Il termine generico di “disturbi del sonno”, comprende un ampio spettro di patologie e situazioni cliniche come l’ insonnia, la narcolessia, le parasonnie, l’ ipersonnia, le dissonnie, il sonniloquio, il pavor nocturnus, e rappresentano una delle cause più frequenti per cui i pazienti si presentano dal medico curante.

Generalmente le ore di riposo dovrebbero andare dalle 7 alle 8 per notte, sebbene la collocazione, la durata temporale e la struttura di tali ore vari fra individui apparentemente sani e in funzione dell’età.

Due sistemi neurobiologici sovrintendono al ciclo sonno-veglia: uno che genera attivamente il sonno e i processi ad esso correlati, e un altro che ne regola la durata nell’ambito delle 24 ore.

Anomalie intrinseche di questi sistemi o turbe estrinseche (ambientali, correlate a farmaci o a patologie) sono in grado di causare disturbi del sonno o del ritmo circadiano.

Disturbi del sonno: Epidemiologia

Le alterazioni più frequenti sono rappresentati dall’insonnia e dalla sonnolenza diurna o “ipersonnia”.

Oltre la metà degli adulti è soggetto a disturbi del sonno.

Per la maggioranza si tratta di una notte di sonno scarsa e/o sonnolenza diurna.

Tuttavia il 15%-20% degli adulti riferisce disturbi del sonno cronici o un disallineamento del ritmo circardiano, che può causare una seria compromissione delle attività diurne.

Inoltre tali turbe possono contribuire a scatenare o a esacerbare patologie mediche o psichiatriche.

La frequenza dei disturbi del sonno cresce con l’età e progressivamente, nei soggetti anziani le difficoltà riguardano soprattutto la continuità del sonno notturno, inframezzato da frequenti risvegli, e il risveglio mattutino anticipato rispetto ai ritmi abituali, mentre nei soggetti più giovani l’insonnia si manifesta con la difficoltà nel prendere sonno.

Fisiologia del Sonno

Per comprendere meglio l’eziologia dei disturbi del sonno è importante avere chiaro la fisiologia del normale ritmo circadiano del sonno, che si divide in diversi stadi, definiti in base ai quadri Elettroencefalografici(EEG), Elettroculografici(EOG) ed Elettromiografici(EMG).

Il rilievo continuo di questo set di parametri prende il nome di Polisonnografia (PSG).

I profili polisonnografici definiscono due stadi principali del sonno:

  • sonno con movimenti rapidi dell’occhio (REM-Rapid eye movement)
  • sonno senza movimenti rapidi dell’occhio (NREM ovvero Non-REM)

Il sonno NREM è a sua volta suddiviso in 4 stadi, caratterizzati da una soglia crescente di risveglio e da un rallentamento corticale all’EEG.

In particolare L’EEG durante la fase REM è caratterizzato da onde di ampiezza ridotta e frequenza mista, l’EOG mostra invece scariche simili a quelle che si hanno durante lo stato di veglia a occhi aperti e l’attività EMG risluta invece assente riflettendo l’atonia muscolare mediata dal tronco encefalico.

Organizzazione del sonno umano

Dopo il suo inizio il sonno si organizza in un numero di cicli che vanno da 1-4 NREM in un tempo compreso fra i 45-60 minuti.

Il sonno ad onde lente (fasi 3 e 4 NREM) è caratteristico delle prime fasi del sonno e ne comprende il 15-25% del tempo totale, la privazione del sonno causa un aumento sia della rapidità con cui inizia il sonno ad onde lente sia dell’intensità e dell’entità del sonno complessivo.

Il primo episodio di sonno REM si verifica dopo la seconda ora: un suo anticipo è spesso spia di patologie sottostanti come la depressione, la narcolessia, i disturbi del ritmo circadiano o l’astinenza da un uso cronico di farmaci.

I sonni REM ed NREM si alternano durante la notte con un ciclo medio compreso fra i 90 e 110 minuti.

