Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso (Rocuronio Bromuro): sicurezza e modo d’azione
Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso (Rocuronio Bromuro) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie:
Esmeron è indicato in pazienti adulti e pediatrici (da neonati a termine ad adolescenti [da 0 a <18 anni]) come coadiuvante in anestesia generale per facilitare l’intubazione endotracheale durante l’induzione standard ed ottenere il rilassamento dei muscoli scheletrici nel corso dell’intervento chirurgico. Negli adulti Esmeron è inoltre indicato per facilitare l’intubazione endotracheale durante l’induzione in sequenza rapida e come coadiuvante nelle Unità di Terapia Intensiva (ICU) per facilitare l’intubazione e la ventilazione meccanica.
Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso: come funziona?
Ma come funziona Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso? Qual è il suo esatto meccanismo d’azione? Su quali organi del corpo agisce? Vediamolo insieme.
Farmacodinamica di Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso
Categoria farmacoterepeutica: Miorilassanti ad azione periferica. Codice ATC: M03AC09
Meccanismo d’azione
Esmeron (bromuro di rocuronio) è un miorilassante non depolarizzante ad azione intermedia e rapida latenza, dotato di tutti gli effetti farmacologici caratteristici di questa classe di medicinali (curariformi). Esso agisce per competizione con l’acetilcolina sui recettori nicotinici situati sulla placca motrice del muscolo striato.
La sua azione viene antagonizzata dagli inibitori dell’acetilcolinesterasi quali neostigmina, edrofonio e piridostigmina.
Effetti farmacodinamici
La ED90 (dose necessaria per deprimere al 90% la risposta del pollice alla stimolazione del nervo ulnare) in corso di anestesia endovenosa è pari a circa 0,3 mg/kg di peso corporeo di bromuro di rocuronio. La ED95 nel lattante è inferiore a quelle dell’adulto e del bambino (rispettivamente 0,25, 0,35 e 0,40 mg/kg di peso corporeo).
La durata clinica (tempo intercorso fino al recupero spontaneo del 25% della risposta di controllo) è pari a 30-40 minuti con 0,6 mg/kg di peso corporeo di bromuro di rocuronio. La durata totale (tempo intercorso fino al recupero spontaneo del 90% della risposta di controllo) è pari a 50 minuti. Il tempo medio di recupero spontaneo dal 25 al 75% della risposta (indice di recupero) è di 14 minuti dopo somministrazione in bolo di 0,6 mg/kg di peso corporeo di bromuro di rocuronio.
Con dosaggi inferiori, pari a 0,3-0,45 mg/kg di peso corporeo (1-1½ x ED90), il tempo di latenza aumenta mentre la durata d’azione diminuisce.
Con dosi elevate, pari a 2 mg/kg di peso corporeo, la durata clinica è di 110 minuti.
Intubazione durante l’anestesia di routine
Entro 60 secondi dalla somministrazione endovenosa di una dose pari a 0,6 mg/kg di peso corporeo di bromuro di rocuronio (2 x ED90 in anestesia endovenosa) in quasi tutti i pazienti possono essere ottenute condizioni adeguate per l’intubazione, condizioni che nell’80% dei casi vengono giudicate eccellenti. Entro 2 minuti si instaura una completa paralisi muscolare adatta per ogni tipo di intervento chirurgico.
Dopo somministrazione di 0,45 mg/kg di peso corporeo di bromuro di rocuronio, occorrono 90 secondi per ottenere le condizioni accettabili per l’intubazione.
Induzione in sequenza rapida
Durante l’induzione dell’anestesia in sequenza rapida, 1,0 mg/kg di peso corporeo di bromuro di rocuronio consente di ottenere entro 60 secondi le condizioni adatte per l’intubazione nel 93% e nel 96% dei pazienti anestetizzati rispettivamente con propofol o fentanil/tiopentale. Nel 70% di questi pazienti le condizioni sono valutate come eccellenti. Con questo dosaggio la durata clinica è pari a circa 1 ora, trascorsa la quale si può antagonizzare il blocco muscolare in sicurezza. Una dose pari a 0,6 mg/kg di peso corporeo di bromuro di rocuronio consente di ottenere entro
60 secondi le condizioni adatte per l’intubazione nell’81% e nel 75% dei pazienti anestetizzati rispettivamente con propofol o fentanil/tiopentale mediante la tecnica di induzione in sequenza rapida.
