La fibrillazione atriale è un’aritmia cardiaca che origina dagli atri del cuore.
Gli impulsi elettrici contrariamente a quello che accade normalmente si attivano in maniera caotica e in varie zone dell’atrio dando origine a delle contrazioni atriali che risultano inefficaci.

In assenza di altre cardiopatie questa condizione non incide in maniera rilevante sulla funzione di pompa (normalemnte il contributo della contrazione atriale si aggira intorno al 20-30% del volume telediastolico totale) ma nel tempo proprio la perdita di una efficace contrazione atriale determina una ridotta tolleranza allo sforzo.

La maggior parte dei pazienti affetti da tale aritmia è a un’incidenza aumentata di accidenti cerebrovascoalri (almeno un quinto degli ictus ischemici risultano secondari alla fibrillazione atriale) e la mortalità nella popolazione risulta doppiata.

Entrambe le condizioni risultano essere motivo valido di impostare una adeguata terapia antitrombotica .Dal punto di vista elettrocardiografico tale aritmia presente le seguenti caratteristiche:

  1. Intervalli RR assolutamente irregolari (per questo motivo la fibrillazione atriale viene talvolta definita arrhythmia absoluta), cioè gli intervalli RR non hanno andamento ripetitivo;
  2. Assenza di onde P all’ECG di superficie.
    In alcune derivazioni ECG, soprattutto in V1, si può osservare un’attività elettrica atriale apparentemente regolare;
  3. La durata del ciclo atriale (quando riscontrabile), cioè l’intervallo fra due impulsi atriali, è generalmente variabile, e <200 ms (>300 b/min).

Epidemiologia

Colpisce L’1-2% della popolazione occidentale, la prevalenza tende ad aumentare con l’età ed è più frequente negli uomini piuttosto che nelle donne.

Classificazione

  1. fibrillazione atriale di nuova insorgenza: comprende forme documentate per la prima volta, indipendentemente dalla presenza e dalla durata dei sintomi e dall’eventuale riconversione spontanea a ritmo sinusale.
  2. fibrillazione atriale parossistica: comprende le forme di fibrillazione atriale che terminano spontaneamente o dopo cardioversione (farmacologica o elettrica) entro 48h.
  3. fibrillazione atriale persistente: comprende le forme di fibrillazione atriale che persistono oltre 48h (fino a 1 anno) e/o che sono interrotte con cardioversione (elettrica o farmacologica) dopo questo periodo.
    In queste forme è obbligatorio instaurare una terapia anticoagulante prima di poter eseguire una cardioversione elettrica o farmacologica;
  4. fibrillazione atriale persistente di lunga durata: comprende le forme di fibrillazione atriale che durano ininterrottamente da più di 1 anno.
  5. fibrillazione atriale permanente: comprende le forme di fibrillazione atriale nelle quali non sono stati effettuati tentativi di cardioversione o, se effettuati, non hanno avuto successo per mancato ripristino del ritmo sinusale o per recidive precoci dell’aritmia che sconsigliano ulteriori tentativi di cardioversione.
    La fibrillazione atriale permanente è, in sostanza, quella accettata dal medico e dal paziente;
  6. fibrillazione atriale silente🙁o asintomatica): comprende le forme di fibrillazione atriale che non si associano a sintomi.
    Può essere diagnosticata a seguito di una complicanza correlata alla fibrillazione atriale, come l’ictus ischemico o la tachicardiomiopatia, o incidentalmente a seguito di un controllo elettrocardiografico effettuato per altri motivi.
  7. fibrillazione atriale secondaria: comprende le forme di fibrillazione atriale in cui è possibile individuare la causa dell’aritmia, una condizione favorente o una concomitante patologia cardiovascolare associata;
  8. fibrillazione atriale primitiva o isolata: comprende le forme di fibrillazione atriale che colpiscono principalmente individui di giovane età o, comunque, di età <60 anni che non presentano segni clinici o ecocardiografici di concomitante patologia cardiopolmonare, né ipertensione arteriosa né qualsiasi altro fattore noto e identificabile di fibrillazione atriale.

A seconda dei sintomi che può causare, la Fibrillazione Atriale viene classificata in classi EHRA (European heart Rhythm Association) secondo la seguente tabella:

Classificazione EHRA

Gestione Iniziale

La gestione iniziale del paziente con fibrillazione atriale si deve basare su:

  • Approfondita anamnesi
  • Ricerca di fattori predisponenti: età avanzata, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco sintomatico (Classe Nyha II-IV), tachiaritmopatia, valvulopatia, cardiomiopatie, coronaropatie, disfunzione tiroidea, obesità, diabete mellito, BPCO, OSAS, Patologia renale cronica.
  • Sintomi clinici che il paziente riporta.
    Questi ultimi classificabili secondo L’HERA score (Immagine 1)

Successivamente si passa alla valutazione diagnostica che prende in cosiderazione:

  • presentazione iniziale: stabilendo innanzitutto il momento di insorgenza dell’episodio aritmico che permette di definire il tipo di fibrillazione atriale e la successiva gestione.
    La maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale di durata <48h possono essere infatti immediatamente cardiovertiti a ritmo sinusale senza rischio di ictus se viene impiegata eparina a basso peso molecolare (EBPM).
    Nei casi di fibrillazione atriale >48h occorre eseguire un’ETE per escludere la formazione di trombi prima di proseguire con la cardioverisone.
    L’ecocardiografia transtoracica può fornire utili informazioni per orientare il processo decisionale, ma non è in grado di escludere la presenza di trombi in auricola sinistra.
  • I pazienti con fibrillazione atriale e segni di scompenso cardiaco acuto che necessitano di trattamento in urgenza per il controllo della frequenza e devono spesso essere sottoposti a cardioversione.
    Un esame ecocardiografico d’urgenza deve essere eseguito in caso di compromissione emodinamica al fine di valutare la funzionalità VS e valvolare e la pressione ventricolare destra.
  • I pazienti con ictus o TIA che necessitano di immediata conferma diagnostica, d’emergenza, e di adeguata rivascolarizzazione cerebrale.

La maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale acuta deve essere sottoposta a terapia anticoagulante, ad eccezione di quelli che presentano un basso rischio di complicanze tromboemboliche (nessun fattore di rischio per ictus) e che non devono essere sottoposti a cardioversione (es.
fibrillazione atriale che termina spontaneamente entro 24-48h)

In ultimo dopo la gestione iniziale dell’aritmia vanno ricercate la cause che posso no sottendere alla fibrillazione atriale aiutandosi con :

  • Esame ecocardiografico: utile per identificare una patologia ventricolare, valvolare o atriale e rare cardiopatie congenite.
  • Test di laboratorio: funzionalità tiroidea, emocromo,creatinina.

Gestione terapeutica della fibrillazione atriale

Controllo del ritmo vs controllo della frequenza. Si è visto da recenti studi condotti che in prevenzione del rischio cardiovascolare e in particolar modo dell’ictus ischemico non si è dimostrata una superiorità statisticamente significativa dell’una o dell’altra strategia terapeutica.

1.IN ACUTO

CONTROLLO DELLA FREQUENZA:

  • Nei pazienti anziani, asintomatici o paucisintomatici, con fibrillazione atriale persistente e buon compenso emodinamico.
  • Nei soggetti anziani, con fibrillazione atriale ricorrente, scompenso cardiaco e bassa frazione di eiezione.

Nei pazienti affetti da fibrillazione atriale una frequenza ventricolare inappropriata ed un ritmo irregolare possono entrambi provocare la comparsa di sintomi e di gravi alterazioni emodinamiche.

Il riscontro di una risposta ventricolare rapida necessita generalmente di un trattamento acuto mirato mediante la somministrazione di:

  • betabloccanti o calcioantagonisti non diidropiridinici per via orale nei pazienti stabili
  • Verapamil o Metoprololo, in grado di rallentare velocemente la conduzione atrioventricolare, nei pazienti severamente compromessi.

Il target di frequenza ventricolare da raggiungere in fase acuta generalmente è di 80-100 b/min

CONTROLLO DEL RITMO:

  • Nei pazienti al primo episodio di fibrillazione atriale
  • Nei pazienti con fibrillazione atriale ricorrente sintomatica in cui la probabilità di ripristinare un ritmo sinusale sia elevata, non sia possibile controllare la risposta ventricolare o determini un deterioramento emodinamico.

a. Cardioversione farmacologica a ritmo sinusale

La cardioversione farmacologica viene eseguita in acuto nei pazienti clinicamente stabili.

I farmaci che possono essere utilizzati sono i seguenti

Amiodarone

Antiaritmico disponibile sia per via e.v che orale.
Ripristina lentamente il ritmo sinusale sopratutto se somministrato per via orale (sconsigliata nei soggetti con fibrillazione atriale di recente insorgenza).Le dosi consigliate per la cardioversione farmacologica sono le seguenti:

Endovena :5-7 mg/kg in 60 min, seguiti da 15 mg/kg in 24 ore

Orale: Carico con 600 mg/die per 2-3 settimane (o 10 mg/kg per 10 giorni) quindi 200 mg/ die

Indicato

  • Come terapia di seconda scelta per il ripristino del ritmo sinusale in pazienti non cardiopatici o con cardiopatia lieve e fibrillazione atriale di recente insorgenza (< 48 ore) (IIA)
  • Come terapia di prima scelta nei pazienti cardiopatici indipendentemente dalla durata dell’aritmia (IIA)

Tra i principali effetti avversi dopo somministrazione e.v.
del farmaco vanno menzionati la bradicardia, l’ipotensione e le flebiti in sede di infusione.
Da rilevare che sono stati segnalati, sebbene raramente, casi gravi di insufficienza epatica da amiodarone e.v.

Vernakalant

Antiaritmico relativamente atrio-selettivo che blocca molteplici correnti del potassio e del sodio , causando un prolungamento del periodo refrattario effettivo atriale. Si può somministrare solo per via endovenosa.

Le dosi consigliate per la cardioversione farmacologica sono le seguenti:

Endovena:3 mg/kg in 10 min; ripetere dopo 15 min 2 mg/kg in 10 min se necessario

Indicato

  • Per la cardioversione farmacologica solo nei pazienti senza o con lieve cardiopatia strutturale.
  • Nei pazienti con fibrillazione atriale insorta da <48h ( con livello di evidenza IA)a , e nei pazienti con fibrillazione atriale insorta da >48h ( con livello di evidenza IIA).

Controindicato:

  • In pazienti con ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica <100 mmHg) si è vsto infatti che nel 5-7% dei casi induce ipotensione
  • Scompenso cardiaco in classe funzionale NYHA III-IV, recente (<30 giorni) sindrome coronarica acuta e stenosi aortica severa;
  • Nei soggetti con intervallo QT prolungato (intervallo QT non corretto >440 ms).

In uno studio di confronto con l’amiodarone, il vernakalant si è dimostrato significativamente più efficace nel ripristinare il ritmo sinusale entro 90 min dall’inizio della somministrazione del farmaco.

Flecainide

Somministrata per via e.v.(efficace in 55 minuti) o per via orale( efficace in 110 minuti), risilta essere uno dei farmaci più indicati nel ripristino il ritmo sinusale.

Le dosi consigliate per la cardioversione farmacologica sono le seguenti:

endovena: 2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg)

Orale: 200-300 mg singola dose

Indicato

  • Nei pazienti con fibrillazione atriale insorta da <48h ( con livello di evidenza IA)
  • Nei pazienti che non presentino cardiopatia strutturale sottostante.

Controindicato:

  • l’impiego nei pazienti con cardiopatia strutturale soprattutto con depressa frazione di eiezione ventricolare sinistra, dato il noto effetto inotropo negativo del farmaco.

il farmaco può indurre importanti effetti pro-aritmici quali flutter atriale con rapida risposta ventricolare, e bradicardia postcardioversione.

Inoltre, per l’effetto di depressione della velocità di conduzione a livello sotto-hissiano, è sconsigliato l’uso di tale farmaco nei pazienti con disturbi di conduzione intraventricolare.