Complessivamente quindi la fase NREM occupa il 50-60% del ore totali la fase REM il 15-25%; tuttavia l’età ha un’influenza notevole sulla organizzazione di tali fasi.

In particolare il sonno ad onde lente (delta) è molto intenso e prevalente durante l’infanzia, diminuendo nettamente alla pubertà e nel corso della seconda decade di vita, quindi nel tempo tende a diminuire di intensità e di durata.

Neuroanatomia del sonno

Studi sperimentali hanno indicato la formazione reticolare bulbare, il talamo e il proencefalo basale come responsabili della generazione del sonno, mentre la formazione reticolare del tronco, il mesencefalo, il subtalamo, il talamo e il proencefalo basale sembrano avere un ruolo nella genesi della veglia.

Le ipotesi correnti fanno ritenere che la capacità di generare il sonno e il risveglio sia distribuita lungo una parte centrale assiale (in un’area che si estende dal tronco cerebrale al proencefalo basale) dove un gruppo di neuroni GABA-ergici e galinergici situato nell’ipotalamo preottico ventrolaterale viene prontamente attivato.

Neurochimica del sonno

I primi studi sperimentali sui nuclei del rafe del tronco cerebrale sembravano indicare la serotonina come il principale neuro trasmettitore generante il sonno, mentre le catecolamine erano responsabili della veglia.

Lavori recenti hanno invece dimostrato che la trasmissione colinergica pontina sia il principale responsabile della generazione del sonno REM. Si ritiene inoltre che ci siano altre sostanze coinvolte nel sistema endogeno del ritmo sonno-veglia favorenti il riposo fra queste: la prostaglandina D2, il peptide delta inducente il sonno, il muramil-dipeptide, l’interleuchina 1, le amidi primarie degli acidi grassi e la melatonina.

Il ciclo sonno-veglia (circadiano) è coordinato da un pacemaker centrale che risiede nei nuclei soprachiasmatici dell’ipotalamo, qui una via monosinaptica collega direttaente tali nuclei alle cellule fotorecettive.

Correlati comportamentali e fisiologici durante il sonno

La suddivisione polisonnografica del sonno è correlata a modificazioni comportamentali durante stadi e stati specifici.

Nel corso dello stato di transizione fra veglia e sonno (stadio 1) i soggetti possono rispondere a tenui segnali uditivi e visivi senza svegliarsi.

Inoltre all’inizio dello stadio 1 NREM la memoria di incorporazione è inibita e le persone svegliate da questo stadio spesso negano di aver dormito.

Tali transizioni possono verificarsi in seguito a deprivazione di sonno, i risvegli dal sonno REM sono associati spesso al richiamo di vivide imamgini in più dell’80% dei casi cosa che più difficilmente accade se il risveglio si verifica durante la fase NREM.

Tuttavia l’incidenza del ricordo del sogno nella fase NREM puà essere aumentata da una privazione selettiva per il sonno REM indicando quindi la mancanza di un collegamento diretto fra questa fase e i sogni.

Durante l’attività onirica ci sono inoltre dei normali cambiamenti fisiologici che vanno dall’abbassamento della pressione arteriosa e frequenza cardiaca (maggiormente durante la fase NREM), modificazioni della frequenza respiratoria che è più regolare nella fase NREM e durante il sonno tonico REM mentre si fa più irregolare nel sonno fasico REM.

Dal punto di vista endocrinologico, il sonno ad onde lente è associato a un aumento della produzione dell’ormone della crescita e in generale alla produzione della prolattina e dell’ormone luteinizzante (che viene secreto maggiormante durante la pubertà mentre in età matura la sua produzione viene inibita).

Viene inoltre inibito l’asse corticotropina-cortisolo e la produzione di TSH.

La melatonina, prodotto dalla ghiandola pineale epifisi è secreta soprattutto di notte, tuttavia anche se questo ormone viene liberato maggiormente durante le ore notturne non è correlato con il sonno visto che anche quando si è svegli ne continua la secrezione.