Popolazione pediatrica
Il tempo di insorgenza medio nei lattanti, nei bambini piccoli e nei bambini alla dose di 0,6 mg/kg di peso corporeo usata per l’intubazione è leggermente più breve che nell’adulto. La comparazione tra gruppi di pazienti in età pediatrica ha rilevato che l’onset time nei neonati e negli adolescenti (1,0 minuti) è leggermente più lunga che nei lattanti, nei bambini piccoli e nei bambini (0,4, 0,6 e 0,8 minuti rispettivamente). Nel bambino, la durata del rilassamento e il tempo di recupero tendono ad essere più brevi rispetto al lattante e all’adulto. Nella comparazione tra gruppi di pazienti in età pediatrica ha rilevato che il tempo medio di ricomparsa della T3 era prolungato nei neonati e nei lattanti (56,7 e
60,7 minuti, rispettivamente) rispetto ai bambini piccoli, bambini e adolescenti (45,4, 37,6 e 42,9, rispettivamente).
Tempo medio (DS) d’insorgenza e durata clinica in seguito alla somministrazione di una dose* iniziale per l’intubazione di
0,6 mg/kg di rocuronio durante l’anestesia con sevoflurano/ossido nitroso e isoflurano/ossido nitroso (mantenimento) nel gruppo PP (pazienti pediatrici)
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Tempo per il blocco massimo ** (minuti) |
Tempo per la ricomparsa della T3** (minuti) |
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|---|---|---|
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Neonati (0-27 giorni) n=10 |
0,98 (0,62) |
56,69 (37,04) n=9 |
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Lattanti (28 giorni-2 mesi) n=11 |
0,44 (0,19) n=10 | 60,71 (16,52) |
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Bambini piccoli (3 mesi – 23 mesi) n=28 |
0,59 (0,27) | 45,46 (12,94) n=27 |
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Bambini (2-11 anni) n=34 |
0,84 (0,29) | 37,58 (11,82) |
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Adolescenti (12-17 anni) n=31 |
0,98 (0,38) | 42,90 (15,83) n=30 |
* Dose di rocuronio somministrata entro 5 secondi.
** Calcolato a partire dal termine della somministrazione della dose per l’intubazione di rocuronio
Pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o biliare e/o con disfunzione renale
La durata d’azione di dosi di mantenimento pari a 0,15 mg/kg di peso corporeo di bromuro di rocuronio potrebbe risultare leggermente superiore in anestesia con enflurano ed isoflurano nei pazienti geriatrici e in quelli con malattia epatica e/o renale (circa 20 minuti) rispetto ai pazienti privi di compromissione funzionale degli organi escretori sottoposti ad anestesia endovenosa (circa 13 minuti) (vedere paragrafo 4.2). Non sono stati osservati effetti da accumulo (progressivo aumento della durata d’azione) in seguito alla somministrazione di ripetute dosi di mantenimento consigliate.
Unità di Terapia Intensiva
In seguito all’infusione continua in Unità di Terapia Intensiva, il tempo necessario per ritornare a un TOF ratio pari a 0,7 dipende dal livello di blocco al termine dell’infusione. Dopo infusione continua per 20 o più ore il valore mediano (intervallo) del tempo intercorrente fra la ricomparsa della risposta T2 alla stimolazione TOF e il ritorno a un TOF ratio di 0,7 è pari a circa 1,5 (1-5) ore nei pazienti che non presentano un quadro di insufficienza multiorgano e a 4 ore (1-25) nei pazienti con insufficienza multiorgano.