Il farmaco può anche essere utilizzato al di fuori dell’ospedale per ripristinare il ritmo sinusale (approccio ‘pill in the pocket’) quando l’efficacia e la sicurezza per via orale sono stati in precedenza testati con successo in ambito ospedaliero.

La dose consigliata in questi casi è di 200 mg (peso < 70 kg) o 300 mg (peso > 70 kg) in un’unica somministrazione orale.

Propafenone

Può essere somministrato per via e.v.(efficace in 60 minuti) o per via orale ( efficace in 2-6 ore )

Le dosi consigliate per la cardioversione farmacologica sono le seguenti:

Endovena:2 mg/kg in 10-20 min (max 150 mg)

Orale: 450-600 mg singola dose

Indicato:

  • Nei pazienti con fibrillazione atriale insorta da <48h ( con livello di evidenza IA)
  • Nei pazienti che non presentino cardiopatia strutturale sottostante.

Controindicato:

  • l’impiego nei pazienti con cardiopatia strutturale soprattutto con depressa frazione di eiezione ventricolare sinistra, dato il noto effetto inotropo negativo del farmaco.

Da porre particolare attenzione inoltre al fatto che, in una minoranza di pazienti, il farmaco può indurre importanti effetti pro aritmici quali flutter atriale con rapida risposta ventricolare, e bradicardia post-cardioversione.

Inoltre, per l’effetto di depressione della velocità di conduzione a livello sotto-hissiano, flecainide è sconsigliabile nei pazienti con disturbi di conduzione intraventricolare.

Il farmaco può anche essere utilizzato al di fuori dell’ospedale per ripristinare il ritmo sinusale (approccio ‘pill in the pocket’) quando l’efficacia e la sicurezza per via orale sono stati in precedenza testati con successo in ambito ospedaliero.

La dose consigliata in questi casi è di 450 mg (peso < 70 kg) o 600 mg (peso > 70 kg) in un’unica somministrazione orale.

Ibutilide

Può essere somministrato solo per via endovenosa.

Le dosi consigliate per la cardioversione farmacologica sono le seguenti:

1 mg in 10 min; ripetere dopo 10 min 0,5-1 mg in 10 min se necessario

Indicato:

  • Nei pazienti con fibrillazione atriale insorta da <48h (IA)
  • Nei pazienti con fibrillazione atriale presente da >48h (IA)
  • Nei pazienti che non presentino cardiopatia strutturale sottostante o che sia di lieve entità (IIA).

Quando si somministra questo farmaco occorre fare molta attenzione al possibile allngamento del QT che si è manifestato in una percentuale di casi che vanno dal 3-6%.

Nella seguente immagine viene riportato in maniera schematica la gestione terapeutica del paziente con fibrillazione atriale in base alla presentazione clinica:

 

fibrillazione atriale: indicazioni alla cardioversione

b. Cardioversione elettrica

Di prima e unica scelta nel paziente clinicamente instabile ed elettiva nel paziente clinicamente stabile.

La CVE rappresenta un metodo efficace per la conversione della fibrillazione atriale a ritmo sinusale. Procedura:Ad eccezione dei casi in cui sia stata documentata un’adeguata anticoagulazione per un periodo di 3 settimane o il paziente presenti fibrillazione atriale di durata certa <48h, deve essere eseguito un ETE per escludere la formazione di trombi atriali .

Le ultime ricerche hanno mostrato la superiorità dei monitordefibrillatori bifasici rispetto ai monofasici.

Impostare il monitor in modalità Sync ed aspetare che venga catturata l’onda R del complesso QRS (condizione necessaria affinchè la scarica non generi un’aritmia fatale) .

Successivamente deve essere selezionata l’energia di scarica (100-120j), caricare le piastre (collo cate in sede sottoclavicolare destra sottomammaria sinistra) ed erogare la scarica previa gestione della sicurezza.

Ricordarsi di sedare il paziente qualora le condizioni del paziente lo richiedano.

Strategia Terapeutica a lungo termine

La gestione clinica del paziente con fibrillazione atriale a lungo termine mira ai seguenti 5 obiettivi:

  1. Prevenire gli eventi tromboembolici
  2. Alleviare la sintomatologia
  3. Trattare in maniera ottimale le coesistenti malattie cardiovascolari
  4. Controllare la frequenza cardiaca
  5. Correggere il disturbo del ritmo

In linea generale Il controllo della frequenza è necessario nella maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale a meno che la risposta ventricolare non sia di per sé bassa.

Il controllo del ritmo può essere aggiunto al controllo della frequenza nei pazienti che permangano sintomatici nonostante un adeguato controllo della frequenza ventricolare o quando sia stata adottata una strategia di controllo del ritmo sulla base di fattori quali il grado di severità della sintomatologia, l’età meno avanzata o elevati livelli di attività fisica.

Quindi a seconda del tipo di fibrillazione atriale presente verrà eseguita la strategia terapeutica come segue(Immagine 4):

  1. fibrillazione atriale Permanente: controllo della Frequenza
  2. fibrillazione atriale Persistente: controllo della Frequenza
  3. fibrillazione atriale Persistente di lunga durata: controllo del ritmo
  4. fibrillazione atriale Parossistica :controllo dell ritmo / controllo della frequenza

CONTROLLO DELLA FREQUENZA

Un ritmo irregolare ed una risposta ventricolare rapida possono provocare l’insorgenza di sintomi come palpitazioni, dispnea, affaticabilità e vertigini.

Un adeguato controllo della frequenza ventricolare può migliorare la sintomatologia e le condizioni emodinamiche, favorendo il riempimento ventricolare e prevenendo la comparsa di tachicardiomiopatia.

I più importanti determinanti della frequenza ventricolare nella fibrillazione atriale sono rappresentati dalle caratteristiche di conduzione e dalla refrattarietà del nodo atrioventricolare e dal tono simpatico e parasimpatico.

Il controllo della frequenza dovrebbe essere effettuato nei pazienti anziani con fibrillazione atriale e un EHRA score di I.

Unitamente al controllo della frequenza per garantire un’ottimale risposta ventricolare è importante associare un farmaco che possa gestire il controllo del ritmo che diventa la terapia di scelta nel momento in cui non è possibile controllare la frequenza cardiaca.

