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Tiroidite subacuta di De Quervain: illustre sconosciuta

La tiroidite subacuta di De Quervain e la tiroidite silente o ipertiroidite o tiroidite linfocitaria cronica sono le due principali cause di ipertiroidismo transitorio dovuto ad un rapido evento distruttivo tiroideo con conseguente liberazione nel circolo ematico di ormoni.

Le due forme sono facilmente distinguibili per criteri anamnestici dalle forme iatrogene (amiodarone, litio, interferone alfa e etarnecept).

La tiroidite subacuta di De Quervain, è caratterizzata da1-3

  • Dolore al collo con sindrome parainfluenzale ed indici di flogosi positivi
  • Tiroide ingrandita dura e dolente alla palpazione
  • Alterazione eco strutturale diffusa ed omogenea ipoecogenicità oppure focale a tipo “eruzione lavica”. Le aree ipoecogene sono avascolari (Figura 4)
  • Assente o ridotta captazione di radioiodio
  • Dominante infiltrato istiocitario con cellule giganti (tiroidite granulomatosa)
  • Andamento bifasico degli ormoni tiroidei (ipertiroidismo transitorio paucisintomatico) a cui segue eutiroidismo o ipotiroidismo transitorio
  • Esito tardivo completa guarigione o persistente ipotiroidismo (due diverse evoluzioni o due distinte patologie?)

La tiroidite linfocitaria o tiroidite linfocitaria cronica (tiroidite linfocitaria cronica) è una delle tre varianti istologiche delle tiroiditi autoimmuni (Tiroiditi Autoimmuni: Tiroidite di Hashimoto, Morbo di Graves e tiroidite linfocitaria cronica).

Da sempre distinte dalla tiroidite subacuta di De Quervain per la mancanza di dolore e flogosi e per la presenza di autoanticorpi anti tiroide, le autoimmuni possono esordire come varianti atipiche di tiroidite subacuta di De Quervain

Da tempo è noto che alcune Tiroiditi Autoimmuni seguono in tempi variabili una classica tiroidite subacuta di De Quervain diagnosticata con criteri clinici.

In particolare sono segnalati casi di Morbo di Graves4-9 o casi di Tiroidite di Hashimoto10-13 in seguito ad una tiroidite subacuta di De Quervain.

In alcuni casi la tiroidite subacuta di De Quervain esordisce dopo farmaci e poi cronicizza14.

Infine la tiroidite di Riedl del gruppo delle malattie fibrotiche, IgG4 mediate, può esordire come tiroidite subacuta di De Quervain15.

Una volta la tiroidite subacuta di De Quervain venica considerata coma una tiroidite ad etiologia virale, ma non si è mai isolato un virus dai campioni biologici del pazienti affetti.

In questo lavoro abbiamo voluto verificare in una nostra casistica quante volte la tiroidite subacuta di De Quervain cronicizza e quindi potrebbe rappresentare l’esordio di una tiroidite linfocitaria cronica.

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Per tale motivo abbiamo analizzato una casistica di 121 pazienti ambulatoriali con tiroidite subacuta di De Quervain memorizzati in un data base elettronico.

Pazienti e metodi

Dal 1989 al 2012 sono stati osservati da un singolo medico e memorizzati in un data base elettronico 121 pazienti ambulatoriali 24 maschi (46, 4 anni+10,2; range 28-66) e 97 femmine (44,3 anni+ 8,7 range 27-67), affetti da tiroidite subacuta di De Quervain.

Di tutti i pazienti si dispone di emocromo, VES, PCR, TSH, Ft3, Ft4 ed autoanticorpi anti tiroide (anti tireoglobulina ed anti perossidasi/microsomi) ed ecografia tiroidea.

I pazienti sono stati poi rivalutati a due, sei e dodici mesi. Per cinque pazienti si dispone di un follow-up di 20 anni.

