Dutasteride e Finasteride: correzione del PSA
Dutasteride (Avodart, Duagen, Produtal) e Finasteride (Asterid, Finastid, Finestar, Genaprost, Proscar, Prostide, Ridestin, Sitas, Terip), sono due dei principi attivi più utilizzati nella terapia dell’ipertrofia prostatica benigna.
Entrambi i principi attivi, hanno però l’effetto di diminuire il valore ematico dell’ Antigene Prostatico Specifico (PSA) di circa il 50% in sei mesi dall’inizio della terapia.
Il PSA è un importante marker tumorale per la prevenzione e la diagnosi del tumore della prostata, e una sua corretta valutazione è fondamentale nella gestione del paziente con ipertrofia prostatica.
Sono stati nel tempo individuati vari metodi per la correzione del PSA: il primo e più ovvio è quello della “Regola del Raddoppio“, utilizzato per la finasteride, e riportato nelle schede tecniche dei farmaci contenenti questo principio attivo.
Regola del Raddoppio
La concentrazione sierica di PSA è correlata con l’età del paziente e con il volume prostatico, ed il volume prostatico è correlato con l’età del paziente. Quando si valutano i valori di laboratorio del PSA, si deve tener conto che i livelli di PSA diminuiscono nei pazienti trattati con finasteride 5 mg.
Nella maggior parte dei pazienti, si osserva una rapida diminuzione dei livelli di PSA nei primi mesi di terapia, successivamente i livelli di PSA si stabilizzano ad un nuovo valore basale.
Il valore basale successivo al trattamento corrisponde a circa la metà del valore antecedente al trattamento.
È quindi sufficiente raddoppiare il valore di PSA riportato dal laboratorio d’analisi, per avere il valore reale di PSA nel sangue1.
Bisogna inoltre sottolineare che se per la prevenzione del tumore della prostata si utilizza come indice la percentuale del rapporto fra PSA libero e PSA totale (PSA libero/PSA totale x 100), questa non si modifica con la finasteride e quindi non è necessario effettuare nessun aggiustamento dei valori del PSA totale.
Regola del Nadir
Lo studio REDUCE (Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events) ha dimostrato i limiti della cosiddetta “regola del raddoppio” del PSA, suggerendo una nuova modalità di lettura (“regola del nadir”2), in quanto:3
- risente meno delle variazioni interindividuali
- fornisce nuove e semplificate indicazioni sul monitoraggio del PSA
Per “Nadir”, termine preso in prestito dall’astronomia, si intende il “valore più basso”
La regola del Nadir indica che i pazienti in trattamento con Dutasteride devono avere una nuova valutazione del PSA basale stabilita dopo 6 mesi di trattamento, in modo da individuare il valore più basso raggiunto dal PSA.
In seguito si raccomanda di controllare i valori di PSA regolarmente.
Qualsiasi aumento confermato rispetto al livello più basso di PSA durante il trattamento con Dutasteride può segnalare la presenza di cancro alla prostata (in particolare cancro di grado elevato) o la mancata compliance alla terapia con Dutasteride2.
Ricordiamo che anche con la Dutasteride, il rapporto tra frazione libera e PSA totale rimane costante e può quindi essere utilizzato per la prevenzione del tumore della prostata senza alcuna correzione.
Conclusioni
- L’uso dell’aumento del PSA dal nadir come soglia per la biopsia negli uomini che assumono Dutasteride mantiene la sensibilità del PSA come marker del cancro alla prostata.4
- Il grado di aumento del PSA rispetto al valore di nadir ottenuto con Dutasteride è correlato con il rischio di avere una neoplasia di alto grado.2,5
- Un eventuale aumento rispetto al nadir deve essere confermato, e può indicare anche la mancata compliance del paziente al trattamento.2
- Il PSA-nadir durante il trattamento con Avodart migliora l’accuratezza diagnostica5
Lo studio REDUCE indica che:
- L’accuratezza del PSA nella diagnosi della neoplasia prostatica in corso di terapia con Dutasteride non solo è mantenuta, ma persino aumentata.5
- La regola del nadir è migliore di altri parametri fino a oggi proposti per individuare i pazienti a rischio di tumore della prostata da sottoporre a biopsia.5
- L’uso della Dutasteride nei pazienti con IPB sintomatica non espone il paziente ad alcun rischio di mancata diagnosi di un’eventuale neoplasia prostatica, migliorando piuttosto l’accuratezza diagnostica del PSA, e può ridurre il numero di biopsie inutili.5
1. Finasteride. Riassunto delle caratteristiche del prodotto.
2. Avodart. Riassunto delle caratteristiche del prodotto.
3. Bassi PF. 5ARI e PSA qualcosa è cambiato: istruzioni per l’uso. Introduzione. Urologia 2014;81(S-24):3.
4. Marberger M., Freedland S.J., Andriole G.L., et al. Usefulness of prostate-specific antigen (PSA) rise as a marker of prostate cancer in men treated with dutasteride: lessons from the REDUCE study. BJU Int 2012;109(8):1162-9.