I farmaci per il controllo della frequenza sono i seguenti

  • Betabloccanti possono essere particolarmente utili nel caso di un aumento del tono adrenergico o in presenza di ischemia miocardica sintomatica associata a fibrillazione atriale.
  • Calcioantagonisti non diidropiridinici (verapamil e diltiazem) sono efficaci nel trattamento acuto e cronico per il controllo della frequenza nella fibrillazione atriale, ma devono essere evitati nei pazienti con scompenso cardiaco da disfunzione sistolica in ragione del loro effetto inotropo negativo.
  • Digossina e la digitossina sono efficaci per il controllo della frequenza cardiaca a riposo, ma non durante esercizio fisico.
    Quando somministrate in associazione con un betabloccante possono essere efficaci nei pazienti con o senza scompenso cardiaco.
    La digossina deve essere somministrata con grande cautela in quanto può provocare (fatali) effetti avversi.
  • Dronedarone è efficace nel trattamento cronico per il controllo della frequenza, in quanto è in grado di ridurre significativamente la frequenza cardiaca sia a riposo che durante lo sforzo tuttavia allo stato attuale non ne è stato approvato l’uso nella fibrillazione atriale permanente.
  • Amiodarone è un farmaco efficace per il controllo della frequenza cardiaca.
    Somministrato per via e.v., è ben tollerato nei pazienti che presentano compromissione emodinamica.
    In teoria, può essere anche utilizzato per il trattamento cronico quando le misure convenzionali si siano rivelate inefficaci, ma può provocare gravi effetti avversi di natura extracardiaca, come disfunzione tiroidea e bradicardia.
    Generalmente prescritto per il controllo del ritmo, l’amiodarone può continuare ad essere somministrato involontariamente per il controllo della frequenza una volta che il paziente abbia sviluppato fibrillazione atriale permanente.
    In questo contesto, la somministrazione di amiodarone deve essere interrotta, a meno che gli altri agenti dotati di un maggiore profilo di sicurezza non siano adatti.

 

Raccomandazioni:

Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica, persistente o permanente si raccomanda il controllo della frequenza con terapia farmacologica (betabloccanti, calcioantagonisti non diidropiridinici o digitale da soli o in associazione).

La scelta del farmaco deve essere individualizzata, aggiustando il dosaggio per evitare la comparsa di bradicardia.

Nei pazienti che presentano sintomi correlati alla fibrillazione atriale durante attività fisica, occorre valutare se il controllo della frequenza durante esercizio fisico sia adeguato, aggiustando la terapia per conseguire una risposta cronotropa fisiologica ed evitare la comparsa di bradicardia.

In presenza di preeccitazione ventricolare associata a fibrillazione atriale o anamnesi di fibrillazione atriale, i farmaci da privilegiare per il controllo della frequenza sono il propafenone e l’amiodarone.

È ragionevole iniziare il trattamento adottando una strategia che preveda un moderato controllo della frequenza, mirato al raggiungimento di una frequenza cardiaca a riposo <110 b/min.

Quando i sintomi persistono o compare tachicardiomiopatia nonostante un moderato controllo della frequenza, è ragionevole adottare una strategia che preveda uno stretto controllo della frequenza, mirato al raggiungimento di una frequenza cardiaca <80 b/min a riposo e <110 b/min durante esercizio fisico moderato.

Una volta raggiunti tali target di frequenza cardiaca, si raccomanda di eseguire un monitoraggio Holter delle 24h per valutarne la sicurezza.

Nella fibrillazione atriale non permanente, ad eccezione dei pazienti in classe NYHA III-IV o con scompenso cardiaco instabile, è ragionevole conseguire il controllo della frequenza mediante la somministrazione di dronedarone.

Nei pazienti con scompenso cardiaco e disfunzione VS o sedentari (inattivi) è indicato l’uso della digossina.

Il controllo della frequenza può essere ottenuto con la somministrazione orale di amiodarone quando le altre modalità si siano rivelate inefficaci o siano controindicate.

Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica la digitale non deve essere usata in monoterapia per il controllo della frequenza di risposta ventricolare.

 

CONTROLLO DEL RITMO

La ragione principale per iniziare una terapia di controllo del ritmo è quella di conseguire un miglioramento dei sintomi correlati alla fibrillazione atriale e questo spiega perché, in linea di massima, nei pazienti asintomatici (o in quelli che diventano asintomatici in seguito ad adeguata terapia di controllo della frequenza) non devono essere somministrati farmaci antiaritmici.

I principi alla base della terapia antiaritmica per il mantenimento del ritmo sinusale nella fibrillazione atriale sono i seguenti:

  1. il trattamento è giustificato nel tentativo di migliorare i sintomi correlati alla fibrillazione atriale;
  2. i farmaci antiaritmici hanno un’efficacia limitata nel mantenere il ritmo sinusale;
  3. una terapia antiaritmica clinicamente efficace può compazienti che non presentano disfunzione VS resta tuttora da de- finire l’opportunità o meno della stimolazione biventricolare, in quanto se da un lato alcuni dati ne hanno evidenziato i benefici, dall’altro altri hanno riportato analoghi effetti favorevoli con la stimolazione dall’apice del ventricolo destro.
  4. Modulazione del nodo atrioventricolare per il controllo della frequenza
    Studi preliminari e di piccole dimensioni indicano che la modulazione del nodo atrioventricolare mediante ablazione transcatetere con radiofrequenza può essere in grado di ridurre la frequenza ventricolare e di migliorare i sintomi correlati alla fibrillazione atriale. Ciononostante, tale procedura non possiede endpoint predefiniti e, dato che l’ablazione del nodo ventricolare e l’impianto di pacemaker sembrano comunque superiori, la modulazione del nodo atrio ventricolare senza l’impianto di pacemaker permanente viene effettuata raramente.

