Brevibloc (Esmololo Cloridrato): sicurezza e modo d’azione
Brevibloc (Esmololo Cloridrato) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie:
BREVIBLOC è indicato nel trattamento a breve termine delle:
Tachicardie sopraventricolari (al di fuori delle sindromi di preeccitazione), e particolarmente: fibrillazione atriale, flutter atriale, tachicardia sinusale ed in tutti i casi in cui si giudichi necessario un betabloccante di brevissima durata d’azione.
Tachicardia ed ipertensione che si manifestino durante il periodo peri-operatorio.
Brevibloc: come funziona?
Ma come funziona Brevibloc? Qual è il suo esatto meccanismo d’azione? Su quali organi del corpo agisce? Vediamolo insieme.
Farmacodinamica di Brevibloc
Categoria farmacoterapeutica: agenti beta-bloccanti, selettivi ATC C07AB09 Esmololo cloridrato
Il BREVIBLOC è un agente bloccante dei recettori adrenergici beta-selettivo (cardioselettivo). Alle dosi terapeutiche, BREVIBLOC è sprovvisto di significativa attività simpaticomimetica intrinseca o d’effetto stabilizzante di membrana.
L’esmololo cloridrato, principio attivo di Brevibloc, è chimicamente correlato alla classe dei beta-bloccanti fenossi propanolaminici.
Per le sue proprietà farmacologiche Brevibloc ha una rapidità d’azione ed una breve durata d’azione che permette rapidi aggiustamenti di posologia.
Usando una dose d’attacco appropriata, la concentrazione plasmatica allo stato di equilibrio è ottenuta entro 5 minuti. Tuttavia l’effetto terapeutico è raggiunto prima che si ottenga una concentrazione plasmatica stabile. La velocità d’infusione può quindi essere regolata per ottenere l’effetto farmacologico desiderato.
Brevibloc ha il noto effetto emodinamico ed elettrofisiologico dei beta-bloccanti:
Riduzione della frequenza cardiaca a riposo e sotto sforzo;
Riduzione della frequenza cardiaca il cui aumento è indotto dall’isoprenalina;
Aumento del tempo di recupero del nodo seno-atriale;
Ritardo della conduttanza atrio-ventricolare;
Prolungamento dell’intervallo atrio-ventricolare con il ritmo sinusale normale e durante la stimolazione dell’atrio senza ritardo nel tessuto His-Purkinje;
Prolungamento dell’intervallo PQ, induzione del blocco atrio-ventricolare di grado II;
Prolungamento del periodo refrattario funzionale degli atri e dei ventricoli;
Effetti inotropi negativi con diminuita frazione di eiezione;
Diminuzione della pressione sanguigna.
Bambini
Uno studio non controllato sulla farmacocinetica/efficacia è stato intrapreso su 26 pazienti dai 2 ai 16 anni con tachicardia sopraventricolare. Una dose d’attacco di 1000 microgrammi/kg di Brevibloc è stata somministrata seguita da un’infusione continua di 300 microgrammi/kg/minuto. La tachicardia sopraventricolare è terminata nel 65% dei pazienti entro 5 minuti dall’inizio della somministrazione dell’esmololo.
In uno studio di comparazione del dosaggio randomizzato ma non controllato, l’efficacia è stata valutata in 116 pazienti pediatrici in età compresa da 1 settimana a 7 anni con ipertensione a seguito della riparazione della coartazione dell’aorta. I pazienti hanno ricevuto un’infusione iniziale di 125 microgrammi/kg, o di 250 microgrammi/kg o di 500 microgrammi/kg, seguita da un’infusione continua di 125 microgrammi/kg, di 250 microgrammi/kg o di 500 microgrammi/kg rispettivamente. Nessuna significativa differenza è stata osservata nell’effetto ipotensivo tra i 3 gruppi di dosaggio. Il 54% dei pazienti totali ha richiesto un farmaco diverso da Brevibloc per raggiungere un controllo della pressione sanguigna soddisfacente. Non c’è stata nessuna differenza apparente tra i diversi gruppi di dosaggio.
Brevibloc: come si assorbe e si elimina?
Abbiamo visto qual è il meccanismo d’azione di Brevibloc, ma è altrettanto importante conoscere in quanto tempo viene assorbito dall’organismo per capire quanto tempo il farmaco impiegherà ad agire, attraverso quali vie viene eliminato (ad esempio fegato o reni) per sapere quali organi va ad impegnare e, per ultimo, in quanto tempo viene eliminato per avere idea di quando non avremo più il farmaco nell’organismo.
Tutte queste informazioni sono indicate nel paragrafo “Farmacocinetica” che segue.
Farmacocinetica di Brevibloc
La cinetica dell’esmololo è lineare negli adulti sani, la concentrazione di plasma è proporzionale alla dose. Se una dose d’attacco non è usata allora le concentrazioni plasmatiche allo stato di equilibrio sono raggiunte entro 30 minuti con dosi da 50 a 300 microgrammi/kg per minuto.
BREVIBLOC ha una rapida emivita di distribuzione di circa 2 minuti.Il volume della distribuzione è di circa 3,4 l/kg..
L’esmololo cloridrato è metabolizzato dalle esterasi in un metabolita acido (ASL-8123) e in metanolo.
Ciò avviene per idrolisi del gruppo estereo da parte delle esterasi dei globuli rossi.
Il metabolismo dell’esmololo cloridrato è indipendente dalla dose nell’intervallo da 50 a 300 microgrammi/kg/minuto.
Il 55% dell’esmololo cloridrato si lega alle proteine plasmatiche, mentre il metabolita acido si lega solo al 10%.
L’emivita di eliminazione è di circa 9 minuti dopo la somministrazione endovenosa.
La clearance totale è di 285 ml/kg/minuto; essa non dipende dal flusso sanguigno del fegato nè da alcun altro organo. L’esmololo cloridrato è escreto dai reni, parzialmente sotto forma immutata (meno del 2% della quantità somministrata) e parzialmente sotto forma di un metabolita acido che ha una debole azione betabloccante (meno dello 0,1% di esmololo). Il metabolita acido è escreto nelle urine ed ha un’emivita di circa 3,7 ore.
Bambini
Uno studio sulla farmacocinetica è stato intrapreso su 22 pazienti pediatrici dai 3 ai 16 anni. Ai pazienti è stata somministrata una dose d’attacco di 1000 microgrammi/kg di Brevibloc, seguita da un’infusione continua di 300 microgrammi/kg/minuto. La clearance corporea totale media è stata di 119 ml/kg/minuto, il volume medio di distribuzione di 283 ml/kg e l’emivita di eliminazione media terminale di 6,9 minuti, ad indicare che la cinetica di Brevibloc nei bambini è simile a quella negli adulti. Tuttavia, è stata osservata una grande variabilità individuale.
Brevibloc: è un farmaco sicuro?
Abbiamo visto come Brevibloc agisce e come si assorbe e si elimina; ma come facciamo a sapere se Brevibloc è un farmaco sicuro?
Prima di tutto è necessario leggere quali sono i dati sulla sicurezza che vengono riportati nella scheda tecnica del farmaco.
Si tratta di dati forniti dalla casa produttrice e basati su un certo numero di lavori scientifici eseguiti prima della commercializzazione: si tratta dei cosiddetti “Dati preclinici di sicurezza”, che riportiamo nel prossimo paragrafo.
Brevibloc: dati sulla sicurezza
Nessun effetto teratogenico è stato osservato negli studi su animali. Nei conigli è stato osservato un effetto embriotossico (aumento nel riassorbimento fetale) che è stato probabilmente causato da Brevibloc. Questo effetto è stato osservato a dosi di almeno 10 volte superiori della dose terapeutica. Nessuno studio è stato condotto sull’effetto di Brevibloc sulla fertilità e sugli effetti peri e postnatali. Brevibloc non si è mostrato mutagenico in diversi sistemi di test in vitro ed in vivo. La sicurezza di Brevibloc non è stata esaminata in studi a lungo termine.
Dopo la commercializzazione di un farmaco, vengono tuttavia attuate delle misure di controllo dagli organi preposti, per monitorare comunque tutti gli effetti collaterali che dovessero manifestarsi nell’impiego clinico.
Tutti gli effetti collaterali segnalati nella fase di commercializzazione del farmaco, vengono poi riportati nella scheda tecnica nei paragrafi “effetti indesiderati” e “controindicazioni”.
Brevibloc: si può prendere insieme ad altri farmaci?
Un altro importante capitolo da non dimenticare per valutare se un farmaco è sicuro o no, è quello delle interazioni con altri farmaci.