E’ stato valutato un t di Student di comparazione di FT3 ed FT4 fra pazienti che esitavano in guarigione rispetto a chi andava in ipotiroidismo

Risultati

I risultati sono riassunti nella tabella 1 e nella figura 2.

All’esordio 85% avevano un TSH basso (fase distruttiva) e il 100% una ves elevata alla prima ora.

Dopo tre mesi il 45% aveva un TSH elevato (fase riparativa) ed il 17% una ves ancora elevata. A 12 mesi 11% avevano un TSH ancora elevato (esito in ipotiroidismo) e nessuno una Ves elevata.

tiroidite subacuta di de quervain: Tabella 1
Tabella 1

Gli autoanticorpi erano positivi all’esordio in 21 casi; in tre sono divenuti positivi successivamente.

In 107 (pazienti) la funzione tiroidea è ritornata completamente normale.

In 14 (11% della casistica)si è avuto un ipotiroidismo stabile in tempi variabili (0,6 – 17 anni) quattro dei quali hanno richiesto una terapia con tiroxina (TSH > 10 mcg/ml).

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La cronicizzazione della malattia (ipotiroidismo) avviene o senza comparsa di autoanticorpi (10 pazienti) o per positivizzazione degli anticorpi anti tireoglobulina (basalmente assenti in tre pazienti) o per comparsa di anti perossidasi (un caso).

Nessuno dei 21 pazienti con positività degli autoanticorpi all’esordio ha cronicizzato.

Nessun caso di evoluzione in ipertiroidismo duraturo (Morbo di Graves) è stato da noi osservato.

La comparazione (t di Student) dei livelli medi di FT3 ed FT4 fra pazienti che esitano in guarigione rispetto a chi permane in ipotiroidismo non ha mostrato differenze statisticamente significative (figura 2).

Figura 2: Confronto dei livelli circolanti di FT3 e FT4 (media ± errore standard) in pazienti con completa restitutio ad integrum (colonne grigio scure) versus pazienti con permanente ipotiroidismo (colonne grigio chiare). La lieve differenza di FT3 non è statisticamente significativa (t di Student)

tiroidite subacuta di de quervain: Figura 2
Figura 2

 

Immagini ecografiche della Tiroidite subacuta di De Quervain

Tiroidite subacuta di De Quervain ad andamento autolimitante con esito in guarigione (figura4).

Figura 4: R.O. di anni 47. Caso paradigmatico di tiroidite subacuta di De Quervain Esito A: Lobo destro. Ecografia ottobre 2012, si noti la disomogenea ecostruttura (eruzione lavica). B: Ecografia marzo 2013, lobo destro che mostra una completa restitutio ad integrum.
TSH ottobre 2012 pari a 0,01 mcU/dl; sopo due mesi 1,3; dopo un anno 1,1. Autoanticorpi anti-tiroide sempre negativi.

tiroidite subacuta di de quervain: Figura 4
Figura 4

tiroidite linfocitaria cronica definita tale per la progressione e persistenza dell’ipotiroidismo che compare precocemente e perdura cronicamente, dopo un tipico esordio di TDQ (figura5)

Figura 5: femmina di anni 61. Esito in ipotiroidismo cronico ad autoanticorpi negatyivi.
A) Lobo destro a maggio del 2008: tipico aspetto a colata lavica (ipoecogeno focale) come nel caso della figura 4. TSH 0,01; FT3 ed FT4 normali. Anticorpi anti-tiroide assenti. VES prima ora 41 mm.
B) Lobo destro ad ottobre 2008 e a luglio 2009. Il lobo appare ridotto nelle dimensioni (luglio 2009) con aspetto di ipoecogenicità omogenea tipo lavagna (ipoecogeno diffuso).
Lobo sx a maggio 2008 (C) e luglio 2009 (D). Aspetto ipoecogeno diffuso con nodulo all’apice (C). Dopo un anno lobo praticamente assente con nodulo delle stesse dimensioni, avascolare (freccia).

tiroidite subacuta di de quervain: Figura 5
Figura 5
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In un paziente l’ipotiroidismo è invece comparso dopo 17 anni dall’esordio di malattia esitata in guarigione.

Discussione e conclusioni

Dal nostro studio non sembrano emergere criteri predittivi di cronicizzazione all’esordio di tiroidite.

È da considerare comunque un limite importante per l’analisi dei dati che è stato rappresentato prevalentemente dall’elevato drop-out dei pazienti, come di consuetidine accade quando si tratta di casistiche di un solo ambulatorio medico specialistico.

Nella nostra esperienza neppure il grado di ipertiroidismo iniziale, possibile espressione di un evento distruttivo maggiore o minore,sembra essere un evento predittivo.

La cronicizzazione della malattia,che si conclama nell’ipotiroidismo,avviene o senza comparsa di autoanticorpi o con positivizzazione degli anticorpi anti-tireoglobulina basalmente assenti (3 pazienti) o per comparsa di anticorpi anti perossidasi-microsomi (1 caso).

Non si è assistito ad una evoluzione in ipotiroidismo nei pazienti con positività anticorpale all’esordio.

Nessuna evoluzione in ipertiroidismo (morbo di Graves) è stata da noi osservata.

L’assenza di autoanticorpi inoltre non permette di fare diagnosi differenziale fra tiroidite subacuta di De Quervain e tiroidite linfocitaria cronica.

All’esordio la diagnosi si pone su criteri clinici (indici di flogosi positivi, dolore e durezza della tiroide alla palpazione), ma quanto questi possano essere discriminanti è difficile da stabilire nel decorso/progressione della malattia.

L’osservazione di questi pazienti per circa un anno consente di affermare che la cronicizzazione, intesa come non completo ritorno alla norma del TSH ma con persistente presenza di ipotiroidismo (tabella 1), si realizza in 14 pazienti e quindi nel 11% dei casi. Il dato è in linea con altre analoghe casistiche pubblicate16-17.

Sulle cause di cronicizzazione è possibile solamente ipotizzare che la tiroidite subacuta di De Quervain potrebbe rappresentare un anomalo esordio di una classica Tiroiditi Autoimmuni.

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La presenza di autoanticorpi già all’esordio potrebbe deporre a favore di questa ipotesi.

Come spesso accade nella tiroidite linfocitaria cronica, la presenza di autoanticorpi risulta notevolmente variabile: possono essere elevati e poi successivamente negativizzarsi e a volte assenti fin dall’esordio.

Nei casi in cui gli autoanticorpi divengano positivi si può ipotizzare che la distruzione tireocitaria inneschi una risposta immune per liberazione di antigeni (tireoglobulina) nel sangue18-19.

Questo è possibile per gli autoanticorpi anti tireoglobulina in cui è possibile riconoscere diverse tipologie di anticorpi20

Sia che trattasi di etiologia infettiva21 o di altra natura, si può ritenere che il fattore scatenante possa fungere da innesco cronicizzante nei casi geneticamente predisposti alle malattie autoimmuni22-23.

In conclusione la tiroidite subacuta di De Quervain è una tiroidite infiammatoria che rimane distinta nosograficamente dalle tiroiditi non infiammatorie a genesi autoimmune o farmaco indotte (amiodarone, etarnecpt, litio, eccesso di iodio, ecc).

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In alcuni casi la forma infiammatoria è un modo di esordio di Tiroiditi Autoimmuni. L’osservazione nel tempo è probabilmente il miglior metodo per discriminarle (figura 3).

tiroidite subacuta di de quervain: Figura 3
Figura 3

 

Quindi la tiroidite subacuta di De Quervain ad oltre 100 anni dalla sua primitiva descrizione rimane una illustre sconosciuta sia per l’ etiologia che per l’evoluzione.

Una osservazione nel tempo è poi necessaria per discriminare se trattasi di un tiroidite autoimmune ad esordio non convenzionale.

 

 

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