Controllo del ritmo a lungo termine

a. Farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale
La ragione principale per iniziare una terapia di controllo del ritmo è quella di conseguire un miglioramento dei sintomi correlati alla fibrillazione atriale e questo spiega perché, in linea di massima, nei pazienti asintomatici (o in quelli che diventano asintomatici in seguito ad adeguata terapia di controllo della frequenza) non devono essere somministrati farmaci antiaritmici anche perché spesso e volentieri questi farmaci presentano effetti aritmici non indifferenti.

La scelta del farmaco viene spesso effettuata in base alle condizioni cliniche del paziente:

Assenza di cardiopatia o cardiopatia lieve: i farmaci da utilizzare sono dronedarone, flecainide, propafenone, sotalolo.
Il primo e l’ultimo, in particolare, quando gli accessi tachiaritmici si accompagnano a elevata frequenza ventricolare .
In questa categoria di pazienti è invece dubbio l’uso dell’amiodarone soprattutto nei pazienti giovani dato gli effetti tossici del farmaco a lungo termine.

Cardiopatia ipertensiva: se l’ipertrofia cardiaca è lieve i farmaci consigliati sono propafenone, flecainide e dronedarone, altrimenti per ipertrofia marcata (parete posteriore misurata all’esame ecocardiografico >1,5 cm) si usano amiodarone e dronedarone.

Cardiopatia Ischemica: Dronedarone, Sotalolo e Amiodarone sono i tre farmaci da utilizzare a meno che la funzione sistolica non sia particolarmente depressa e l’unico farmaco sicuro sia l’amiodarone.

Scompenso Cardiaco: In questa situazione, in cui molti farmaci antiaritmici sono controindicati perché possono indurre un peggioramento della funzione di pompa e/o gravi pro aritmie ventricolari, il farmaco di prima scelta è amiodarone.
Dronedarone è controindicato in caso di scompenso cardiaco avanzato (classe funzionale NYHA III-IV).

Sindrome di WPW: La terapia di scelta dovrebbe essere l’ablazione transcatetere mentre l’uso di alcuni farmaci potrebbero rientrare nella categoria del propafenone, flecainide che rallantano la conduzione nel nodo atro-ventricolare e aumentano la durata del periodo refrattario nella via anomala.Sono invece controindicati calcio-antagonisti, la digitale, i beta-bloccanti e anche amiodarone e dronedarone, in quanto facilitano la conduzione dagli atri ai ventricoli attraverso il by-pass, con conseguente marcato aumento della frequenza cardiaca in corso di fibrillazione atriale.

Terapia Ablativa

l’ablazione transcatetere deve essere riservata a quei pazienti con fibrillazione atriale che, nonostante terapia medica ot- timale, compresa quella per il controllo della frequenza e del ritmo, presentano sintomatologia persistente. Questa può essere eseguita in :

  1. Atrio Sinistro: L’ablazione transcatetere viene generalmente eseguita nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica instabile, persistente e persistente di lunga durata refrattaria ad almeno un farmaco antiaritmico.
    inoltre se vi è una cardiopatia sottostante severa occorre sempre tentare prima la terapia farmacologica
  2. Ablazione lineare o circonferenziale delle vene polmonari : a procedura deve mirare a conseguire il completo isolamento elettrico delle di tutte e quattro le VP. Ulteriori evidenze a supporto dell’isolamento delle VP derivano da studi che hanno valutato l’incidenza post-ablazione di fibrillazione atriale recidivante, dimostrando che la maggior parte delle recidive aritmiche sono dovute alla ricomparsa di siti di conduzione atriovenosa. Questo tipo di tecnica sembra aver ridotto le recidive del 90%

3. Ablazione in atrio destro del flutter atriale: : In corso di ablazione della fibrillazione atriale, qualora vi sia evidenza clinica di flutter atriale tipico, è necessario eseguire lesioni lineari aggiuntive per ottenere blocco bidirezionale a livello della porzione inferiore dell’istmo atriale destro, sede di congiunzione tra la vena cava inferiore e l’anulus tricuspidale.

  1. Endpoint dell’isolamento delle vene polmonari:

Un recente documento di consenso ha affermato che le strategie di ablazione rivolte all’isolamento delle VP e/o del tessuto antrale rappresentano il fondamento della maggior parte delle procedure di ablazione della fibrillazione atriale.

Se l’ablazione ha quale target principale le VP, la procedura deve mirare a conseguire il completo isolamento elettrico delle VP33, in particolare di tutte e quattro le VP sulla base dell’endpoint elettrofisiologico dei protocolli attualmente in uso e più comunemente condivisi.

Ulteriori evidenze a supporto dell’isolamento delle VP derivano da studi che hanno valutato l’incidenza post-ablazione di fibrillazione atriale recidivante dimostrando che la maggior parte delle recidive aritmiche sono dovute alla ricomparsa di siti di conduzione atrio-venosa.

La ripetizione della procedura di isolamento delle VP è risultata associata alla soppressione della fibrillazione atriale in una quo- ta fino al 90% dei pazienti selezionati ad un follow-up a breve-medio termine.

Anche dopo l’eliminazione dei trigger di innesco, in buona parte dei pazienti con fibrillazione atriale persistente o persistente di lunga durata è necessario procedere a modificare il substrato aritmogeno.

Le basi teoriche che sottendono la modificazione del substrato mediante compartimentalizzazione degli atri risiedono nella teoria dei rientri multipli.

Le lesioni lineari vengono effettuate congiungendo aree di blocco anatomico o funzionale allo scopo di isolare queste zone e di prevenire i fenomeni di rientro.
Sono state valutate diverse configurazioni lineari, ma tuttora non è possibile prevedere la linea di lesione ottimale per ciascun paziente.

L’ablazione lineare può talvolta richiedere la creazione di lesioni transmurali, spesso difficili da ottenere, al fine di garanti- re il blocco completo della conduzione.

Tecniche ablative e fonti di energia alternative per l’isolamento delle vene polmonari
Nel tentativo di superare i limiti derivanti dalla creazione di lesioni sequenziali eseguite ‘punto per punto’ con successivo rischio di blocco incompleto della conduzione, sono stati proposti alcuni dispositivi single-shot per l’isolamento delle VP, che prevedono in linea di massima un’unica applicazione di energia.