Può infatti capitare che un farmaco, di per sé innocuo, diventi pericoloso se associato ad alcuni altri farmaci.
Questo è vero anche per i prodotti erboristici: classico è l’esempio dell’ “Erba di San Giovanni” (Iperico) che interagisce con alcuni farmaci anticoagulanti aumentandone l’efficacia e mettendo quindi il paziente a rischio di emorragie.
Esaminiamo allora quali sono le interazioni possibili di Brevibloc
Brevibloc: interazioni
Deve essere usata cautela nel caso in cui Brevibloc venga usato con altri farmaci che possono causare ipotensione o bradicardia: gli effetti di Brevibloc possono essere intensificati oppure gli effetti collaterali dell’ipotensione o bradicardia possono essere aggravati.
L’uso concomitante di agenti antiipertensivi può dare origine ad un ulteriore effetto ipotensivo e/o all’ipertensione di rimbalzo che si manifesta con la sospensione del beta- bloccante. Ciò può essere marcato con l’uso di alfa-bloccanti. In tali casi la dose di esmololo deve essere gradualmente ridotta (ved. sezione 4.2)
Calcio-antagonisti come il verapamil e in misura minore il diltiazem hanno un’influenza negativa sulla contrattilità e sulla conduzione atrio-ventricolare. La combinazione non deve essere somministrata a pazienti con anomalie della conduzione e Brevibloc non deve essere somministrato entro 48 ore dall’interruzione del verapamil (ved. sezione 4.3). Come con gli altri agenti beta-bloccanti, Brevibloc deve essere usato con cautela in combinazione con il verapamil in pazienti con funzione ventricolare danneggiata.
Calcio-antagonisti come i derivati della diidropiridina (ad esempio la nifedipina) possono aumentare il rischio d’ipotensione. Nei pazienti con insufficienza cardiaca e che sono trattati con un calcio-antagonista, il trattamento con agenti beta-bloccanti può portare ad arresto cardiaco. Sono raccomandati un’attenta titolazione di Brevibloc ed un appropriato monitoraggio emodinamico.
L’uso concomitante di Brevibloc e farmaci anti-aritmici di classe I (per es. disopiramide, chinidina) e amiodarone può avere un effetto potenziante sul tempo di conduzione atriale ed indurre effetto inotropo negativo.
L’uso concomitante di Brevibloc e insulina o farmaci antidiabetici orali può intensificare l’effetto ipoglicemizzante (specialmente nel caso di beta-bloccanti non selettivi). Il blocco beta-adrenergico può prevenire l’apparizione dei segni di ipoglicemia (tachicardia), ma altre manifestazioni come le vertigini e la traspirazione possono non essere mascherati.
Farmaci anestetici: in situazioni in cui lo stato del volume ematico del paziente è incerto oppure vengono utilizzati in concomitanza farmaci anti-ipertensivi, si può verificare attenuazione della tachicardia di riflesso e un aumentato rischio di ipotensione. Il blocco continuato dei recettori beta riduce il rischio di aritmia durante l’induzione dell’anestesia e l’intubazione. L’anestesista deve essere informato quando il paziente riceve un agente beta-bloccante in aggiunta a Brevibloc. Gli effetti ipotensivi degli agenti anestetici per inalazione possono essere aumentati in presenza di Brevibloc. Il dosaggio di ciascun agente può essere modificato come necessario per mantenere l’emodinamica desiderata.
L’associazione a dei ganglioplegici può provocare un potenziamento dell’effetto ipotensivo.
I farmaci antinfiammatori non steroidei possono diminuire gli effetti ipotensivi dei beta- bloccanti.
Speciale cautela deve essere posta quando si usano floctafenina o amisulpride in concomitanza con i beta-bloccanti.
La somministrazione concomitante di antidepressivi triciclici (come l’imipramina e l’amitriptilina), barbiturici o fenotiazine (come la clorpromazina), come pure di altri agenti antipsicotici (come la clozapina) può aumentare gli effetti di abbassamento della pressione sanguigna. Il dosaggio di Brevibloc deve essere regolato conseguentemente per evitare un’ipotensione inattesa.
Quando si usano i beta-bloccanti, i pazienti a rischio di reazioni anafilattiche possono essere più reattivi all’esposizione ad allergeni (accidentale, diagnostica o terapeutica). I pazienti che usano beta-bloccanti possono essere non reattivi alle dosi usuali di epinefrina usate per trattare reazioni anafilattiche (ved. sezione 4.4).
