, ma non sostituiscono le terapie validate né garantiscono risultati specifici.
Indicazioni pratiche per team neurologico e dietista
Per il team neurologico e il dietista, integrare in modo sicuro e realistico dieta chetogenica, digiuno o dieta anti‑infiammatoria nel percorso di cura della SM richiede innanzitutto una valutazione individuale accurata. È utile partire da un’anamnesi nutrizionale dettagliata, che includa abitudini alimentari, peso e BMI, variazioni ponderali recenti, sintomi gastrointestinali, livello di attività fisica, presenza di comorbidità e farmaci assunti. In base a questo quadro, si può discutere con la persona quali obiettivi siano prioritari (riduzione della fatica, miglioramento del profilo metabolico, gestione del peso, benessere generale) e quale approccio alimentare sia più compatibile con il suo stile di vita e le sue preferenze.
In molti casi, può essere ragionevole considerare la dieta anti‑infiammatoria come “base comune”, su cui eventualmente innestare elementi di chetosi nutrizionale lieve o di restrizione temporale dell’alimentazione, evitando estremi difficili da mantenere. Ad esempio, si può lavorare su un aumento progressivo di verdure, legumi, cereali integrali e pesce azzurro, riducendo al contempo zuccheri semplici e alimenti ultra‑processati, e valutare se una moderata riduzione dei carboidrati serali o una finestra alimentare leggermente ridotta siano tollerate e gradite. In ogni fase, è fondamentale monitorare peso, sintomi, esami di laboratorio e percezione soggettiva di benessere, pronti a correggere il tiro se emergono segnali di allarme (calo ponderale eccessivo, peggioramento della fatica, disturbi dell’umore).
La comunicazione tra neurologo e dietista dovrebbe essere strutturata e continuativa. Il neurologo porta la visione globale della malattia, delle terapie modificanti in corso e dei possibili rischi di interazione (ad esempio, con farmaci che richiedono assunzione con il cibo o che possono influenzare il metabolismo glucidico e lipidico). Il dietista traduce gli obiettivi clinici in piani alimentari concreti, adattati alle capacità pratiche del paziente e del suo contesto familiare. È utile concordare in anticipo quali parametri monitorare e con quale frequenza, e prevedere momenti di rivalutazione congiunta per decidere se proseguire, modificare o interrompere un determinato schema nutrizionale.
Infine, l’educazione del paziente e dei caregiver è un pilastro imprescindibile. Spiegare in modo chiaro e non allarmistico il razionale degli interventi, i potenziali benefici e i limiti delle evidenze, aiuta a costruire aspettative realistiche e a favorire un’adesione consapevole. Strumenti pratici come schede di esempio, liste della spesa, ricette adattate e suggerimenti per gestire situazioni sociali (ristoranti, viaggi, festività) possono fare la differenza nella sostenibilità a lungo termine. In parallelo, è importante incoraggiare un approccio flessibile e non perfezionistico: piccoli cambiamenti coerenti nel tempo sono spesso più efficaci e meno stressanti di rivoluzioni dietetiche difficili da mantenere.
In sintesi, nella sclerosi multipla l’alimentazione rappresenta un tassello importante ma non esclusivo della gestione complessiva. La dieta chetogenica, il digiuno e le diete anti‑infiammatorie offrono razionali biologici interessanti e spunti di ricerca promettenti, ma le evidenze cliniche sono ancora in evoluzione e non consentono di raccomandare in modo generalizzato un singolo approccio come superiore. Per il team multidisciplinare, la sfida è integrare queste opzioni in modo personalizzato, prudente e centrato sulla persona, privilegiando la sicurezza, l’aderenza e la qualità di vita, e mantenendo sempre un dialogo aperto sulle aspettative e sui limiti di ciò che la nutrizione può realisticamente offrire nella SM.
Per approfondire
Istituto Superiore di Sanità – Sclerosi multipla – Schede informative aggiornate sulla SM, con focus su epidemiologia, diagnosi, terapie e fattori di rischio, utili per inquadrare il ruolo potenziale dello stile di vita nel contesto delle conoscenze attuali.
AIFA – Agenzia Italiana del Farmaco – Informazioni ufficiali sui farmaci modificanti il decorso della SM e sui loro profili di sicurezza, fondamentali per valutare eventuali interazioni e considerazioni nutrizionali associate alle terapie.
Organizzazione Mondiale della Sanità – Multiple sclerosis – Panoramica internazionale sulla SM, con dati aggiornati e riferimenti a strategie globali di gestione, in cui lo stile di vita è considerato parte di un approccio integrato.
National MS Society – Diet, Exercise & Healthy Behaviors – Risorse dedicate a dieta e comportamenti salutari nella SM, con sintesi delle evidenze disponibili e indicazioni pratiche per pazienti e clinici.
Mayo Clinic – Multiple sclerosis and diet – Articolo di approfondimento che discute diversi pattern alimentari, inclusi approcci low‑carb e anti‑infiammatori, evidenziando benefici potenziali, limiti e aree di ricerca futura.