Chirurgia cardiovascolare
Nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiovascolare sono state osservate, durante il tempo di latenza di un blocco massimo indotto dalla somministrazione di 0,6-0,9 mg/kg di peso corporeo di Esmeron, variazioni minime e clinicamente non significative dei più comuni parametri cardiovascolari, ovvero un aumento fino al 9% della frequenza cardiaca e fino al 16% della pressione arteriosa media rispetto ai valori di controllo.
Reversibilità del miorilassamento
L’azione del rocuronio può essere antagonizzata sia con la somministrazione di sugammadex che di inibitori dell’acetilcolinesterasi, (neostigmina, piridostigmina o edrofonio). Sugammadex può essere somministrato per inversione di routine (ad un valore di 1-2 conta post tetanica fino alla ricomparsa di T2) o per inversione immediata (3 minuti dopo la somministrazione di bromuro di rocuronio).
Gli inibitori dell’acetilcolinesterasi possono essere somministrati alla ricomparsa della risposta T2 o ai primi segni di recupero clinico.
Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso: come si assorbe e si elimina?
Abbiamo visto qual è il meccanismo d’azione di Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso, ma è altrettanto importante conoscere in quanto tempo viene assorbito dall’organismo per capire quanto tempo il farmaco impiegherà ad agire, attraverso quali vie viene eliminato (ad esempio fegato o reni) per sapere quali organi va ad impegnare e, per ultimo, in quanto tempo viene eliminato per avere idea di quando non avremo più il farmaco nell’organismo.
Tutte queste informazioni sono indicate nel paragrafo “Farmacocinetica” che segue.
Farmacocinetica di Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso
Dopo somministrazione per via endovenosa di una dose singola di bromuro di rocuronio in bolo, l’andamento della concentrazione plasmatica nel tempo segue tre fasi esponenziali. Nell’adulto normale, l’emivita media di eliminazione (IC al 95%) è pari a 73 (66-80) minuti, il volume (apparente) di distribuzione in condizioni di stato stazionario a 203 (193- 214) ml.kg-1 e la clearance plasmatica a 3,7 (3,5-3,9) ml.kg-1.min-1.
Negli studi controllati si è osservata una riduzione della clearance plasmatica nei pazienti geriatrici e in quelli affetti da disfunzioni renali, riduzione che non ha però raggiunto un livello statisticamente significativo nella maggior parte degli studi. Nei pazienti con epatopatia, l’emivita media di eliminazione risulta prolungata di 30 minuti mentre la clearance plasmatica media si riduce di 1 ml.kg-1.min-1.
Popolazione pediatrica
Le proprietà farmacocinetiche del bromuro di rocuronio in pazienti pediatrici (n=146) di età compresa tra 0 e 17 anni sono state valutate da analisi per popolazione dei dati di farmacocinetica risultanti da due studi clinici con anestesia sotto sevoflurano (induzione) e isoflurano/ossido nitroso (mantenimento). Tutti i parametri di farmacocinetica si sono dimostrati linearmente proporzionali al peso corporeo come indicato da una clearance simile (l.ora-1.kg-1). Il volume di distribuzione (l.kg-1) e l’emivita di eliminazione (h) diminuiscono con l’età (anni). I parametri di farmacocinetica per i soggetti pediatrici per ciascun gruppo di età sono riportati nella tabella sottostante:
Parametri farmacocinetici stimati (media [DS]) di bromuro di rocuronio in pazienti pediatrici tipici durante sevoflurano e ossido nitroso (induzione) e isoflurano/ossido nitroso (anestesia di mantenimento)
| Parametri farmacocine tici | Range di età dei pazienti | ||||
|---|---|---|---|---|---|
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Neonati a termine (0-27 giorni) |
Lattanti (28 giorni – 2 mesi) |
Bambini piccoli (3-23 mesi) |
Bambini (2-11 anni) |
