I noduli tiroidei sono delle piccole masse che si formano nella ghiandola tiroidea, situata nella parte anteriore del collo. Si stima che circa il 50% della popolazione abbia almeno un nodulo tiroideo, ma la maggior parte di essi sono benigni e non causano sintomi. Tuttavia, in alcuni casi, i noduli tiroidei possono essere maligni, cioè cancerosi, e richiedere un trattamento specifico.
Per distinguere i noduli tiroidei benigni da quelli maligni, esistono diversi metodi di classificazione, basati su vari criteri. In questo articolo, vedremo le principali classificazioni dei noduli tiroidei e come vengono utilizzate nella pratica clinica.
Classificazione ecografica dei noduli tiroidei
L’ecografia è una delle tecniche più usate per rilevare e studiare i noduli tiroidei. Si tratta di un esame non invasivo, che usa delle onde sonore ad alta frequenza per creare delle immagini della ghiandola tiroidea e dei suoi noduli. Attraverso l’ecografia, si possono valutare le dimensioni, la forma, la posizione, la consistenza e la vascolarizzazione dei noduli tiroidei.
In base alle caratteristiche ecografiche dei noduli tiroidei, si possono distinguere diversi tipi:
– Noduli ipoecogeni: sono noduli che appaiono più scuri rispetto al tessuto circostante, perché riflettono meno gli ultrasuoni. Sono considerati più sospetti di malignità , soprattutto se hanno margini irregolari, microcalcificazioni o una vascolarizzazione aumentata.
– Noduli isoecogeni: sono noduli che hanno lo stesso colore del tessuto circostante, perché riflettono gli ultrasuoni in modo simile. Sono considerati meno sospetti di malignità , ma devono comunque essere valutati con altri criteri.
– Noduli iperecogeni: sono noduli che appaiono più chiari rispetto al tessuto circostante, perché riflettono più gli ultrasuoni. Sono considerati generalmente benigni, a meno che non abbiano altre caratteristiche sospette.
– Noduli misti: sono noduli che presentano aree ipoecogene e aree iperecogene al loro interno. Sono considerati intermedi tra i noduli ipoecogeni e quelli iperecogeni, e devono essere valutati con altri criteri.
– Noduli cistici: sono noduli che contengono liquido al loro interno e appaiono come aree anecogene (senza eco) circondate da una capsula ecogena. Sono considerati generalmente benigni, ma possono essere associati a noduli solidi sospetti.
Esistono diverse classificazioni ecografiche dei noduli tiroidei, che si basano su diversi parametri. Una delle più usate è la classificazione di Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS), che assegna un punteggio da 1 a 5 ai noduli tiroidei in base al loro rischio di malignità . Il punteggio si basa su cinque criteri: la composizione, l’ecogenicità , la forma, il margine e la presenza di microcalcificazioni. Più il punteggio è alto, più il nodulo è sospetto di malignità .
La classificazione TI-RADS aiuta a decidere se un nodulo tiroideo necessita di una biopsia con ago aspirato (FNA), che consiste nel prelevare delle cellule dal nodulo per analizzarle al microscopio. In generale, si raccomanda di eseguire una FNA per i noduli con punteggio TI-RADS 4 o 5, o per quelli con punteggio TI-RADS 3 se hanno dimensioni superiori a 2,5 cm o se sono associati ad altri fattori di rischio.
La classificazione Europea TIRADS (EU-TIRADS) prevede le seguenti categorie:
EU-TIRADS 1: assenza di noduli tiroidei
EU-TIRADS 2: noduli benigni. Rischio di malignità : vicino allo 0%. In questa categoria rientrano i noduli cistici puri (anecogeni) ed i noduli spongiformi. L’agoaspirato non è indicato (tranne che per finalità terapeutiche in caso di sintomatologia compressiva).
EU-TIRADS 3: noduli a basso rischio. Rischio di malignità : 2-4%. Noduli di forma ovalare, isoecogeni o iperecogeni, margini lisci, privi di caratteristiche di rischio. Un nodulo isoecogeno, tuttavia, può essere, in una piccola percentuale di casi (4%), un carcinoma follicolare o un carcinoma papillare variante follicolare per questo residua una seppur bassa percentuale di rischio di malignità . Nel complesso, dato il rischio di malignità basso, l’agoaspirato è consigliato solo per noduli maggiori di 20 mm.
EU-TIRADS 4: noduli a rischio intermedio. Rischio di malignità : 6-17%. Noduli di forma ovalare, lievemente ipoecogeni, margini lisci, privi di caratteristiche di rischio. I noduli con rischio intermedio si differenziano con quelli a rischio intermedio solo per l’ipoecogenicità . All’interno di questa categoria, altre caratteristiche ecografiche possono modularne il rischio di malignità . La presenza di un orletto sottile, di aree cistiche, di artefatti a coda di cometa, di una vascolarizzazione periferica o di elasticità elastosonografica, sono in grado di ridurre il rischio relativo di malignità . Altre caratteristiche quali macrocalcificazioni, calcificazioni periferiche parziali, orletto ispessito, vascolarizzazione prevalentemente intralesionale e rigidità elastosonografica, invece, ne aumentano il rischio di malignità . In questa categoria, l’agoaspirato è consigliato per noduli maggiori di 15 mm.
EU-TIRADS 5: noduli a rischio elevato. Rischio di malignità : 26-87%. Noduli con almeno una delle seguenti caratteristiche ecografiche di elevato rischio: marcata ipoecogenicità , forma non ovalare, margini irregolari, microcalcificazioni.
In questa categoria, l’agoaspirato è consigliato per noduli maggiori di 10 mm.
In caso di primo citologico con esito di benignità è consigliabile ripetere l’agoaspirato entro 3 mesi per escludere eventuali falsi negativi. In caso di noduli subcentimetrici, è consigliata la sorveglianza attiva (in assenza di linfonodi patologici). Si ritiene, infatti, che quasi nessuno di questi pazienti svilupperà metastasi a distanza o morirà per questo motivo, anche nel caso questo nodulo sia realmente un carcinoma. In caso di incremento dimensionale o comparsa di linfonodi sospetti durante la sorveglianza attiva, invece, è consigliabile eseguire l’agoaspirato.
Classificazione citologica dei noduli tiroidei
La citologia è lo studio delle cellule al microscopio. La citologia dei noduli tiroidei si basa sulle cellule prelevate con la FNA. Attraverso la citologia, si può determinare se il nodulo è benigno o maligno, o se necessita di ulteriori indagini.
Esistono diverse classificazioni citologiche dei noduli tiroidei, ma una delle più usate è la classificazione di Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), che divide i noduli in sei categorie in base al loro rischio di malignità . Le categorie sono:
– Categoria I: Non diagnostico o non adeguato. Significa che il campione non contiene abbastanza cellule o ha una qualità insufficiente per essere valutato. Il rischio di malignità è del 1-4%. Si raccomanda di ripetere la FNA.
– Categoria II: Benigno. Significa che il campione contiene cellule normali o tipiche di una condizione benigna, come una tiroidite o un adenoma follicolare. Il rischio di malignità è inferiore all’1%. Non si richiede alcun trattamento specifico.
– Categoria III: Atipia di significato indeterminato o lesione follicolare di significato indeterminato (AUS/FLUS). Significa che il campione contiene cellule con alcune anomalie morfologiche, ma non abbastanza per essere classificate come sospette o maligne. Il rischio di malignità è del 5-15%. Si raccomanda di ripetere la FNA dopo 3-6 mesi o di eseguire ulteriori test molecolari.
– Categoria IV: Lesione follicolare neoplastica o sospetta di neoplasia (FN/SFN). Significa che il campione contiene cellule che suggeriscono la presenza di una neoplasia follicolare, come un adenoma o un carcinoma follicolare. Il rischio di malignità è del 15-30%. Si raccomanda di eseguire una resezione chirurgica parziale o totale della ghiandola tiroidea.
– Categoria V: Sospetto di malignità . Significa che il campione contiene cellule che suggeriscono la presenza di un carcinoma papillare, medullare o anaplastico. Il rischio di malignità è del 60-75%. Si raccomanda di eseguire una resezione chirurgica totale della ghiandola tiroidea e dei linfonodi regionali.
– Categoria VI: Maligno. Significa che il campione contiene cellule che confermano la presenza di un carcinoma papillare, medullare, anaplastico o metastatico. Il rischio di malignità è superiore al 99%. Si raccomanda di eseguire una resezione chirurgica totale della ghiandola tiroidea e dei linfonodi regionali, seguita da una terapia con iodio radioattivo e/o chemioterapia.
La classificazione TBSRTC aiuta a decidere il trattamento più adeguato per i noduli tiroidei in base al loro rischio di malignità . Tuttavia, in alcuni casi, la citologia può essere inconcludente o discordante con i risultati ecografici o clinici. In questi casi, si possono eseguire ulteriori test molecolari, che analizzano la presenza di mutazioni genetiche o alterazioni cromosomiche nelle cellule dei noduli tiroidei. Questi test possono aumentare la precisione della diagnosi e ridurre il numero di interventi chirurgici inutili.
Classificazione immunologica
L’immunologia è la branca della medicina che studia il sistema immunitario e le sue reazioni alle sostanze estranee. Alcune malattie della tiroide sono causate da un’alterazione del sistema immunitario che produce anticorpi contro la ghiandola stessa, provocando infiammazione e disfunzione. Queste malattie sono chiamate tiroiditi autoimmuni e comprendono la tiroidite di Hashimoto e la tiroidite di Graves.
La presenza di anticorpi specifici nel sangue può essere utile per identificare i pazienti con tiroidite autoimmunitaria e per valutare il rischio di malignità dei noduli tiroidei. Gli anticorpi più comunemente dosati sono:
– Anticorpi anti-tireoglobulina (anti-Tg): sono anticorpi diretti contro la tireoglobulina, una proteina prodotta dalla tiroide che serve come precursore degli ormoni tiroidei. Sono presenti nel 90% dei pazienti con tiroidite di Hashimoto e nel 60% dei pazienti con tiroidite di Graves. Sono associati a un aumento del rischio di carcinoma papillare della tiroide, il tipo più frequente di cancro tiroideo.
– Anticorpi anti-perossidasi tiroidea (anti-TPO): sono anticorpi diretti contro la perossidasi tiroidea, un enzima coinvolto nella sintesi degli ormoni tiroidei. Sono presenti nel 95% dei pazienti con tiroidite di Hashimoto e nel 75% dei pazienti con tiroidite di Graves. Sono associati a un aumento del rischio di carcinoma papillare della tiroide, ma in misura minore rispetto agli anti-Tg.
– Anticorpi anti-recettore degli ormoni tiroidei (anti-TSHR): sono anticorpi diretti contro il recettore degli ormoni tiroidei, una molecola che si trova sulla superficie delle cellule e che regola l’attività della tiroide. Sono presenti nel 95% dei pazienti con tiroidite di Graves e nel 10% dei pazienti con tiroidite di Hashimoto. Sono associati a una diminuzione del rischio di carcinoma papillare della tiroide, ma a un aumento del rischio di carcinoma follicolare della tiroide, un tipo meno frequente di cancro tiroideo.
Classificazione ormonale
Gli ormoni sono sostanze chimiche prodotte da alcune ghiandole del corpo e che agiscono su altre cellule per regolare le loro funzioni. Gli ormoni tiroidei sono prodotti dalla tiroide e hanno effetti su vari organi e sistemi, come il metabolismo, la crescita, la temperatura corporea e il battito cardiaco. Il dosaggio degli ormoni tiroidei nel sangue può essere utile per valutare la funzionalità della ghiandola e il comportamento dei noduli tiroidei. Gli ormoni tiroidei più comunemente dosati sono:
– Tiroxina (T4): è l’ormone tiroideo principale, prodotto in grandi quantità dalla tiroide. Circa il 99% della T4 nel sangue è legata a delle proteine trasportatrici e solo il restante 1% è libero e attivo. La T4 libera (FT4) è quella che viene misurata per valutare la funzionalità tiroidea.
– Triiodotironina (T3): è l’ormone tiroideo più attivo, prodotto in piccole quantità dalla tiroide e in maggior parte dalla conversione periferica della T4. Circa il 99,5% della T3 nel sangue è legata a delle proteine trasportatrici e solo il restante 0,5% è libero e attivo. La T3 libera (FT3) è quella che viene misurata per valutare la funzionalità tiroidea.
– Tireotropina (TSH): è l’ormone che stimola la produzione e il rilascio degli ormoni tiroidei da parte della tiroide. Viene prodotto dall’ipofisi, una ghiandola situata alla base del cervello, in risposta ai livelli di T4 e T3 nel sangue. La TSH è quella che viene misurata per valutare la funzionalità ipofisaria.
In base al dosaggio degli ormoni tiroidei nel sangue, si possono distinguere diversi tipi di noduli tiroidei:
– Noduli eutiroidei: sono noduli che non alterano la funzionalità della ghiandola e che si trovano in pazienti con valori normali di TSH, FT4 e FT3. Sono considerati generalmente benigni, ma devono essere valutati con altri criteri.
– Noduli ipertiroidei: sono noduli che producono autonomamente ormoni tiroidei in eccesso, indipendentemente dalla stimolazione della TSH. Si trovano in pazienti con valori bassi di TSH e alti di FT4 e/o FT3. Sono considerati generalmente benigni, ma possono causare sintomi di ipertiroidismo, come nervosismo, sudorazione, palpitazioni, dimagrimento e occhi sporgenti.
– Noduli ipotiroidei: sono noduli che producono insufficientemente ormoni tiroidei causando una condizione chiamata ipotiroidismo. Questi noduli possono provocare stanchezza, aumento di peso, depressione, intolleranza al freddo e altri disturbi.
Conclusione
I noduli tiroidei sono delle formazioni molto comuni, ma solo una piccola percentuale di essi sono maligni. Per distinguere i noduli benigni da quelli maligni, si usano diverse classificazioni, basate sull’ecografia, la citologia e i test molecolari. Queste classificazioni aiutano a valutare il rischio di malignità dei noduli e a scegliere il trattamento più appropriato per ogni caso.