Sono stati valutati diversi dispositivi realizzati sulla base della tecnologia con pallone o con disegno circonferenziale espandibile o a maglia, nella maggior parte dei casi testati in pazienti con fibrillazione atriale parossistica senza cardiopatia strutturale e senza dilatazione significativa dell’atrio sinistro.

Accanto a questi dispositivi, che impiegano prevalentemente corrente in radio- frequenza in modalità unipolare o bipolare, sono disponibili anche altre fonti di energia quali quella criotermica, ad ultrasuoni e laser, la cui superiorità rispetto all’ablazione ‘convenzionale’ ad erogazione sequenziale resta tuttavia da dimostrare non essendovi dati di trial randomizzati a riguardo.

Per tutti questi dispositivi, potenzialmente in grado di causare importanti danni collaterali come la formazione di fistole atrioesofagee, deve esserne ancora documentata la sicurezza e la facilità di impiego.

Ablazione chirurgica: può essere scelta come tecnica alternativa nei pazienti che devono essere sottoposti a terapia chirurgica o in quelli in cui l’ablazione transcatetere non ha dato esito positivo.Questa prevede un’incisione chirurgica con successivo isolamento delle VP, con estensione fino all’anulus mitralico, all’auricola destra e sinistra e al seno coronarico.
vie alternative all’ablazione chirurgica prevedono:

  • Radiofrequenza: il ripristino del ritmo sinusale avviene in circa l’85% dei casi a 1 anno e nel 52% dei casi a 5 anni.
    La du- rata della fibrillazione atriale e le dimensioni dell’atrio sinistro sono fattori predittivi di recidiva.
  • Crioablazione induce delle lesioni transmurali median- te congelamento del tessuto atriale.
    La libertà dalla fibrillazione atriale è dell’87% a 1 anno.
  • Gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità producono un drastico innalzamento della temperatura con conseguente necrosi da coagulazione e blocco della conduzione

TERAPIA UPSTREAM

Volta a prevenire o rallentare il processo di rimodellamento miocardico associato all’ipertensione, allo scompenso cardiaco o ad uno stato infiammatorio (ad es.
do- po intervento di chirurgia cardiaca), può contrastare lo sviluppo di fibrillazione atriale di nuova insorgenza.
Tali farmaci sono:

  • Ace-inibitori: Inibisce l’angiotensina II, che altrimenti determinerebbe lo sviluppo di fibrosi atriale o ipertrofia, disaccoppiamento delle gap junction, sovraccarico di calcio, alterazioni dei canali ionici, attivazione dei mediatori dello stress ossidativo e insorgenza di processi infiammatori.
  • Antialdosteronici: il pretrattamento con spironolattone si è dimostrato effi- cace nel ridurre il grado di fibrosi atriale e l’inducibilità della fibrillazione atriale.
    Il ruolo di questa classe di farmaci non è stato valutato nello specifico nell’uomo, ma dati preliminari indicano che lo spiro- nolattone è in grado di ridurre l’incidenza di recidive di fibrillazione atriale.
  • Statine: l’effetto preventivo è determinato dal miglioramento del metabolismo lipidico e alla prevenzione del processo aterosclerotico.
    Inoltre scolgono una importante azione antinfiammatoria e antiossidante con secondaria riduzione della disfunzione endoteliale e dell’attivazione neurormonale, alla alterata fluidità di membrana e alla conduttanza ionica.
    Inoltre vengono usate per regolare la produzione di metalloproteinsai che sembrano responsabili della dilatazione atraile sx con accumulo di tessuto fibroso.
  • Acidi grassi polinsaturi: esercitano un effetto stabilizzan-te, contrastano l’accorciamento della refrattarietà cardiaca indotto dallo stiramento atriale, riducono l’anisotropia di fluorescenza di membrana mediante un aumento della fluidità di membrana e riducono lo stress ossidativo.(Immagine 7)

Gestione della terapia anticoagulante

In circa il 70% dei casi la fibrillazione atriale aumentando la formazione di emboli, a partenza da trombosi dell’atrio sinistro o più spesso dell’auricola sinistra, da luogo a ictus di solito estesi, gravati da un’elevata mortalità in fase acuta e con esiti spesso invalidanti.

Tuttavia non tutti i pazienti hanno lo stessa probabilità di sviluppare l’ictus ischemico e questa varia in base alla presentazione clinica e ai fattori di rischio degli stessi. La necessità quindi di determinare una gestione terapeutica che fosse il più standardizzata possibile ha reso necessaria la creazione di alcune carte di “stratificazione del rischio” nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare che costituisce il primo step per l’identificazione dei pazienti da trattare con la TAO .

Attualmente per la stima del rischio tromboembolico vengono applicati diversi sistemi a punteggio, tra cui il CHADS2 e il CHA2DS2-VASc score.

Oggi per la sua completezza viene usato il CHA2DS2-VASc con cui è possibile stratificare il rischio del paziente e la conseguente gestione terapeutica secondo il seguente punteggio:

  • 0: nessun Rischio il paziente non deve effettuare alcuna terapia
  • 1: rischio basso, Il paziente deve essere sottoposto a terapia valutando di volta in volta i FR e il rischio emorragico dello stesso.
  • >/2: Il paziente DEVE effetture la TAO

Insieme ai fattori di rischio clinici vengono di volta in volta valutati anche quelli emorragici,prima di intraprendere una qualsiasi terapia anticoagulante . Attualmente vene utilizzato l’HAS-BLED score sistema a punteggio, che considera quali fattori correlati ad un aumento del rischio di sanguinamento: l’ipertensione, alterazioni della funzionalità renale o epatica, un precedente ictus, un precedente evento emorragico, la difficoltà di mantenere l’INR nel range terapeutico (2.0-3.0), l’età avanzata (>65 anni) e l’utilizzo a lungo termine di farmaci che presentano interazioni farmacologiche con il warfarin o l’abuso di alcool.
Un punteggio HAS-BLED ≥3 configura una situazione in cui il rischio emorragico è elevato e pertanto occorre maggior cautela nella scoagulazione del paziente.

Stabiliti quindi i fattori rischio del singolo paziente e il rischio emorragico si imposta la terapia.(Immagine 8)

La terapia anticoagulante orale (TAO) rappresenta il cardine del trattamento di pazienti con fibrillazione atriale cronica, avendo un’efficacia ampiamente dimostrata nella prevenzione dell’ictus e del tromboembolismo sistemico.

L’agente antitrombotico ideale dovrebbe, a tal proposito, avere le caratteristiche di efficacia (benefici dimostrati in tutti i sottogruppi di F.A.
e prevedibilità di risposta), sicurezza (ampia finestra terapeutica e bassa incidenza e gravità di effetti locali e sistemici anche negli anziani) e confidenza (ben tollerato dal paziente, grazie ad una dose orale fissa, all’assenza di interazioni con farmaci e alimenti e alla non necessità di monitoraggio continuo dei parametri coagulativi).

Fino a qualche anno fa, i farmaci anticoagulanti maggiormente utilizzati erano gli antagonisti dei fattori coagulativi vitamina K-dipendenti (warfarin), e le eparine (eparine non frazionate – ENF, ed eparine a basso peso molecolare – EBPM).

Poichè, tuttavia, queste classi di farmaci agiscono su molteplici componenti della cascata coagulativa il loro effetto farmacologico è poco prevedibile, avendo, inoltre, molte e ben note interazioni farmacologiche e con il cibo, così come imprevedibile è il rischio emorragico ad esse correlato.
Tali farmaci hanno, inoltre, una finestra terapeutica ristretta (valori target di INR 2-3) e la necessità di un continuo monitoraggio dell’assetto coagulativo, li rende poco maneggevoli, anche dal punto di vista dei costi sanitari.Se si aggiungono casi di resistenza farmacologica (soprattutto nei giovani), si intuisce come tutte queste limitazioni rendono difficile l’utilizzo di tali farmaci, facendo sì che solo il 50% dei pazienti elegibili ricevano poi effettivamente tale terapia.

Gli inibitori diretti del fattore Xa (Fondaparinux, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) e della la trombina o fattore IIa (Dabigatran, Bivalirudina) costituiscono una nuova classe di anticoagulanti che, agendo su un solo specifico fattore emocoagulativo ha un’efficacia e una prevedibilità d’azione maggiori.Dal punto di vista prettamente farmacodinamico, essi mantengono inalterati i livelli di Proteina C e S, proteine vitamina K-dipendenti, che svolgono un importante ruolo di feed-back negativo sulla formazione di trombina; sono in grado di inibire sia i substrati in fase fluida che quelli legati alla fibrina ed hanno anche attività profibrinolitica.Infine, presentano un grado di interferenza con farmaci e dieta chiaramente inferiore a quanto si riscontra con gli altri anticoagulanti.
D’altro canto, potenziali svantaggi riguardanti l’uso di questi nuovi farmaci sono rappresentati dalla mancanza di antidoti in caso di sovradosaggio o emorragie, dalla necessità di un aggiustamento empirico del dosaggio, essendo difficile monitorare il loro effetto con gli attuali test laboratoristici, dalla loro breve emivita, con inizio e termine d’azione rapidi e dalla difficoltà di controllare l’aderenza del paziente, che spesso ha poca consapevolezza.Per quanto riguarda i singoli farmaci gli studi effettuati e la posologia degli stessi si riamanda al capitolo sulla terapia anticoagulante orale e sui nuovi anticoagulanti orali, viene presentata in questa immagine invece una ricapitolazione generale sulle Raccomandazioni per la gestione della terapia anticoagulante orale.(Immagine 9)

Gestione della terapia anticoagulante in situazioni particolari

1.Fibrillazione atriale parossistica:

Il rischio di ictus nella fibrillazione atriale parossistica non differisce da quello della fibrillazione atriale persistente o permanente ed è influenzato dalla presenza dei fattori di rischio per ictus (vedi paragrafo 4.1.1).
Di conseguenza, nei pazienti affetti da fibrillazione atriale parossistica la TAO deve essere somministrata sulla base del loro score di rischio.

  1. Anticoagulazione perioperatoria

Molti chirurghi richiedono un INR <1.5 o anche la normalizza- zione dei valori di INR per poter eseguire l’intervento.
Prima di instaurare una terapia anticoagulante ‘ponte’, deve essere soppesato il rischio di eventi emorragici clinicamente significativi in rapporto al rischio individuale di ictus e di eventi tromboembolici, persino nei pazienti ambulatoriali candidati a procedure minori.

Quando viene utilizzato il warfarin come AVK, che possiede un’emivita di 36-42h, il trattamento deve essere interrotto ~5 giorni prima dell’intervento chirurgico (pari a circa 5 emivi- te di warfarin) al fine di ottenere una diminuzione appropriata dei valori di INR; La terapia sostitutiva eparinica può non essere iniziata fino a 48h prima dell’intervento e la terpia anticoagulante orale deve essere ripresa la sera stessa dell’intervento o il giorno dopo senza dose carico.
Anche nel caso in cui si faccia uso del dabigatran non occorre utilizzare terapia ponte di tipo eparinico.

  1. Malattia vascolare stabile

Molti pazienti con fibrillazione atriale che ricevono TAO presentano malattia coronarica o carotidea stabile e/o PAD e, secondo l’usuale pra- tica clinica, vengono trattati con AVK in associazione ad un far- maco antipiastrinico, generalmente aspirina.
L’aggiunta di aspi- rina al trattamento con AVK non riduce il rischio di ictus o di eventi vascolari (compreso l’infarto miocardico), ma aumenta invece in maniera consistente il rischio emorragico.

  1. Sindromi coronariche acute/ impianto di stent

Nei pazienti con fibrillazione atriale che subiscano un intervento di rivascolarizzazione coronarica sarebbe raccomandato l’inserimento di uno stent NON medicato in modo da poter avviare una Triplice terapia con doppia antiaggregazione e TAO /NAO per il più breve tempo possibile.

7.Infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST

Nei pazienti con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST è raccomandata la duplice terapia con aspirina e clopidogrel, ma nei pazienti con fibrillazione atriale che presentano un rischio di ictus moderato-alto deve essere somministrata anche la TAO.

7. Infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST: Nella fase acuta, in questi pazienti vengono solitamente som- ministrati aspirina, clopidogrel ed eparina e, in presenza di ele- vato carico trombotico, può essere preso in considerazione l’uso in bail-out di bivalirudina e inibitori della glicoproteina IIb/IIIa.
In cronico si procede per un periodo pari a 3-6 mesi, seguita da trattamento con NAO/TAO più a lungo termine (12 mesi) in associazione con Clopidogrel 75mg/die o ASA 75mg/die.

Popolazioni Particolari

a.Pazienti con lo scompenso cardiaco:

frequenza

Nei pazienti con scompenso cardiaco e ridotta FEVS i betabloccanti sono raccomandati come terapia di prima linea per il controllo della frequenza ventricolare.Se la monoterapia non è in grado di conseguire un adeguato controllo della frequenza cardiaca, deve essere aggiunta la digossina.Nei pazienti emodinamicamente instabili con scompenso cardiaco acuto e ridotta FEVS, come terapia iniziale è raccomandato l’amiodarone.

L’ablazione del nodo atrioventricolare deve essere presa in considerazione per il controllo della frequenza cardiacanei pazienti con fibrillazione atriale permanente e con indicazione alla TRC (classe NYHA III-IV, FEVS ²35% e durata del QRS ³130 ms) qualora le altre misure si siano rivelate inefficaci o controindicate.

Nei pazienti con scompenso cardiaco e FEVS preservata, possono essere presi in considerazione i calcioantagonisti non diidropiridinici (non raccomandati nei pazienti con scompenso da disfunzione sistolica) in alternativa possono essere usati i betabloccanti.

Ritmo

Nei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco instabile di grado severo (classe NYHA III o IV) o recente (≤4 settimane), la terapia antiaritmica per il mantenimento del ritmo sinusale deve essere circoscritta all’uso dell’amiodarone.
Se la fibrillazione atriale è stabile può essere invece preso in considerazoone il dronedarone.

L’ablazione transcatetere (isolamento delle vene polmonari) può essere presa in considerazione nei pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale sintomatica refrattaria.

b.Pazienti con valvulopatia

Nei pazienti con stenosi mitralica e fibrillazione atriale (parossistica, persistente o permanente) è raccomandata la TAO (INR 2.0-3.0).
Nei pazienti con fibrillazione atriale e insufficienza mitralica clinicamente significativa è raccomandata la TAO (INR 2.0-3.0).Nei pazienti asintomatici con stenosi mitralica moderato-severa ed adeguata anatomia valvolare che presentino fibrillazione atriale di nuova insorgenza in assenza di formazioni trombotiche in atrio sinistro deve essere presa in considerazione la valvulotomia mitralica percutanea con palloncino.Nei pazienti con insufficienza mitralica severa, normale funzione ventricolare sinistra e fibrillazione atriale di nuova insorgenza, anchein assenza di sintomatologia, deve essere preso in considerazione l’intervento precoce di chirurgia mitralica, in particolar modo quando sia possibile procedere a riparazione valvolare.

c. Pazienti con sindrome coronarica acuta

La CVE è raccomandata nei pazienti con grave compromissione emodinamica o ischemia intrattabile o nei pazienti con SCA e concomitante fibrillazione atriale nei quali gli agenti farmacologici non siano efficaci nell’ottenere un adeguato controllo della frequenza.La somministrazione e.v.
di amiodarone è raccomandata nei pazienti con SCA e concomitante fibrillazione atriale allo scopo di rallentare la risposta ventricolare rapida.La somministrazione endovenosa di betabloccanti è raccomandata nei pazienti con SCA e concomitante fibrillazione atriale allo scopo di rallentare la risposta ventricolare rapida.La somministrazione e.v.
di calcioantagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem) deve essere presa in considerazione nei pazienti con SCA e concomitante fibrillazione atriale in assenza di segni di scompenso cardiaco allo scopo di rallentare la risposta ventricolare rapida.La somministrazione e.v.
di digossina può essere presa in considerazione nei pazienti con SCA e fibrillazione atriale associate a scompenso cardiaco allo scopo di rallentare la risposta ventricolare rapida.La somministrazione di flecainide o propafenone non è raccomandata nei pazienti con SCA e concomitante fibrillazione atriale

d. Donne in gravidanza

La CVE può essere eseguita in qualunque momento della gravidanza ed è raccomandata nelle pazienti con instabilità emodinamica dovuta a fibrillazione atriale o quando il rischio correlato alla fibrillazione atriale in atto è considerato elevato tanto per la madre quanto per il feto.La profilassi antitrombotica è raccomandata in corso di gravidanza nelle pazienti con fibrillazione atriale ad elevato rischio tromboembolico; la scelta del farmaco (eparina o warfarin) deve essere operata in base allo stadio della gravidanza.La somministrazione di AVK per via orale è raccomandata a partire dal secondo trimestre fino ad 1 mese prima del parto.
La somministrazione per via sottocutanea di EBPM a dosi terapeutiche aggiustate secondo il peso è raccomandata durante il primo trimestre e nell’ultimo mese di gravidanza.
In alternativa, può essere somministrata ENF al finedi prolungare il tempo di tromboplastina parziale attivata di 1.5 volte rispetto ai valori basali.Quando occorre adottare una strategia di controllo della frequenza devono essere presi in considerazione i betabloccantio i calcioantagonisti non diidropiridinici.
Nel corso del primo trimestre di gravidanza, l’uso dei betabloccanti deve essere soppesato a fronte dei potenziali rischi di effetti avversi per il feto.
Nelle pazienti con instabilità emodinamica e normale struttura cardiaca, può essere presa in considerazionela somministrazione e.v.
di flecainide o ibutilide per interrompere la fibrillazione atriale di nuova insorgenza quando sia assolutamente necessaria la conversione a ritmo sinusale dell’aritmia e non sia indicata la CVE.

Qualora di renda opportuno il controllo della frequenza e i betabloccanti o i calcioantagonisti non diidropiridinici sono controindicati, può essere presa inconsiderazione la digossina.

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