5. Tubaro A., Puccini F., De Nunzio C. 5ARI e PSA: questioni aperte. Urologia 2014;81(S-24):12-16.
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livello di psa 1,73 con assunzione di proscar una compressa ogni tre giorni. Ora l'andrologo mi ha tolto il proscar per due mesi. Devo temere qualcsa?
Assolutamente no: infatti anche raddoppiando il valore del PSA attuale, esso rimarrebbe comunque al di sotto del valore normale massimo che è di 4 ng/ml
Ill.mo Dr Sandro Magnanelli Espongo la mia posizione Esami : Antigene prostatico specifico 6,770;PSA Totale 6,770; PSA Free 1,760; PSA -Free /PSA -Totale 26,0 in data 13/03/2018.
Attualmente soffro di Cistite non complicata faccio uso del farmaco 040303099 Levofloxacina EG * 5 CPR Riv 500 mg. Emiidrato 1 volta al giorno per 7 gg. La prego di darmi dei consigli.
Ovviamente senza una visita e senza il quadro completo non si può rispondere in modo esauriente, tuttavia da quello che riferisce, il PSA totale è leggermente aumentato, ma il rapporto libero/totale è del 26%.
Il valore superiore al 18% del rapporto, rende poco probabile che l'elevazione del PSA possa essere di natura neoplastica.
Sembrerebbe il quadro di una ipertrofia prostatica benigna (nel quale il PSA può aumentare per aumento della massa totale della prostata), oppure di una prostatite, e cioè di una infiammazione della prostata, a seguito della quale il PSA può aumentare.
Il suo medico le ha dato una terapia a base di Levofloxacina e ciò mi fa supporre che pensi che si tratti di una prostatite: probabilmente dovrà ripetere il PSA dopo il termine della terapia.
Se torna nella norma era legato sicuramente all'infiammazione della ghiandola.
Gent.mo Dottor Magnanelli,
Ho 62 anni, la mia prima analisi evidenziava un PSA totale di 6.32 ed un PSA libero di 1.01 con ratio di 0.16. Dopo visita urologica ed ecografia (prostata 2 volte, quadro ematologico nella norma) ho fatto un mese di terapia con Botam 0,4 mg e Peaprostil 600. Nuovi esami: PSA totale 5.14, PSA libero 0.94 con ratio di 0,18 . Nuova visita di controllo e, quindi 3 mesi di terapia Botam 0,4 e Produxen ed oggi nuovo referto: PSA totale 2,68, PSA libero 0,28 con ratio 10,4. La ratio quindi è peggiorata (sembrerebbe per il rapporto matematico) ma il PSA totale scende. Continuerò con il Dutasteride per altri 3 mesi. Se ho ben capito a 6 mesi di terapia dovrei arrivare al valore Nadir. Vorrei chiederLe per quanto tempo a seguire bisognerà continuare la terapia col Dutasteride per verificare gli scostamenti di valore del PSA? Cioè intendo, 1 anno, 2 anni sempre?
Grazie per la Sua cortesia.
Mi sembra che ci sia un piccolo equivoco di fondo: la Dutasteride non serve ad abbassare il PSA, ma a ridurre il volume della prostata e per tale patologia, la durata della terapia spesso è di qualche anno.
Il fatto che la dutasteride abbassi il PSA è un effetto "collaterale" che potrebbe ritardare la diagnosi di un eventuale tumore della prostata.
Per tale motivo si utilizza la regola "del Nadir".
In pratica ora lei deve proseguire la terapia con dutasteride per tutto il tempo che l'urologo riterrà necessario. Durante la terapia, a 6 mesi dall'inizio raggiungerà il livello di PSA più basso e lo annoterà. Se nei mesi successivi il PSA dovesse aumentare, sarà opportuna una nuova ecografia prostatica transrettale per lo studio del mantello prostatico alla ricerca di eventuali noduli ipoecogeni.
Un altro parametro che deve essere seguito e chie non viene alterato dalla dutasteride è il rapporto PSA libero/PSa totale.
Il valore dovrebbe essere superiore al 18% (o 0,18 che dir si voglia): nel suo caso, il valore del 10% circa è un segnale di allarme che, se confermato, spingerà l'urologo ad ulteriori accertamenti.