A cosa porta la carenza di acido folico?

L’acido folico, o vitamina B9, è un nutriente essenziale coinvolto nella sintesi del DNA e dell’RNA, nella formazione dei globuli rossi e nella corretta divisione cellulare. Quando l’apporto o l’assorbimento di folati è insufficiente, l’organismo non riesce a sostenere questi processi con la stessa efficacia e, nel tempo, possono emergere disturbi che riguardano energia, pelle e mucose, sangue e, in alcune fasi della vita, anche la gravidanza. Comprendere a cosa porta la carenza di acido folico aiuta a riconoscere per tempo i segnali, evitare confusioni con altre condizioni (come la carenza di vitamina B12) e indirizzare gli accertamenti clinici appropriati.

La carenza può svilupparsi in modo graduale e passare inosservata per settimane o mesi, perché l’organismo dispone di riserve limitate ma non nulle. I sintomi, quando compaiono, sono spesso aspecifici (stanchezza, pallore, fiato corto) e talvolta attribuiti allo stress o a un’alimentazione non ottimale. Alcuni gruppi possono essere più esposti, come chi segue diete molto restrittive, chi consuma alcol in eccesso, le persone con malassorbimento intestinale e le donne in gravidanza o che la stanno pianificando. In questa guida, la prima parte è dedicata ai sintomi principali: cosa osservare, come si presentano e quali particolari segnali suggeriscono un approfondimento medico.

Sintomi della carenza di acido folico

Il quadro sintomatologico più frequente della carenza di folati è legato all’anemia megaloblastica, una forma di anemia macrocitica in cui i globuli rossi sono più grandi del normale e meno efficienti nel trasportare ossigeno. Il risultato, nella vita di tutti i giorni, è una sensazione di astenia persistente, facile affaticabilità e ridotta tolleranza allo sforzo: attività prima ben tollerate (salire le scale, fare una camminata a passo svelto) possono far comparire respiro corto e palpitazioni. Possono associarsi cefalea, vertigini, difficoltà di concentrazione e una generica sensazione di “fiato corto” specie durante o dopo sforzi anche modesti. Alla visita, non è raro riscontrare pallore cutaneo e delle mucose, a volte con tachicardia lieve come meccanismo di compenso all’anemia.

Oltre ai sintomi sistemici, la carenza di acido folico può manifestarsi a livello di pelle e mucose, che risentono della ridotta capacità di rinnovamento cellulare. La glossite è un riscontro tipico: la lingua può presentarsi arrossata, liscia, dolente o bruciante, con alterazioni del gusto. Alcune persone riferiscono stomatite aftosa ricorrente, fissurazioni agli angoli della bocca (cheilite angolare) e una maggiore fragilità di unghie e capelli. Sul piano ematologico, oltre all’anemia, possono comparire in alcuni casi riduzioni dei globuli bianchi o delle piastrine, con suscettibilità aumentata a infezioni o tendenza a piccoli lividi o sanguinamenti gengivali, anche se questi ultimi non sono sempre presenti e dipendono dalla severità della carenza.

Dal punto di vista neuropsicologico, è importante distinguere ciò che è tipico della carenza di folati da ciò che appartiene più propriamente alla carenza di vitamina B12. La carenza di acido folico, di per sé, non causa solitamente neuropatie periferiche con formicolii, perdita di sensibilità o disturbi dell’equilibrio, segni più caratteristici del deficit di B12. Tuttavia, la riduzione dell’ossigenazione dei tessuti dovuta all’anemia può associarsi a irritabilità, umore depresso, facile affaticabilità mentale e maggiore difficoltà di concentrazione. In chi già convive con disturbi dell’umore o con un carico cognitivo elevato, questi sintomi possono farsi più evidenti, pur restando aspecifici. In adulti più anziani, la stanchezza e il rallentamento possono essere erroneamente letti come “normali per l’età”: per questo è utile tenere in considerazione il contesto clinico e nutrizionale.

Nelle persone in gravidanza, i sintomi soggettivi non sono sempre marcati o distintivi, perché la stanchezza e la “fame d’aria” possono far parte della gestazione stessa. Quando la carenza di folati porta ad anemia, la futura madre può percepire peggioramento della fatica, maggiore sonnolenza diurna, palpitazioni e fiato corto con gli sforzi. Va ricordato che, sebbene i sintomi materni possano essere modesti, la carenza di acido folico in questa fase della vita ha implicazioni rilevanti sul piano fetale: non si tratta di sintomi in senso stretto, ma di un aumento del rischio di alcune malformazioni congenite se la carenza è presente nei primissimi stadi della gravidanza. Ciò spiega perché l’apporto adeguato di folati sia raccomandato già prima del concepimento e nelle prime settimane, quando il tubo neurale si chiude.

Un’altra caratteristica della carenza di folati è che i sintomi possono sovrapporsi ad altre condizioni, rendendo l’autovalutazione poco affidabile. La semplice presenza di glossite, ulcere orali o stanchezza non basta per formulare un’ipotesi diagnostica certa: gli stessi segni possono comparire con deficit di ferro, B12, infezioni orali, condizioni infiammatorie intestinali o effetti collaterali di farmaci. È inoltre possibile che la carenza di folati coesista con quella di ferro o di altre vitamine, modulando l’aspetto dell’anemia e della sintomatologia. Un indizio clinico utile, quando presente, è l’insorgenza graduale di astenia associata a pallore e a segni orali (glossite liscia e dolorante) in persone con alimentazione povera di verdure a foglia, legumi e frutta o con storia di alcol in eccesso; ma anche in questi casi, la conferma richiede esami di laboratorio che saranno discussi nelle sezioni successive.

Quando rivolgersi al medico? In generale, è opportuno chiedere una valutazione se la stanchezza persiste o peggiora nel giro di alcune settimane, se compaiono pallore marcato, respiro corto o palpitazioni con sforzi abituali, se si notano lingua bruciante/liscia, ulcerazioni orali ricorrenti o sanguinamenti inconsueti. Le persone con condizioni che riducono l’assorbimento intestinale, chi segue diete molto restrittive o ha aumentato fabbisogno (per esempio in gravidanza o allattamento) dovrebbero essere particolarmente attente a questi segnali. Una valutazione clinica permetterà di inquadrare i sintomi, discriminare tra carenza di folati e altre cause di anemia e impostare gli esami necessari per arrivare a una diagnosi accurata, evitando trattamenti inappropriati.

Cause della carenza di acido folico

Le cause più comuni includono un apporto dietetico insufficiente di folati e abitudini che ne riducono la biodisponibilità. I folati naturali sono sensibili al calore, alla luce e all’ossidazione: cotture prolungate, bolliture ripetute e conservazioni improprie possono ridurne notevolmente il contenuto. Anche un consumo eccessivo di alcol interferisce con l’assorbimento intestinale e con il metabolismo dei folati, contribuendo nel tempo a deplezione delle riserve e, nei casi più marcati, ad anemia megaloblastica. Diete monotone o povere di verdure a foglia verde, legumi, agrumi e cereali arricchiti aumentano il rischio, specie in adolescenti, anziani e persone con scarso accesso a cibi freschi.

Un’altra grande categoria di cause riguarda l’aumento del fabbisogno o la riduzione dell’assorbimento. In gravidanza e allattamento, durante una rapida crescita ponderale o in condizioni come emolisi cronica e malattie infiammatorie attive, la richiesta di folati cresce e può superare l’introito abituale. Malattie dell’intestino tenue (celiachia non trattata, morbo di Crohn con interessamento ileale), insufficienza epatica e dialisi cronica possono ridurre l’assorbimento o aumentare le perdite. In queste situazioni, anche una dieta formalmente adeguata può non bastare a mantenere livelli ottimali.