Gli effetti di Brevibloc possono essere contrastati dalla somministrazione concomitante di farmaci simpaticomimetici che hanno un’attività agonista beta-adrenergica. La dose di ciascun agente può dover essere regolata sulla base della risposta del paziente, oppure l’uso di agenti terapeutici alternativi va considerato.
Le catecolamine, per esempio la reserpina, possono potenziare l’effetto dei beta-bloccanti. I pazienti trattati contemporaneamente con Brevibloc e catecolamine devono dunque essere osservati attentamente per l’evidenza di ipotensione o marcata bradicardia, che si manifestano con vertigini, sincope o ipotensione posturale.
L’uso di beta-bloccanti con alfa-2 agonisti (come la clonidina) o la moxonidina aumenta il rischio dell’ipertensione di rimbalzo. Se, durante l’uso concomitante di un beta-bloccante, la terapia antiipertensiva necessita di essere interrotta o sospesa, il beta-bloccante deve sempre essere il primo farmaco sospeso, e la sospensione deve essere graduale.
L’uso di beta-bloccanti con derivati dell’ergot può avere come conseguenza una grave vasocostrizione periferica e ipertensione.
Gli effetti del glucagone di aumento del glucosio nel sangue possono essere ridotti.
I beta-bloccanti, incluso Brevibloc, hanno causato debolezza muscolare. Quindi i beta- bloccanti possono teoricamente opporsi all’efficacia delle anticolinesterasi nel trattamento della miastenia grave.
A causa del rischio di riduzione della contrattilità cardiaca in presenza di elevata resistenza vascolare sistemica, Brevibloc non deve essere usato per controllare la tachicardia in pazienti che assumono farmaci che sono vasocostrittori ed hanno effetti inotropici positivi.
I dati ottenuti da uno studio di interazione tra Brevibloc e la warfarina hanno dimostrato che la somministrazione concomitante di Brevibloc e warfarina non altera i livelli di plasma della warfarina. Le concentrazioni di Brevibloc, tuttavia, sono state inequivocabilmente maggiori se somministrato con warfarina.
Quando la digossina e Brevibloc sono stati somministrati contemporaneamente per via endovenosa a volontari sani, talvolta si è verificato un aumento del 10-20% dei livelli ematici di digossina. L’associazione di glicosidi digitalici e Brevibloc può aumentare il tempo di conduzione atrio-ventricolare. La digossina non ha influenzato la farmacocinetica di Brevibloc.
Quando l’interazione tra morfina per via endovenosa e Brevibloc è stata studiata in soggetti normali, non sono stati osservati effetti sul tasso plasmatico di morfina. I tassi plasmatici di Brevibloc allo stato d’equilibrio sono aumentati del 46% in presenza di morfina, ma gli altri parametri farmacocinetici non sono cambiati.
L’effetto di Brevibloc sulla durata del blocco neuromuscolare indotto dal suxametonio cloruro o dal mivacurio è stato studiato in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. Brevibloc non ha influenzato l’insorgenza del blocco neuromuscolare indotto dal suxametonio cloruro, ma la durata di tale blocco è aumentata da 5 ad 8 minuti. Brevibloc ha moderatamente prolungato la durata d’azione clinica (18,6%) e l’indice di recupero (6,7%) del mivacurio.
Sebbene le interazioni osservate negli studi di warfarina, digossina, morfina, suxametonio cloruro o mivacurio non sono di grande importanza clinica, Brevibloc deve essere titolato con cautela in pazienti che vengono trattati contemporaneamente con warfarina, digossina, morfina, suxametonio cloruro o mivacurio.
Brevibloc: posso guidare la macchina se lo prendo?
Un capitolo poco noto e molto sottovalutato è quello degli effetti di un farmaco sui riflessi e quindi sulla capacità di guidare la macchina o di effettuare lavori pericolosi.
Molti farmaci riducono la capacità di reazione, oppure possono causare vertigini o abbassamenti di pressione che possono essere molto pericolosi per chi guida o effettua lavori in cui le capacità fisiche sono importanti: basti pensare agli operai che lavorano su impalcature o che operano su macchinari come presse o forni
E’ sempre bene quindi leggere attentamente questo piccolo ma molto importante paragrafo della Scheda Tecnica del farmaco.
Brevibloc: effetti sulla guida e sull’uso di macchinari
Non rilevanti
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco