Atassia da Glutine
L’ Atassia da Glutine è stata originariamente definita come atassia sporadica o idiopatica con marker sierologici positivi per sensibilizzazione al glutine.
Come la celiachia, essa è una malattia autoimmune caratterizzata da un danno cerebellare che si manifesta con atassia.
Epidemiologia
Uno studio condotto su un gruppo di 800 pazienti con atassia progressiva per un periodo di 15 anni a Sheffield (Regno Unito) ha evidenziato che 148 su 635 (23%) pazienti con atassia sporadica avevano un’evidenza sierologica di sensibilizzazione al glutine (M. Hadjivassiliou, comunicazione personale).
Sono stati pubblicati studi riguardanti la prevalenza di anticorpi anti-gliadina (AGA) nelle atassie. Il tema ricorrente nella maggior parte di questi studi è la prevalenza consistentemente elevata di AGA nelle atassie sporadiche rispetto ai controlli sani.
Patogenesi
Esistono evidenze che suggeriscono l’esistenza di una cross-reattività tra epitopi antigenici presenti sulle cellule di Purkinje e proteine del glutine.
Sono stati riscontrati depositi diffusi di anticorpi anti-transglutaminasi attorno ai vasi cerebrali nei pazienti con Atassia da Glutine. I depositi sono più evidenti a livello di cervelletto, ponte e midollo.
Nei pazienti con Atassia da Glutine sono stati riscontrati anticorpi anti-tTG6, una transglutaminasi espressa principalmente a livello cerebrale.
Nell’ Atassia da Glutine e nella Dermatite Erpetiforme i depositi di IgA sembrano concentrarsi alla periferia dei vasi, dove invece, negli individui rispettivamente TG6 o TG3 sani, di solito non sono riscontrati.
Utilizzando un modello di topo, è stato recentemente dimostrato che il siero di pazienti affetti da Atassia da Glutine, così come gli anticorpi monoclonali anti-tTG ricavati utilizzando la tecnica “phage display”, causa atassia se iniettato per iniezione intraventricolare nel topo.
Questi dati provano quindi che gli anticorpi anti-tTG (isolati dal siero dei pazienti) compromettono la funzione neuronale in specifiche aree cerebrali, suggerendo il coinvolgimento di un meccanismo d’azione immuno-mediato indipendente.
Clinica dell’ Atassia da Glutine
L’Atassia da Glutine si manifesta solitamente come atassia cerebellare pura o, più raramente, come atassia associata a mioclonie, tremore del palato e opsocloni-miocloni.
L’Atassia da Glutine è solitamente caratterizzata da un esordio insidioso, con età più frequente di comparsa a 53 anni. Raramente, l’atassia può essere rapidamente progressiva.
Nistagmo “gaze-evoked” ed altri segni oculari di disfunzione cerebellare sono riscontrati in più dell’80% dei casi.
Tutti i pazienti presentano andatura atassica e la maggior parte manifesta atassia agli arti. Meno del 10% dei pazienti con Atassia da Glutine sviluppa sintomi gastrointestinali, ma un terzo di essi ha biopsie che mostrano segni di enteropatia.
Tuttavia, una biopsia intestinale è indicata quando i livelli sierici di anticorpi anti-tTG2 sono elevati. Più del 60% dei pazienti mostra segni neurofisiologici di neuropatia assonale sensori-motoria e lunghezza-dipendente.
Questa è di solito lieve e non contribuisce allo sviluppo di atassia. Più del 60% dei pazienti con Atassia da Glutine presenta, inoltre, segni di atrofia cerebellare alla risonanza magnetica.
Anche nei pazienti senza segni di atrofia cerebellare una spettroscopia di risonanza magnetica nucleare protonica del cervelletto sarà anormale.
La risposta al trattamento con una Dermatite Erpetiforme dipende dalla durata dell’atassia prima della diagnosi.
La perdita di cellule di Purkinje nel cervelletto, risultato finale dell’esposizione prolungata al glutine nei pazienti con Atassia da Glutine, è irreversibile ed un trattamento tempestivo ha maggiori probabilità di ottenere un miglioramento o una stabilizzazione dell’atassia.
Diagnosi
La diagnosi di Atassia da Glutine non è così semplice come quella di celiachia.
Gli anticorpi IgA anti-tTG2 sono presenti in non più del 38% dei pazienti, ma spesso a titoli più bassi rispetto a quelli riscontrati nei pazienti celiaci.
Tuttavia, contrariamente che nel morbo celiaco, gli anticorpi IgG anti-TG2 sono più numerosi degli anticorpi IgA.
Anticorpi combinati contro tTG2 e tTG6 possono essere riscontrati nell’85% dei pazienti con atassia che mostrano positività per gli anticorpi AGA.
Attualmente non è ancora chiaro se l’identificazione di anticorpi combinati IgA e IgG anti-tTG2 e anti-tTG6 senza utilizzare anticorpi AGA permetta di identificare tutti i pazienti con Atassia da Glutine.
Le attuali indicazioni sono che i pazienti che presentano atassia cerebellare progressiva vengano sottoposti a screening per Sensibilità al Glutine utilizzando anticorpi AGA IgG ed IgA, anticorpi anti-tTG2 e, se disponibili, anticorpi IgG ed IgA anti-tTG6.
I pazienti che mostrano positività per anticorpi anti-tTG2 dovrebbero essere sottoposti ad una biopsia duodenale.
Tuttavia, indipendentemente dall’evidenza di un’enteropatia, i pazienti che mostrano positività per qualsiasi di questi anticorpi, nei quali non è stata trovata una causa alternativa dell’atassia, dovrebbero essere sottoposti ad una rigorosa Dermatite Erpetiforme e a follow-up regolari, per accertare l’effettiva eliminazione degli anticorpi, i quali solitamente vengono eliminati nell’arco di 6-12 mesi.
La stabilizzazione o, addirittura, il miglioramento dell’atassia dopo un anno rappresenterebbero forti indicatori del fatto che il paziente è affetto da Atassia da Glutine.