Adolescent i (12-17 anni) |
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| CL | 0,31 | 0,30 | 0,33 | 0,35 | 0,29 (0,14) |
| (L/kg/ora) | (0,07) | (0,08) | (0,10) | (0,09) | |
| Volume di | 0,42 | 0,31 | 0,23 | 0,18 | 0,18 (0,01) |
| distribuzion | (0,06) | (0,03) | (0,03) | (0,02) | |
| e (L/kg) | |||||
| t ½ ? (ora) | 1,1 (0,2) | 0,9 (0,3) | 0,8 (0,2) | 0,7 (0,2) | 0,8 (0,3) |
Unità di Terapia Intensiva
Quando il medicinale viene somministrato in infusione continua per facilitare la ventilazione meccanica per 20 o più ore, si assiste a un aumento dell’emivita media di eliminazione e del volume (apparente) medio di distribuzione allo stato stazionario. Negli studi clinici controllati è stata riscontrata una notevole variabilità individuale, correlata alla natura e all’estensione dell’insufficienza di organo (o multiorgano) e alle caratteristiche del singolo paziente. Nei pazienti con insufficienza multiorgano sono stati osservati un’emivita media (± DS) di eliminazione pari a 21,5 (± 3,3) ore, un volume (apparente) di distribuzione allo stato stazionario di 1,5 (± 0,8) 1.kg-1 e una clearance plasmatica pari a 2,1 (± 0,8) ml.kg-1.min-1.
Il rocuronio viene escreto attraverso le urine e la bile. L’escrezione per via urinaria è pari a circa il 40% nell’arco di 12-24 ore. Dopo iniezione di una dose radiomarcata di bromuro di rocuronio, l’escrezione avviene in media per il 47% nelle urine e per il 43% nelle feci dopo 9 giorni. Il 50% circa si ritrova in forma immodificata.
Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso: è un farmaco sicuro?
Abbiamo visto come Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso agisce e come si assorbe e si elimina; ma come facciamo a sapere se Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso è un farmaco sicuro?
Prima di tutto è necessario leggere quali sono i dati sulla sicurezza che vengono riportati nella scheda tecnica del farmaco.
Si tratta di dati forniti dalla casa produttrice e basati su un certo numero di lavori scientifici eseguiti prima della commercializzazione: si tratta dei cosiddetti “Dati preclinici di sicurezza”, che riportiamo nel prossimo paragrafo.
Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso: dati sulla sicurezza
In studi non clinici sono stati osservati effetti soltanto ad esposizioni considerate significativamente superiori all’esposizione massima nell’uomo, il che depone per una scarsa rilevanza clinica.
Non esistono modelli animali in grado di riprodurre correttamente il quadro, solitamente assai complesso, di un paziente ricoverato in terapia intensiva. I dati sulla sicurezza di Esmeron usato per facilitare la ventilazione meccanica nelle Unità di Terapia Intensiva si basano dunque in gran parte sui risultati ottenuti negli studi clinici.
Dopo la commercializzazione di un farmaco, vengono tuttavia attuate delle misure di controllo dagli organi preposti, per monitorare comunque tutti gli effetti collaterali che dovessero manifestarsi nell’impiego clinico.
Tutti gli effetti collaterali segnalati nella fase di commercializzazione del farmaco, vengono poi riportati nella scheda tecnica nei paragrafi “effetti indesiderati” e “controindicazioni”.
Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso: si può prendere insieme ad altri farmaci?
Un altro importante capitolo da non dimenticare per valutare se un farmaco è sicuro o no, è quello delle interazioni con altri farmaci.
Può infatti capitare che un farmaco, di per sé innocuo, diventi pericoloso se associato ad alcuni altri farmaci.
Questo è vero anche per i prodotti erboristici: classico è l’esempio dell’ “Erba di San Giovanni” (Iperico) che interagisce con alcuni farmaci anticoagulanti aumentandone l’efficacia e mettendo quindi il paziente a rischio di emorragie.