Esistono poi i farmaci interferenti. Antifolati come metotrexato e trimetoprim, alcuni antiepilettici (ad es. fenitoina, carbamazepina, valproato), sulfasalazina e, meno spesso, barbiturici possono ostacolare l’assorbimento o il metabolismo dei folati. In terapia con metotrexato per patologie reumatologiche si prescrive spesso integrazione di folati per ridurre gli effetti collaterali, sempre sotto controllo medico. Infine, polimorfismi enzimatici (per esempio di MTHFR) possono modulare il metabolismo del folato, ma le principali istituzioni sanitarie ribadiscono che un’integrazione di 400 μg/die di acido folico aumenta i livelli di folato nel sangue indipendentemente dal genotipo, e non è raccomandato lo screening genetico routinario.

Diagnosi della carenza di acido folico

La diagnosi parte dall’emocromo, che in caso di carenza significativa mostra spesso anemia macrocitica (MCV elevato) e, allo striscio periferico, macro-ovalociti e neutrofili ipersegmentati. Il dosaggio del folato sierico riflette l’apporto recente, mentre la misura del folato eritrocitario (RBC folate) stima le riserve a medio termine perché i globuli rossi incorporano folati durante l’eritropoiesi e li trattengono per tutta la loro vita. La combinazione di questi esami, insieme al quadro clinico e dietetico, orienta con buona accuratezza.

Poiché l’anemia megaloblastica da carenza di folati condivide molte caratteristiche con quella da deficit di vitamina B12, è fondamentale dosare anche la vitamina B12 e, quando necessario, biomarcatori funzionali. L’omocisteina tende ad aumentare in entrambi i deficit, mentre l’acido metilmalonico (MMA) si eleva tipicamente nel solo deficit di B12: questo aiuta a distinguere le due condizioni in caso di risultati dubbi. Va ricordato che somministrare alte dosi di acido folico può correggere parzialmente l’anemia senza risolvere un eventuale deficit di B12, lasciando progredire le complicanze neurologiche: per questo motivo la valutazione combinata è uno standard di buona pratica.

L’identificazione della causa è parte integrante dell’iter diagnostico. In presenza di carenza, il medico indaga lo stato nutrizionale, il consumo di alcol, l’uso di farmaci che interferiscono con i folati e possibili condizioni di malassorbimento. Possono essere richiesti test per celiachia, valutazione della funzione epatica e renale e, in casi selezionati, approfondimenti gastroenterologici. Nelle donne in gravidanza o che la programmano, l’assenza di sintomi non esclude la necessità di supplementazione preventiva secondo le raccomandazioni: la diagnosi laboratoristica non sostituisce la profilassi quando indicata.

Trattamenti per la carenza di acido folico

Il trattamento di prima linea è la supplementazione orale di acido folico e la correzione della causa di fondo. Nella pratica clinica si usano comunemente compresse da 5 mg, con durate tipiche di alcune settimane o mesi a seconda della severità e delle riserve: in genere si prosegue per almeno 4 mesi, tempo necessario al ricambio dei globuli rossi, monitorando l’emocromo e i livelli di folati. In parallelo, si consiglia di aumentare gli alimenti ricchi di folati (verdure a foglia verde, legumi, agrumi, frutta secca) e, quando opportuno, prodotti arricchiti.

È essenziale escludere o trattare un deficit di vitamina B12 prima di iniziare alte dosi di acido folico, per evitare il “mascheramento” dell’anemia megaloblastica da B12 con progressione delle complicanze neurologiche. Nei pazienti in terapia con farmaci antifolati o antiepilettici, la gestione va personalizzata: il medico può valutare supplementi di folati (o folinato di calcio in situazioni specifiche) e, se possibile, rivedere lo schema terapeutico. Nelle patologie da malassorbimento, la risposta può richiedere dosi più alte o tempistiche più lunghe; la via parenterale è raramente necessaria e si riserva a casi selezionati.

In gravidanza e nel peri-concepimento la supplementazione ha anche finalità preventive. Le raccomandazioni nazionali e internazionali indicano 400 μg/die a partire almeno un mese prima del concepimento e per tutto il primo trimestre per ridurre il rischio di difetti del tubo neurale; nelle donne ad alto rischio (storia personale o familiare di DTN, diabete pregestazionale, epilessia in terapia, malassorbimento) si possono indicare dosi di 4–5 mg/die su prescrizione medica. Durante la gestazione, l’acido folico è spesso associato al ferro secondo protocolli di assistenza prenatale per migliorare esiti materni e neonatali.

Prevenzione della carenza di acido folico

La prevenzione si basa su tre pilastri: alimentazione adeguata, stili di vita favorevoli e, quando indicato, integrazione. Inserire quotidianamente verdure a foglia verde (es. spinaci, bietole, rucola), legumi, agrumi, frutta secca e cereali arricchiti aiuta a mantenere un buon apporto di folati. Per limitare le perdite in cottura, preferire metodi rapidi (vapore, saltare in padella) e usare l’acqua di cottura per minestre e salse. Ridurre o eliminare l’alcol protegge l’assorbimento e il metabolismo dei folati, oltre a portare benefici generali di salute.

Per tutte le donne che pianificano una gravidanza, o che non la escludono, le istituzioni sanitarie raccomandano l’assunzione di 400 μg/die di acido folico iniziando almeno un mese prima del concepimento e proseguendo fino a 12 settimane di gravidanza; tale misura può ridurre in modo sostanziale (anche fino a circa il 70% secondo le revisioni disponibili) il rischio di difetti del tubo neurale. Nelle situazioni a maggior rischio, il medico può prescrivere 4–5 mg/die. In Italia l’acido folico è prescrivibile e messo a disposizione dal Servizio Sanitario Nazionale; in alcune realtà può essere previsto l’esonero dal ticket secondo le politiche regionali.

Al di fuori della gravidanza, è opportuno considerare la supplementazione in fasi di crescita rapida, in diete restrittive prolungate, in chi consuma alcol in eccesso o assume farmaci interferenti. Non è utile testare di routine i polimorfismi MTHFR per decidere l’integrazione: una dose standard di 400 μg/die aumenta i livelli di folato indipendentemente dal genotipo. In ogni caso, prima di assumere dosi elevate o prolungate, è prudente confrontarsi con il medico per valutare eventuali interazioni farmacologiche e per escludere un concomitante deficit di vitamina B12.

In sintesi, la carenza di acido folico deriva da squilibri tra apporto, fabbisogno e assorbimento, e si manifesta soprattutto con anemia megaloblastica e, in gravidanza, con un aumento del rischio di difetti del tubo neurale. Un’alimentazione varia, la limitazione dell’alcol e l’integrazione mirata – soprattutto nel peri-concepimento – sono strumenti efficaci. La diagnosi richiede la valutazione congiunta di folati e vitamina B12, e il trattamento punta a ripristinare le riserve correggendo al contempo le cause. In presenza di dubbi o condizioni particolari, il confronto con il medico o con lo specialista in nutrizione garantisce scelte sicure e personalizzate.

Per approfondire

Ministero della Salute – FAQ: alimentazione in gravidanza (acido folico) Indicazioni su quando iniziare e quale dose assumere nel peri-concepimento e nel primo trimestre.

Istituto Superiore di Sanità – Epicentro: Acido folico e folati Approfondimento su DTN, efficacia della supplementazione e possibili rischi da eccesso; contenuti rivolti a operatori e cittadini.

OMS/WHO – ELENA: Supplementazione giornaliera di ferro e acido folico in gravidanza Raccomandazioni aggiornate (26 luglio 2024) su dosi e benefici materno-neonatali.

NHS – Vitamin B12 or folate deficiency anaemia Panoramica clinica su diagnosi, trattamento (inclusa durata tipica di 4 mesi) e complicanze.

CDC – Folic Acid: Facts for Clinicians Sintesi per professionisti su dosi raccomandate, MTHFR e messaggi pratici di prevenzione.