Mabthera (rituximab) è un anticorpo monoclonale ampiamente utilizzato in ematologia e in altre specialità per il trattamento di linfomi, leucemie, malattie autoimmuni e vasculiti. La sua efficacia è legata alla profonda deplezione dei linfociti B, ma proprio questo meccanismo espone il paziente a un aumento del rischio di infezioni, talvolta gravi. Comprendere perché accade, come valutare il rischio prima di iniziare la terapia e quali misure preventive adottare è fondamentale per proteggere il paziente lungo tutto il percorso di cura.
Questa guida si rivolge a ematologi, reumatologi, nefrologi, medici di medicina generale e a pazienti informati che desiderano approfondire il tema della prevenzione delle infezioni in corso di trattamento con rituximab. Verranno affrontati i principali aspetti pratici: dallo screening pre-trattamento per epatite B, C, HIV e altre infezioni latenti, alla profilassi antivirale, antibiotica e antifungina, fino al ruolo delle immunoglobuline endovena e ai consigli di igiene e comportamento nella vita quotidiana e durante i viaggi.
Perché Mabthera aumenta il rischio di infezioni
Mabthera contiene rituximab, un anticorpo monoclonale diretto contro l’antigene CD20 espresso sulla superficie dei linfociti B. Legandosi a CD20, il farmaco induce la distruzione selettiva di queste cellule attraverso diversi meccanismi (citotossicità anticorpo-dipendente, complemento, apoptosi). I linfociti B sono però fondamentali per la produzione di anticorpi e per la memoria immunitaria: la loro deplezione prolungata determina una condizione di immunosoppressione umorale, con riduzione delle immunoglobuline circolanti e minore capacità di rispondere a nuovi agenti infettivi o di controllare infezioni latenti. Questo spiega perché, durante e dopo il trattamento con rituximab, si osservi un aumento di infezioni batteriche, virali e opportunistiche.
Il rischio infettivo non dipende solo dal farmaco in sé, ma anche dal contesto clinico in cui viene utilizzato. Nei pazienti ematologici, Mabthera è spesso associato a chemioterapia citotossica, che può causare neutropenia e ulteriore compromissione immunitaria. Nei pazienti con malattie autoimmuni, il rituximab è frequentemente combinato con corticosteroidi ad alte dosi o altri immunosoppressori, amplificando il rischio di infezioni come la polmonite da Pneumocystis jirovecii, le riattivazioni virali (in particolare epatite B) e infezioni respiratorie severe. Per una panoramica dettagliata sul medicinale, sulle indicazioni approvate e sulle principali avvertenze di sicurezza, può essere utile consultare la scheda tecnica di Mabthera.
Un aspetto cruciale è la durata della deplezione dei linfociti B: dopo un ciclo di Mabthera, il recupero può richiedere molti mesi, talvolta oltre un anno, e in alcuni pazienti si osserva una ipogammaglobulinemia persistente (riduzione delle immunoglobuline sieriche). Questo significa che il rischio di infezioni non si limita al periodo immediatamente successivo all’infusione, ma può protrarsi nel tempo, richiedendo un monitoraggio prolungato e una pianificazione attenta di vaccinazioni, controlli e profilassi. Inoltre, la risposta ai vaccini può essere ridotta se somministrati durante la fase di deplezione B, motivo per cui è preferibile eseguire le vaccinazioni almeno alcune settimane prima dell’inizio della terapia, quando possibile.
Infine, Mabthera è stato associato, seppur raramente, a infezioni molto gravi come la leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML), dovuta alla riattivazione del virus JC, e a riattivazioni di epatite B potenzialmente fatali. Questi eventi, pur rari, hanno portato le autorità regolatorie a enfatizzare la necessità di un’attenta valutazione del rischio infettivo prima di iniziare il trattamento e di un’educazione strutturata del paziente al riconoscimento precoce dei sintomi di infezione (febbre, tosse persistente, alterazioni neurologiche, ittero, ecc.), in modo da intervenire tempestivamente.
Screening pre-trattamento: epatite B, C, HIV e altre infezioni latenti
Prima di iniziare una terapia con Mabthera è essenziale eseguire uno screening infettivologico completo, con particolare attenzione alle infezioni latenti che possono riattivarsi in corso di immunosoppressione. La valutazione per l’epatite B è prioritaria: occorre determinare HBsAg, anti-HBs e anti-HBc totali (e, se indicato, HBV-DNA) per identificare sia i portatori cronici sia i soggetti con infezione pregressa. Nei pazienti con infezione attiva o pregressa, la terapia con rituximab può scatenare una riattivazione virale, talvolta fulminante, per cui è necessario coinvolgere l’epatologo e pianificare una profilassi antivirale adeguata. Anche per l’epatite C è opportuno valutare anticorpi anti-HCV e HCV-RNA, soprattutto nei pazienti con fattori di rischio o alterazioni epatiche.
Lo screening per HIV è raccomandato in tutti i pazienti candidati a immunosoppressione significativa, sia per motivi di sicurezza individuale sia per impostare correttamente la terapia antiretrovirale in caso di sieropositività. Nei pazienti HIV-positivi, l’uso di rituximab richiede una valutazione multidisciplinare (ematologo, infettivologo) per bilanciare benefici e rischi, considerando il grado di immunodeficienza (CD4, carica virale) e il rischio di infezioni opportunistiche. Oltre a HBV, HCV e HIV, è importante considerare altre infezioni latenti: la tubercolosi (tramite test IGRA o Mantoux e radiografia del torace), soprattutto in pazienti provenienti da aree endemiche o con storia di esposizione, e, in contesti selezionati, la sierologia per CMV, EBV e varicella-zoster.
Lo screening pre-trattamento non si limita agli esami sierologici. È utile raccogliere una dettagliata anamnesi infettivologica: precedenti episodi di epatite, tubercolosi, infezioni opportunistiche, vaccinazioni ricevute (in particolare contro pneumococco, influenza, epatite B, meningococco, varicella-zoster), viaggi recenti in aree endemiche per infezioni particolari (es. malaria, leishmaniosi), eventuali contatti stretti con soggetti infetti. Questa valutazione consente di identificare i pazienti a rischio più elevato e di pianificare interventi mirati, come la vaccinazione pre-terapia o la profilassi specifica. Per approfondire il meccanismo d’azione del rituximab e le sue implicazioni immunologiche, può essere utile consultare una scheda dedicata al principio attivo rituximab.
Un altro elemento da considerare è la valutazione dello stato immunitario di base: emocromo completo, dosaggio delle immunoglobuline (IgG, IgA, IgM), funzionalità renale ed epatica. Pazienti con ipogammaglobulinemia preesistente, neutropenia o insufficienza renale/epatica hanno un rischio maggiore di complicanze infettive e possono richiedere un monitoraggio più stretto o l’adozione precoce di misure preventive aggiuntive (come la profilassi antibiotica o la somministrazione di immunoglobuline). Infine, è opportuno discutere con il paziente la necessità di aggiornare le vaccinazioni prima dell’inizio della terapia, programmando, quando possibile, la somministrazione di vaccini inattivati almeno 2–4 settimane prima della prima infusione, per massimizzare la risposta immunitaria.
Profilassi antivirale, antibiotica e antifungina: quando è indicata
La decisione di avviare una profilassi farmacologica durante la terapia con Mabthera deve basarsi su una valutazione individuale del rischio, che tenga conto della patologia di base, dei trattamenti concomitanti e dei risultati dello screening pre-trattamento. Per quanto riguarda la profilassi antivirale, nei pazienti con infezione da epatite B attiva o pregressa (HBsAg positivi o anti-HBc positivi con rischio di riattivazione) è generalmente raccomandato l’uso di un analogo nucleos(t)idico ad alta barriera genetica, iniziato prima o contestualmente al rituximab e proseguito per diversi mesi dopo la fine del trattamento, secondo le indicazioni delle linee guida epatologiche. Questo approccio riduce in modo significativo il rischio di riattivazione di HBV, che può essere grave o fatale.
Per la prevenzione delle infezioni batteriche opportunistiche, in particolare la polmonite da Pneumocystis jirovecii (PJP), numerose evidenze suggeriscono l’utilità di una profilassi con cotrimossazolo (trimetoprim-sulfametossazolo) nei pazienti ad alto rischio, soprattutto quando il rituximab è associato a corticosteroidi ad alte dosi o prolungati, o ad altri immunosoppressori. La profilassi è spesso raccomandata per tutta la durata della terapia combinata con steroidi e per un periodo successivo, finché persiste l’immunosoppressione significativa. Oltre a ridurre il rischio di PJP, il cotrimossazolo può offrire una certa protezione contro altre infezioni batteriche, ma la sua prescrizione deve tenere conto di possibili effetti collaterali (reazioni cutanee, citopenie, tossicità renale) e di eventuali controindicazioni individuali.
La profilassi antifungina sistemica non è di routine in tutti i pazienti trattati con Mabthera, ma può essere indicata in sottogruppi ad altissimo rischio, ad esempio pazienti ematologici sottoposti a chemioterapia intensiva, trapianto di cellule staminali emopoietiche o con neutropenia prolungata. In questi casi, la scelta dell’antifungino (azoli, echinocandine, ecc.) e la durata della profilassi devono seguire le raccomandazioni delle linee guida ematologiche e infettivologiche. Per la maggior parte dei pazienti con malattie autoimmuni trattati con rituximab, il focus rimane sulla profilassi per PJP e sulla prevenzione delle riattivazioni virali, mentre la profilassi antifungina è valutata caso per caso, in base al profilo di rischio complessivo.
Un capitolo a parte riguarda la vaccinazione, che rappresenta una forma di profilassi “attiva”. Prima di iniziare Mabthera, quando il tempo lo consente, è opportuno completare il ciclo vaccinale per influenza stagionale, pneumococco, Haemophilus influenzae tipo b ed epatite B, oltre ad altre vaccinazioni raccomandate in base all’età e alle comorbidità. I vaccini vivi attenuati (es. MPR, varicella, febbre gialla) sono generalmente controindicati durante e subito dopo la terapia con rituximab, e vanno valutati con estrema cautela prima dell’inizio del trattamento. Durante la terapia, la risposta ai vaccini può essere ridotta, ma la vaccinazione antinfluenzale annuale e quella antipneumococcica restano spesso consigliate, soprattutto nei pazienti fragili, come parte di una strategia globale di riduzione del rischio infettivo.
In alcuni contesti clinici, soprattutto nei pazienti con storia di infezioni ricorrenti o con fattori di rischio aggiuntivi (età avanzata, comorbidità respiratorie o cardiache), può essere presa in considerazione una profilassi antibiotica a lungo termine mirata a ridurre le riacutizzazioni batteriche, ad esempio delle vie respiratorie. Questa scelta deve essere attentamente ponderata per evitare l’insorgenza di resistenze antimicrobiche e richiede una rivalutazione periodica dell’effettiva necessità, bilanciando benefici e potenziali rischi, inclusi effetti collaterali gastrointestinali e alterazioni del microbiota.
Ruolo delle immunoglobuline endovena e dei controlli periodici
La deplezione prolungata dei linfociti B indotta da Mabthera può determinare, in una quota di pazienti, una ipogammaglobulinemia clinicamente significativa, con riduzione dei livelli sierici di IgG e, talvolta, IgA e IgM. Questa condizione si associa a un aumento del rischio di infezioni ricorrenti, in particolare delle vie respiratorie (sinusiti, bronchiti, polmoniti) e, meno frequentemente, di infezioni invasive. In presenza di ipogammaglobulinemia severa e infezioni ripetute o gravi, può essere indicata la somministrazione di immunoglobuline endovena (IVIG) o sottocute, con l’obiettivo di ripristinare un livello protettivo di anticorpi circolanti e ridurre la frequenza e la gravità degli episodi infettivi.
La decisione di iniziare una terapia sostitutiva con immunoglobuline deve basarsi su una valutazione integrata: livelli quantitativi di IgG, storia di infezioni (numero, sede, gravità, necessità di ospedalizzazione o terapia endovenosa), risposta a eventuali vaccinazioni e presenza di altre cause di immunodeficienza. Non tutti i pazienti con ipogammaglobulinemia biochimica necessitano di IVIG; in alcuni casi è sufficiente un attento monitoraggio clinico e laboratoristico, associato a misure preventive generali (vaccinazioni, profilassi antibiotica mirata, educazione del paziente). Quando indicata, la terapia con immunoglobuline viene solitamente somministrata a intervalli regolari (es. ogni 3–4 settimane per via endovenosa o più frequentemente per via sottocutanea), con aggiustamento della dose in base ai livelli di IgG e alla risposta clinica.
I controlli periodici rappresentano un pilastro della gestione sicura del paziente in trattamento con Mabthera. Oltre al monitoraggio delle immunoglobuline, è importante eseguire regolarmente emocromo completo, funzionalità epatica e renale, e, nei pazienti a rischio, test specifici per la riattivazione di infezioni latenti (es. HBV-DNA nei portatori di epatite B, carica virale per altri virus in contesti selezionati). Le visite di follow-up devono includere una valutazione sistematica di eventuali sintomi suggestivi di infezione (febbre, tosse, dispnea, dolore toracico, disturbi urinari, sintomi neurologici, lesioni cutanee), con bassa soglia per approfondimenti diagnostici (radiografia del torace, esami colturali, imaging) in caso di sospetto.
Un altro aspetto cruciale è la comunicazione strutturata con il paziente: fornire materiale informativo chiaro sui possibili segni di infezione, sulle situazioni a rischio e sulle modalità di contatto rapido con il centro curante in caso di sintomi sospetti. In molti contesti clinici vengono utilizzate schede di allerta o tesserini che il paziente può portare con sé e mostrare ad altri operatori sanitari (es. in pronto soccorso), in modo che siano immediatamente consapevoli della terapia con rituximab e del relativo rischio infettivo. Questo approccio facilita il riconoscimento precoce delle complicanze e l’avvio tempestivo di un trattamento adeguato, riducendo la probabilità di esiti gravi.
Nel corso del follow-up, può essere utile programmare momenti periodici di rivalutazione globale del profilo di rischio infettivo, includendo eventuali cambiamenti nella terapia concomitante, nell’età o nelle condizioni generali del paziente. L’aggiornamento delle vaccinazioni, la revisione delle misure di profilassi in atto e l’eventuale adeguamento della frequenza dei controlli laboratoristici consentono di mantenere nel tempo un equilibrio ottimale tra efficacia del trattamento con Mabthera e sicurezza sul piano infettivologico.
Consigli pratici per il paziente: igiene, contatti a rischio e viaggi
Oltre alle misure farmacologiche e ai controlli medici, la prevenzione delle infezioni in corso di terapia con Mabthera passa attraverso comportamenti quotidiani consapevoli. Una buona igiene delle mani è uno degli interventi più efficaci: lavarle spesso con acqua e sapone per almeno 40–60 secondi, soprattutto dopo aver usato i mezzi pubblici, il bagno, prima di mangiare e dopo aver tossito o starnutito; in alternativa, utilizzare soluzioni idroalcoliche quando non è disponibile l’acqua. È importante evitare di toccarsi occhi, naso e bocca con le mani non lavate, poiché rappresentano le principali vie di ingresso per molti virus respiratori. Anche l’igiene orale (spazzolino, filo interdentale, controlli odontoiatrici regolari) contribuisce a ridurre il rischio di infezioni del cavo orale e sistemiche.
Per quanto riguarda i contatti a rischio, è consigliabile limitare l’esposizione a persone con infezioni respiratorie acute (influenza, raffreddore, COVID-19) o altre malattie contagiose. In periodi di alta circolazione virale (es. stagione influenzale), può essere prudente evitare luoghi molto affollati e poco ventilati, o utilizzare mascherine in contesti a rischio, secondo le raccomandazioni vigenti. È opportuno che i conviventi e i familiari stretti siano aggiornati con le vaccinazioni raccomandate (influenza, COVID-19, pneumococco, ecc.), poiché questo crea una sorta di “cocooning” protettivo attorno al paziente immunodepresso. In caso di bambini in famiglia che ricevono vaccini vivi attenuati, è utile discutere con il medico eventuali precauzioni specifiche, sebbene nella maggior parte dei casi il rischio di trasmissione sia molto basso.
La gestione dell’alimentazione e dell’ambiente domestico è un altro tassello importante. È consigliabile seguire norme di sicurezza alimentare: consumare cibi ben cotti, evitare uova crude o poco cotte, latte non pastorizzato, formaggi a latte crudo, pesce o carne crudi (sushi, tartare) se non in condizioni di assoluta sicurezza igienica, lavare accuratamente frutta e verdura, conservare gli alimenti alla giusta temperatura per prevenire la proliferazione batterica. In casa, mantenere una buona pulizia degli ambienti, aerare regolarmente le stanze, evitare l’esposizione a muffe e umidità e fare attenzione al contatto con feci di animali domestici (utilizzando guanti e lavando le mani dopo la pulizia della lettiera o del giardino) contribuisce a ridurre il rischio di infezioni gastrointestinali e parassitarie.
Per i viaggi, soprattutto internazionali, è fondamentale pianificare con anticipo. Prima di partire, il paziente dovrebbe consultare il medico curante o un centro di medicina dei viaggi per valutare la necessità di vaccinazioni specifiche (tenendo conto delle limitazioni ai vaccini vivi in corso di immunosoppressione), la profilassi antimalarica in caso di destinazioni endemiche e altre misure preventive (acqua potabile sicura, protezione dalle punture di insetti, norme igieniche locali). È prudente portare con sé una documentazione medica sintetica in lingua comprensibile nel Paese di destinazione, che indichi la terapia con rituximab, le principali comorbidità e i contatti del centro di riferimento. Inoltre, è utile predisporre una piccola “farmacia da viaggio” con antipiretici, soluzioni reidratanti orali e, se indicato dal medico, antibiotici di emergenza, ricordando sempre che l’autogestione di farmaci deve essere limitata e seguita da un rapido contatto con un professionista sanitario.
Un ulteriore elemento pratico riguarda l’organizzazione della vita quotidiana e lavorativa durante il trattamento. Può essere utile concordare con il datore di lavoro eventuali adattamenti temporanei (es. smart working, riduzione dell’esposizione al pubblico) nei periodi di maggiore immunosoppressione, così come pianificare le attività sociali in modo da evitare situazioni a rischio elevato. Mantenere uno stile di vita sano, con sonno adeguato, attività fisica moderata e alimentazione equilibrata, contribuisce a sostenere le difese dell’organismo e a migliorare la tollerabilità complessiva della terapia.
Per approfondire
EMA – EPAR MabThera Riassunto europeo delle caratteristiche del prodotto, indicazioni, avvertenze di sicurezza e informazioni ufficiali sul profilo di rischio infettivo di rituximab.
AIFA – Nota informativa importante su MabThera Documento istituzionale che richiama le principali precauzioni d’uso, incluse le reazioni correlate all’infusione e le misure di prevenzione.
Infectious complications of rituximab therapy in renal disease – PMC Revisione scientifica sulle complicanze infettive del rituximab in nefrologia, con indicazioni pratiche su vaccinazioni e profilassi.
Infectious Disease Prophylaxis During and After Immunosuppressive Therapy – PMC Articolo di revisione che discute la profilassi delle infezioni in corso di terapie immunosoppressive, inclusi i pazienti trattati con rituximab.
WHO – Rituximab prequalification assessment Estratto informativo dell’OMS sul rituximab, con focus su immunosoppressione, rischio infettivo e raccomandazioni di gestione.