Disturbi del sonno: Clinica

I pazienti che si presentano dal medico curante lamentando disturbi del sonno
possono richiedere aiuto per la presenza di uno dei seguenti sintomi:

  • Incapacità acuta o cronica di dormire adeguatamente durante la notte (insonnia)
  • Affaticamento cronico, sonnolenza o spossatezza durante il giorno
  • Manifestazioni comportamentali associate al sonno stesso

Sia l’insonnia che l’eccessiva sonnolenza diurna dovrebbero essere considerate come sintomi di disturbi sottostanti, la conoscenza della diagnosi differenziale è fondamentale per identificare il disturbo medico di base.

Le diagnosi per esclusione, come quella di insonnia primitiva, devono essere formulate solo dopo aver escluso le altre possibilità.

La raccolta anamnestica è fondamentale concentrandosi sulla durata, la gravità e la riproducibilità delle manifestazioni cliniche aiutandosi nell’ottenere informazioni più dettagliate possibili con i familiari.

Nello studio dei disturbi del sonno, è importante suggerire inoltre al paziente la compilazione di un diario sul ritmo sonno-lavoro-farmaci per almeno due settimane in modo da inquadrare più velocemente possibile il problema.

Ogni giorno devono essere annotati i momenti di sonno (sonnellini diurni, risvegli notturni) l’assunzione di farmaci, alcool, caffeina e eventuali ipnotici.

La polisonnografia è necessaria per la diagnosi di alcuni disturbi specifici quali la narcolessia e le apnee notturne.

Insonnia

Valutazione dell’ insonnia:

L’insonnia è uno dei disturbi del sonno più frequenti ed invalidanti.

Viene definita come riferita sensazione di insufficiente sonno notturno da parte del paziente, viene suddivisa in:

  • difficoltà ad addormentarsi
  • frequente o duraturo stato di veglia durante il sonno
  • risveglio precoce al mattino
  • persistente sensazione di sonnolenza durante la giornata nonostante una adeguata durata delle ore di sonno.

Inoltre viene suddivisa in base alla sua durata temporale in:

  • Insonnia transitoria: Tipica conseguenza di uno stress situazionale, dovuta a variazioni di ritmi lavorativi o di un cambiamento ambientale.
  • Insonnia di breve durata: presente da pochi giorni a tre settimane
  • Insonnia a lungo termine: dura mesi o anni e richiede una accurata valutazione delle cause di base. L’insonnia cronica può portare a serie conseguenze sotto forma di ridotte prestazioni nell’arco della giornata, disturbi dell’umore e aumento del rischio di incidenti e sviluppo di una depressione maggiore.

Sulla base della eziopatogenesi, poi, l’insonnia viene suddivisa in “primaria” quando non si riconoscono altre malattie che la possono causare, e “secondaria” quando è causata da altre patologie.

Per ulteriori approfondimenti sull’argomento, rimandiamo all’articolo specifico sull’insonnia

DISTURBO CON MOVIMENTO PERIODICO DEGLI ARTI

Si manifesta con estensione dell’alluce e dorsiflessione del piede per 0, 5-5 secondi e si ripete ogni 20-40 secondi durante gli stadi 1-2 del sonno NREM, in episodi della durata variabile da minuti a ore.

SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO

Viene di solito riferita dai pazienti una disestesia notturna insinuante o strisciante in profondità all’interno dei polpacci e dei piedi (più raramente sono coinvolti gli arti superiori) con la necissità, irresistibile, di muovere tali parti del corpo. Questo disturbo è esacerbato dall’inattività e attenuato con il movimento, contrariamente alle alterazioni da neuropatia periferica. Questa sindrome viene esacerbata dalla deprivazione di sonno, dall’abuso di caffeina e durante la gravidanza e sembra essere associato a un gene che viene trasmesso in maniera autosomica dominante; talvolta invece può essere secondaria a deficit di ferro e a insufficienza renale cronica.

SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE (O.S.A.S.)

La Sindrome delle apnee notturne nota anche come OSAS, acronimo inglese per Obstructive Sleep Apnea Syndrome – è un sottotipo della “sindrome delle apnee nel sonno“, caratterizzata da ripetuti episodi di completa e/o parziale e/o prolungata ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno, normalmente associati a una riduzione della saturazione di ossigeno nel sangue.

Rappresenta una cusa comune di eccessiva sonnolenza diurna come i disturbi del sonno notturno.

Le vie aeree possono essere ostruite in diversi modi.

Ad esempio in età pediatrica a livello delle alte vie respiratorie l’ostruzione può essere determinata da tonsille e adenoidi ipertrofiche nell’adulto invece una grossa lingua, associata al normale rilassamento muscolare e conseguente collabimento dei tessuti molli che avviene durante il sonno, può essere la causa di apnee.

Talvolta, può essere causa di questa sindrome anche un’anomala struttura della mandibola o delle vie aeree.

NARCOLESSIA

Incapacità di mantenere in maniera volontaria lo stato di veglia associato a una alterazione della regolazione del sonno REM.

La classica tetrade della narcolessia è caratterizza da sonnolenza diurna associata a tre sintomi specifici correlati a un’intrusione delle particolarità del sonno REM (atonia muscolare, vivide immagini oniriche) nel periodo di transizione fra veglia e sonno:

  • Improvvisa debolezza del tono muscolare senza perdita di coscienza (cataplessia).
  • Allucinazioni al momento dell’addormentamento (ipnagogiche) o del risveglio (ipnopompiche)
  • Paralisi muscolare al risveglio.

La gravità degli attacchi di cataplessia è assai variabile, i pazienti possono infatti avere due o tre attacchi al giorno o nell’arco di 10 anni o non avere nessun sintomo nonostante la diagnosi.

I sintomi stesssi inoltre possono variare da un abbassamento transitoro della mandibola della durata di qualche secondo a rari casi di paralisi flaccida di tutta la muscolaura volontaria per 20-30 minuti.

La malattia compare di solito nella seconda decade di vita e non presenta generalmente remissioni.

Recenti ricerche hanno evidenziato che alla base del disturbo possano esserci alcuni neuropeptidi quali l’orexina (ipocretina).

Si è visto, infatti, che i pazienti che ne presentano livelli ridotti nel liquor soffrono di narcolessia con cataplessia.

Tuttavia quasi tutti i pazienti narcolettici presentano anche una positività all’antigene leucocitario umano(HLA) DQB1*0602, che sembra essere responsabile di un processo autoimmue sottostante.

Disturbi del sonno: Diagnosi

I criteri diagnostici dei disturbi del sonno sono tuttora oggetto di discussione.

La valutazione iniziale inizia con un colloquio medico-paziente, con un’approfondita raccolta anamnestica ed un esame obiettivo; per uno studio accurato del caso è necessario raccogliere informazioni relative alla “notte” del paziente, interrogando anche i compagni di letto, i familiari o comunque le persone che seguono il paziente, senza tuttavia dimenticare il “giorno” ed in particolare l’alimentazione, l’abitudine al sonnellino pomeridiano, gli eventuali deficit mnesici o attentivi, a tale scopo interrogando anche i colleghi di lavoro.

In un secondo tempo, desiderando una valutazione soggettiva del ciclo sonno-veglia, si può consegnare al paziente un “Diario del sonno”, da compilarsi a sua cura, con gli orari quotidiani di addormentamenti e risvegli, diurni e notturni.

Le valutazioni obiettive, attendibili e numericamente quantificabili, comprendono invece la polisonnografia, il Test di Latenze Multiple del Sonno (MSLT) e test meno sensibili e spesso più invasivi come la saturimetria notturna, l’ Actigrafia, la Fibroendoscopia Durante il Sonno.

POLISONNOGRAFIA (PSG)

Consiste nella valutazione di diverse variabili fisiologiche durante il sonno; la struttura base di una PSG completa è standardizzata e comprende il monitoraggio continuo dei movimenti oculari, i canali elettroencefalografici, i parametri respiratori comprendendo movimenti toracici, addominali e il flusso aereo, l’elettrocardiogramma, l’elettromiografia del muscolo sottomentoniero e del muscolo tibiale anteriore per i movimenti delle gambe.

La PSG che si estenda per tutta la notte permette di quantificare accuratamente il sonno e di caratterizzarne completamente gli stadi, determinando la presenza di: alterazioni dell’architettura del sonno, anomalie cardio-polmonari, attività motoria correlata al sonno e altri disturbi ad esso legati.

Nel caso vi sia un sospetto di crisi epilettiche notturne è sufficiente ampliare il montaggio encefalico ed utilizzare una videoregistrazione.

MULTI SLEEP LATENCY TEST (MSLT)

È Il test d’elezione per la valutazione obiettiva dell’eccessiva sonnolenza diurna e consiste in progressivi “tentativi di addormentamento” ad intervalli regolari (in genere almeno 4 prove alle 10.00, alle 12.00, alle 14.00 e alle 16.00).

Il sonno del paziente è monitorato mediante registrazione polisonnografica (EEG, EMG ed EOG) e viene valutata la latenza di addormentamento.

La prova viene eseguita come un normale addormentamento in ambiente adeguato e interrotta appena si manifesta il sonno, secondo il criterio suddetto, viene interrotta al fine di non permettere un’accumulazione, seppure ridotta di sonno diurno.

In ogni caso se non si presenta un episodio di sonno per una durata massima di 20 minuti, il soggetto viene comunque svegliato.

I pazienti affetti da eccessiva sonnolenza diurna presentano un significativo accorciamento della latenza di sonno rispetto ai soggetti normali.

Sono ancora oggetto di studio tecniche alternative alla registrazione polisonnografica da realizzarsi, in genere, nei centri per i disturbi del sonno, con lo scopo di fornire ugualmente un’informazione obiettiva sui livelli di eccessiva sonnolenza diurna e sulla latenza di sonno diurna.

In particolare sono in corso di validazione tecniche comportamentali che forniscano un’informazione paragonabile a quella della polisonnografia tradizionale.

SATURIMETRIA NOTTURNA

È un esame molto semplice che permette la valutazione della saturazione ossiemoglobinica (SpO2) durante le ore notturne, oltre alla misurazione della frequenza cardiaca.

Risulta particolarmente utile soprattutto nei casi in cui si sospetti un’insufficienza respiratoria notturna in pazienti che durante le ore diurne non hanno particolari problemi.

E’ un esame, più semplice rispetto alla Polisonnografia, che può essere utile nel monitoraggio dell’efficacia delle terapie ventilatorie notturne. La modalità di esecuzione dell’esame consiste nel collegare un sensore di uno strumento ad un dito durante le ore notturne.

Il giorno successivo il medico provvederà a scaricare la registrazione e a fornire un referto dettagliato.

ACTIGRAFIA

Viene eseguita tramite uno strumento, l’actigrafo, che normalmente ha la forma e la dimensione
di un normale orologio da polso. Esso registra i movimenti corporei e li memorizza per lunghi periodi di registrazione (una settimana ed oltre). Oltre a questo è possibile registrare diversi altri dati quali la condizione di luce accesa o spenta o la temperatura corporea periferica.

A differenza della polisonnografia permette esclusivamente di distinguere periodi di presenza di movimento da periodi di assenza di movimento. Valutando questi periodi nell’arco delle 24 ore l’actigrafo permette come la polisonnografia di stabilire la durata del sonno ed i risvegli durante la notte. Viene quindi principalmente impiegata per la valutazione dell’alterazione dei ritmi circadiani o come screening in pazienti con insonnia.

SLEEP ENDOSCOPY

Indica in un concetto omnicomprensivo un insieme di procedure diagnostiche, di relativa recente introduzione, eseguite con tecnica endoscopica in un paziente roncopatico che “dorme”, spontaneamente o sotto influsso farmacologico.

Diversamente dagli esami eseguiti “in veglia” le informazione raccolte sono più accurate: queste infatti possono non inquadrare il singolo soggetto in termini di diagnosi topografica neppure con l’adozione di manovre semiologiche di sensibilizzazione specificamente sviluppate allo scopo quali ad esempio la manovra di Mueller.

E’ pertanto logico che il clinico cerchi di osservare per quanto possibile le vie aeree superiori durante il periodo critico del sonno per programmare correttamente la sua azione terapeutica.

Disturbi del sonno: Terapia

Tutte le forme di insonnia sono spesso esacerbate e protratte da comportamenti non adatti a iniziare o a mantenere il sonno. Una inadeguata igiene del sonno è caratterizzata da un tipo di comportamento prima del sonno e/o da un ambiente che non favoriscono il sonno stesso.

Nell’ insonnia primaria il trattamento varia a seconda delle due forme principali:

nell’ insonnia senza una causa identificabile è indirizzato di solito alla risoluzione degli ipotetici fattori contribuenti, terapie comportamentali per l’ansia e il condizionamento negatio, farmacoterapia per i disturbi dell’umore, esortazione al mantenimento di una buona igiene del sonno e somministrazione intermittente di ipnotici per l’esacerbazione dell’insonnia.

Se tuttavia i disturbi persistono si inizia di solito una terapia farmacologica empirica, su base quotidiana/intermittente; a tale scopo esistono una vasta gamma di coadiuvanti di questi alcol e antistaminici sono quelli più comunementi usati senza prescrizione medica.

Il primo di solito favorisce l’insorgenza del sonno ma ne provoca spesso l’interruzione e può dare dipendenza. Gli antistaminci sono utili invece se usati in maniera intermittente ma inducono rapidamente tolleranza e presentano molteplici effetti collaterali.

Gli agonisti dei recetttori delle benzodiazepine costituiscono la categoria di farmaci più efficaci e meglio tollerati. L’ampio intervallo nell’emivita dei diversi composti permette una notevole flessibilità perquanto concerne la durata dell’azione selettiva.

Gli agenti di questa famiglia più frequentemente prescritti sono:

Generalemte nella fase acuta di insonnia si consiglia una terapia con questi farmaci per un periodo di tempo che va dalle 2 alle 4 settimane, scalando la dose e cercando di interremporla quanto prima possibile. Trattamenti prolungati possono infatti indurre assuefazione ed insonnia di rimbalzo. Per l’insonnia cronica se ne raccomanda un uso intermittente.

Un’altra classe di farmaci usati sono antidepressivi eterociclici fra cui:

Nell’insonnia psicofisiologica invece le terapie comportamentali rappresentano il trattamento d’elezione è comportamentale volto a svolgere delle attività che sedino l’ansia come leggere un libro e in generale applicare una serie di accortezze volte a una accurata igiene del sonno.

INSONNIA SECONDARIA

La terapia in questo caso prevede di volta in volta le risoluzione della causa sottostante che determina il problema stesso.

SINDROME DELLE GAMBE SENZA RIPOSO

Generalmente risponde bene ai farmaci dopaminergici come pramipexolo o ropirinolo.
Anche i narcotici e le benzodiazepine possono svolgere un ruolo terapeutico importante.

DISTURBO CON MOVIMENTO PERIODICO DEGL ARTI:

In questo caso come nel precedente le terapie d’elezione sono i farmaci dopaminergici e le benzodiazepine.

NARCOLESSIA

La sonnolenza generalmente viene trattata in maniera sintomatica con farmaci che favoriscono la veglia come il: modafinil alla singola dose giornalirera di 100-400 mg. o il metilfenidato 10 mg o la destroamfetamina.

Il trattamento dei fenomeno REM-correlati, cioè la cataplessia, allucinazioni ipnagogiche e paralisi del sonno, richiede una potente soppressione della fase REM del sonno ottenibile con farmaci antidepressivi triciclici come la:

In ultimo, un adeguato periodo di sonno notturno e la pianificazione di sonnellini diurni rappresentano importanti misure preventive della narcolessia.

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