Esaminiamo allora quali sono le interazioni possibili di Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso
Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso: interazioni
I seguenti medicinali hanno evidenziato un’influenza sull’intensità e/o sulla durata d’azione dei medicinali miorilassanti non depolarizzanti:
Effetto di altri medicinali su Esmeron
Potenziamento dell’effetto
Anestetici: alotano, etere, enflurano, metossiflurano, ciclopropano. Gli anestetici alogenati volatili potenziano il blocco muscolare indotto da Esmeron. L’effetto diviene evidente solamente con le dosi di mantenimento (si veda il paragrafo 4.2). È anche possibile che venga inibita l’azione antagonizzante del blocco degli inibitori dell’acetilcolinesterasi.
Dopo l’intubazione con suxametonio (si veda il paragrafo 4.4).
L’assunzione concomitante a lungo termine di corticosteroidi e di Esmeron nelle Unità di Terapia Intensiva può indurre miopatia o un prolungamento della durata del blocco neuromuscolare (si vedano i paragrafi 4.4 e 4.8).
Elevate dosi di tiopentale, metoesital, chetamina, fentanil,
gammaidrossi-butirrato, etomidate e propofolo.
Altri agenti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti.
Altri medicinali
Antibiotici: aminoglicosidi, lincosamidi, polipeptidi, acilaminopenicilline. Tetracicline, dosi elevate di metonidazolo.
Diuretici, tiamina, medicinali MAO-inibitori, chinidina e il suo isomero chinina, protamina, medicinali bloccanti adrenergici, sali di magnesio, calcioantagonisti, sali di litio, anestetici locali (lidocaina e.v., bupivacaina per via epidurale) e somministrazione acuta di fenitoina e ß-bloccanti.
Sono stati segnalati casi di ricurarizzazione a seguito della somministrazione post operatoria di chinidina, chinina, sali di magnesio e
dei seguenti antibiotici: aminoglicosidi, lincosamidi, polipeptidi e acilaminopenicilline (si veda il paragrafo 4.4).
Diminuzione dell’effetto
Neostigmina, edrofonio, piridostigmina, derivati aminopiridinici.
Precedente somministrazione cronica di corticosteroidi, fenitoina o carbamazepina.
Noradrenalina, azatioprina (solo effetto transitorio e limitato), teofillina,
cloruro di calcio, cloruro di potassio.
Inibitori delle proteasi (gabexato, ulinastatina).
Effetto variabile
La somministrazione di altri miorilassanti non depolarizzanti in associazione ad Esmeron può indurre l’attenuazione o il potenziamento del blocco neuromuscolare, a seconda dell’ordine con cui vengono somministrati e del tipo di miorilassante impiegato.
La somministrazione di suxametonio successiva a quella di Esmeron
può dar luogo al potenziamento o all’attenuazione dell’effetto di blocco neuromuscolare indotto da Esmeron.
Effetto di Esmeron su altri medicinali
L’associazione di Esmeron e lidocaina può indurre una riduzione del tempo di latenza della lidocaina.
Popolazione pediatrica
Non sono stati condotti formali studi di interazione. Le interazioni per gli adulti e le relative avvertenze speciali e precauzioni d’impiego sopra riportate (vedere ìl paragrafo 4.4) devono essere tenute in considerazione anche per i pazienti pediatrici.
Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso: posso guidare la macchina se lo prendo?
Un capitolo poco noto e molto sottovalutato è quello degli effetti di un farmaco sui riflessi e quindi sulla capacità di guidare la macchina o di effettuare lavori pericolosi.
Molti farmaci riducono la capacità di reazione, oppure possono causare vertigini o abbassamenti di pressione che possono essere molto pericolosi per chi guida o effettua lavori in cui le capacità fisiche sono importanti: basti pensare agli operai che lavorano su impalcature o che operano su macchinari come presse o forni
E’ sempre bene quindi leggere attentamente questo piccolo ma molto importante paragrafo della Scheda Tecnica del farmaco.
Esmeron 10 mg/ml soluzione iniettabile per uso endovenoso: effetti sulla guida e sull’uso di macchinari
Dal momento che Esmeron viene usato come coadiuvante in anestesia generale, per i pazienti ambulatoriali devono essere osservate le stesse precauzioni adottate in seguito ad anestesia generale.
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco