ACE-inibitori e betabloccanti sono due pilastri della terapia cardiovascolare moderna, spesso utilizzati nel trattamento dell’ipertensione arteriosa e di altre patologie cardiache. Pur condividendo l’obiettivo di ridurre il rischio di eventi come infarto e ictus, agiscono su bersagli biologici diversi e hanno profili di indicazioni e di effetti collaterali non sovrapponibili. Comprendere queste differenze è importante sia per i clinici, che devono scegliere il farmaco più adatto al singolo paziente, sia per le persone che assumono questi medicinali e desiderano capire meglio la propria terapia.
Le linee guida europee e italiane sull’ipertensione indicano oggi un ventaglio di classi farmacologiche di prima scelta, tra cui ACE-inibitori e, in contesti selezionati, betabloccanti, da utilizzare spesso in combinazione con altri antipertensivi per raggiungere i target pressori raccomandati e ridurre il rischio cardiovascolare globale. In questo articolo analizzeremo in modo sistematico il meccanismo d’azione delle due classi, le principali indicazioni terapeutiche, i possibili effetti indesiderati e i criteri generali che guidano la scelta dell’una o dell’altra, ricordando sempre che la decisione finale spetta al medico curante e deve essere personalizzata.
Meccanismo d’azione degli ACE-inibitori
Gli ACE-inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina) agiscono bloccando l’enzima che trasforma l’angiotensina I in angiotensina II, un potente vasocostrittore prodotto dall’organismo. L’angiotensina II aumenta la pressione arteriosa restringendo i vasi sanguigni, stimolando il rilascio di aldosterone (che favorisce la ritenzione di sodio e acqua) e attivando il sistema nervoso simpatico. Inibendo la formazione di angiotensina II, gli ACE-inibitori determinano vasodilatazione, riduzione della resistenza periferica e diminuzione della pressione arteriosa. Inoltre riducono il carico di lavoro del cuore, migliorando il profilo emodinamico in condizioni come lo scompenso cardiaco e la disfunzione ventricolare sinistra.
Un altro aspetto importante del meccanismo d’azione degli ACE-inibitori riguarda la bradichinina, una sostanza vasodilatatrice che viene normalmente degradata dallo stesso enzima di conversione. Bloccando l’ACE, questi farmaci aumentano i livelli di bradichinina, contribuendo ulteriormente alla vasodilatazione e a un miglioramento della funzione endoteliale (la salute del rivestimento interno dei vasi). Questo duplice effetto su angiotensina II e bradichinina spiega in parte perché gli ACE-inibitori non solo abbassano la pressione, ma hanno anche dimostrato di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari e di rallentare la progressione della nefropatia in alcune categorie di pazienti. Per un confronto più ampio con i sartani, è utile approfondire le differenze tra ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina II attraverso una guida dedicata disponibile online, come ad esempio una panoramica sulle differenze tra ACE-inibitori e sartani.
Dal punto di vista clinico, gli ACE-inibitori determinano una riduzione relativamente graduale e stabile della pressione arteriosa, senza riflesso tachicardico significativo, proprio perché interferiscono con un sistema ormonale (il sistema renina–angiotensina–aldosterone) piuttosto che agire direttamente sulla frequenza cardiaca. Questo li rende particolarmente adatti a un uso cronico, spesso in associazione con diuretici tiazidici o calcio-antagonisti, secondo quanto raccomandato dalle più recenti linee guida europee sull’ipertensione. Inoltre, la loro azione “protettiva” su cuore, vasi e reni li rende una scelta privilegiata in pazienti con diabete, nefropatia o pregressi eventi cardiovascolari, sempre nell’ambito di una valutazione globale del rischio.
È importante sottolineare che gli ACE-inibitori non sono tutti identici: differiscono per emivita, modalità di eliminazione (renale, epatica o mista) e lipofilia, caratteristiche che possono orientare il clinico nella scelta del singolo principio attivo in base alla funzione renale, all’età e ad altre comorbidità. Tuttavia, a livello di meccanismo d’azione di classe, condividono gli stessi bersagli e gli stessi effetti principali. Per il paziente, ciò che conta è assumere il farmaco con regolarità, preferibilmente alla stessa ora ogni giorno, e sottoporsi ai controlli periodici di pressione, creatinina e potassio, come indicato dal medico, per garantire efficacia e sicurezza nel lungo periodo.
Meccanismo d’azione dei betabloccanti
I betabloccanti agiscono principalmente bloccando i recettori beta-adrenergici, che sono i bersagli delle catecolamine endogene (adrenalina e noradrenalina). Questi recettori sono presenti nel cuore, nei vasi sanguigni e in altri tessuti. Quando vengono stimolati, aumentano la frequenza cardiaca, la forza di contrazione del cuore e, in alcune condizioni, la pressione arteriosa. Bloccando tali recettori, i betabloccanti riducono la frequenza cardiaca (effetto cronotropo negativo), la contrattilità miocardica (effetto inotropo negativo) e la velocità di conduzione atrioventricolare, con conseguente diminuzione del consumo di ossigeno del miocardio e miglioramento dell’equilibrio tra apporto e richiesta di ossigeno a livello cardiaco.
Esistono diversi sottotipi di recettori beta (principalmente beta1 e beta2) e i vari betabloccanti possono essere più o meno selettivi per il recettore beta1, prevalente a livello cardiaco. I cosiddetti betabloccanti “cardioselettivi” (come metoprololo, bisoprololo, nebivololo) agiscono preferenzialmente sui recettori beta1, riducendo in teoria il rischio di effetti indesiderati legati al blocco dei recettori beta2 (bronco-costrizione, alterazioni del metabolismo glicidico). Alcuni betabloccanti possiedono inoltre proprietà vasodilatatrici aggiuntive, mediate da meccanismi diversi (ad esempio rilascio di ossido nitrico o blocco dei recettori alfa), che contribuiscono alla riduzione della pressione arteriosa e al miglioramento della funzione endoteliale.
Nel contesto dell’ipertensione, i betabloccanti riducono la pressione arteriosa principalmente attraverso la diminuzione della gittata cardiaca (meno sangue pompato dal cuore per minuto) e, nel tempo, attraverso una riduzione della secrezione di renina da parte dell’apparato iuxtaglomerulare renale. Questo secondo meccanismo li collega indirettamente al sistema renina–angiotensina–aldosterone, sebbene in modo diverso rispetto agli ACE-inibitori. Le linee guida europee più recenti considerano i betabloccanti tra le principali classi di farmaci antipertensivi, ma ne raccomandano l’uso soprattutto quando sono presenti specifiche condizioni concomitanti, come coronaropatia, scompenso cardiaco o aritmie sopraventricolari.
Oltre all’ipertensione, i betabloccanti trovano ampio impiego nel trattamento dell’angina pectoris, nella prevenzione secondaria dopo infarto miocardico, nella gestione di alcune aritmie (come la fibrillazione atriale a risposta ventricolare rapida) e nello scompenso cardiaco cronico a frazione di eiezione ridotta, dove hanno dimostrato di ridurre mortalità e ospedalizzazioni. In alcune situazioni vengono utilizzati anche per indicazioni extra-cardiache, come l’emicrania, il tremore essenziale o l’ipertiroidismo, sfruttando la loro capacità di attenuare gli effetti periferici delle catecolamine. Nella scelta del singolo betabloccante, il medico valuta selettività, emivita, via di eliminazione e presenza di eventuali comorbidità respiratorie o metaboliche, per massimizzare il beneficio e ridurre i rischi.
Nel confronto con gli ACE-inibitori, è importante ricordare che i betabloccanti agiscono più “a monte” sulla risposta del cuore e del sistema nervoso simpatico, mentre gli ACE-inibitori modulano un sistema ormonale che coinvolge soprattutto vasi e reni. Questa differenza di bersaglio si traduce in profili clinici distinti: i betabloccanti sono particolarmente utili quando è necessario controllare la frequenza cardiaca o ridurre l’ischemia miocardica, mentre gli ACE-inibitori sono spesso preferiti come base della terapia antipertensiva e come farmaci “di protezione d’organo”. Per comprendere meglio il ruolo degli ACE-inibitori nel controllo della pressione e nella protezione cardiovascolare, può essere utile consultare una panoramica dedicata a cosa fanno gli ACE-inibitori.
Indicazioni terapeutiche
Le indicazioni terapeutiche degli ACE-inibitori e dei betabloccanti si sovrappongono in parte, ma presentano anche differenze significative che riflettono i rispettivi meccanismi d’azione. Per quanto riguarda l’ipertensione arteriosa essenziale, le linee guida europee e internazionali considerano gli ACE-inibitori tra i farmaci di prima scelta, spesso in associazione con diuretici tiazidici o calcio-antagonisti, soprattutto nei pazienti con alto rischio cardiovascolare o con comorbidità come diabete, nefropatia cronica o pregresso infarto. I betabloccanti, pur essendo inclusi tra le principali classi antipertensive, vengono generalmente raccomandati come prima scelta solo in presenza di specifiche condizioni concomitanti, come coronaropatia, scompenso cardiaco o aritmie, mentre per l’ipertensione “pura” senza altre patologie possono essere considerati opzioni di seconda linea.
Nel campo della cardiopatia ischemica, gli ACE-inibitori sono indicati in prevenzione secondaria dopo infarto miocardico, soprattutto se il paziente presenta disfunzione ventricolare sinistra, diabete o insufficienza renale lieve-moderata, grazie alla loro capacità di rimodellare favorevolmente il ventricolo sinistro e di ridurre il rischio di nuovi eventi. I betabloccanti, d’altra parte, sono cardine del trattamento dell’angina stabile e della prevenzione secondaria post-infarto, perché riducono la frequenza cardiaca, il consumo di ossigeno del miocardio e il rischio di aritmie ventricolari maligne. In molti pazienti con pregresso infarto o sindrome coronarica acuta, le due classi vengono utilizzate insieme, integrandosi a vicenda nel ridurre il rischio cardiovascolare globale.
Nello scompenso cardiaco cronico a frazione di eiezione ridotta, sia ACE-inibitori sia betabloccanti hanno dimostrato di migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita, e rappresentano quindi pilastri della terapia di fondo. Gli ACE-inibitori riducono il postcarico e contrastano l’attivazione neuro-ormonale, mentre i betabloccanti attenuano l’iperattivazione simpatica cronica che caratterizza lo scompenso, riducendo la frequenza cardiaca e migliorando la funzione ventricolare nel lungo termine. In questo contesto, la scelta non è tra l’uno e l’altro, ma piuttosto su come titolare e combinare correttamente entrambe le classi, insieme ad altri farmaci come antagonisti dei recettori dell’angiotensina, antagonisti dei recettori mineralcorticoidi e inibitori di SGLT2, secondo le raccomandazioni delle linee guida.
Esistono poi indicazioni più specifiche per ciascuna classe. Gli ACE-inibitori sono spesso preferiti nei pazienti con nefropatia diabetica o proteinuria, perché riducono la pressione intraglomerulare e rallentano la progressione del danno renale. I betabloccanti, invece, sono fondamentali nella gestione di molte aritmie sopraventricolari (come la fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida) e in alcune condizioni extra-cardiache, come l’ipertiroidismo o il tremore essenziale. In sintesi, mentre gli ACE-inibitori sono spesso scelti come base della terapia antipertensiva e di protezione d’organo, i betabloccanti vengono selezionati quando è necessario un controllo specifico della frequenza cardiaca, dell’ischemia miocardica o di particolari disturbi del ritmo.
Effetti collaterali
Come tutti i farmaci attivi sul sistema cardiovascolare, ACE-inibitori e betabloccanti possono causare effetti collaterali, che è importante conoscere per riconoscerli precocemente e discuterli con il medico. Gli ACE-inibitori sono noti soprattutto per la comparsa di tosse secca persistente in una quota non trascurabile di pazienti, effetto legato all’accumulo di bradichinina a livello delle vie respiratorie. In rari casi possono provocare angioedema, una reazione caratterizzata da gonfiore improvviso di labbra, lingua o vie aeree, potenzialmente grave e che richiede sospensione immediata del farmaco e valutazione urgente. Altri effetti possibili includono ipotensione sintomatica, soprattutto all’inizio della terapia o in pazienti disidratati, e alterazioni della funzione renale, con aumento di creatinina e potassio nel sangue.
Per questo motivo, prima di iniziare un ACE-inibitore e durante le prime settimane di trattamento, è raccomandato controllare la funzione renale e gli elettroliti, in particolare nei pazienti anziani, diabetici o con preesistente insufficienza renale. Un lieve aumento della creatinina può essere accettabile e riflette la modifica dell’emodinamica renale, ma incrementi più marcati o iperkaliemia significativa richiedono rivalutazione della terapia. È inoltre importante evitare l’uso combinato di ACE-inibitori con altre classi che agiscono sul sistema renina–angiotensina (come sartani o inibitori diretti della renina), perché tale associazione aumenta il rischio di ipotensione, iperkaliemia e danno renale senza offrire benefici aggiuntivi documentati, come ricordato anche dalle autorità regolatorie.
I betabloccanti, dal canto loro, presentano un diverso profilo di effetti indesiderati. I più comuni sono bradicardia (frequenza cardiaca troppo bassa), affaticamento, intolleranza allo sforzo e, talvolta, sensazione di “freddo” alle estremità per ridotta perfusione periferica. In pazienti predisposti possono peggiorare sintomi depressivi o causare disturbi del sonno, come incubi o insonnia, soprattutto con molecole più lipofile che attraversano facilmente la barriera emato-encefalica. Nei soggetti con broncopneumopatia cronica ostruttiva o asma, i betabloccanti non selettivi possono scatenare broncospasmo, motivo per cui in questi casi si preferiscono molecole cardioselettive e si valuta attentamente il rapporto rischio–beneficio.
Dal punto di vista metabolico, alcuni betabloccanti possono influenzare il profilo glicemico e lipidico, mascherando i sintomi dell’ipoglicemia nei pazienti diabetici in terapia insulinica o con sulfoniluree, e talvolta peggiorando la tolleranza al glucosio o i livelli di trigliceridi. Per questo, nei pazienti con sindrome metabolica o diabete, la scelta del betabloccante e il monitoraggio metabolico richiedono particolare attenzione. In ogni caso, la comparsa di effetti collaterali non deve portare a sospendere autonomamente il farmaco: è sempre necessario confrontarsi con il medico, che può valutare un aggiustamento di dose, il passaggio a un’altra molecola della stessa classe o, se opportuno, la sostituzione con un farmaco di classe diversa.
Quando scegliere uno rispetto all’altro
La scelta tra ACE-inibitori e betabloccanti non è quasi mai “assoluta”, ma dipende dal quadro clinico complessivo del paziente, dalle comorbidità, dall’età, dalla funzione renale, dalla frequenza cardiaca e da eventuali controindicazioni o intolleranze pregresse. Nella gestione dell’ipertensione arteriosa essenziale senza altre patologie maggiori, le linee guida tendono a privilegiare ACE-inibitori (o sartani) come base della terapia, spesso in associazione con diuretici tiazidici o calcio-antagonisti, mentre i betabloccanti vengono riservati a situazioni in cui vi sia anche una chiara indicazione cardiologica, come coronaropatia, pregresso infarto o aritmie. In questi casi, l’ACE-inibitore può rappresentare il “fondamento” della protezione d’organo, mentre il betabloccante viene aggiunto per controllare frequenza cardiaca e ischemia.
Nei pazienti con scompenso cardiaco cronico a frazione di eiezione ridotta, la strategia terapeutica ottimale prevede in genere l’impiego combinato di ACE-inibitore (o ARNI/ARB, secondo le indicazioni più aggiornate) e betabloccante, insieme ad altre classi come antagonisti dei recettori mineralcorticoidi e inibitori di SGLT2. In questo contesto, quindi, la domanda non è tanto “ACE-inibitore o betabloccante?”, quanto piuttosto “come titolare entrambi in modo sicuro ed efficace?”. Diverso è il discorso in pazienti con broncopneumopatia ostruttiva grave, bradicardia marcata o blocchi di conduzione, nei quali i betabloccanti possono essere controindicati o richiedere estrema cautela, rendendo gli ACE-inibitori (o i sartani) la scelta preferenziale per il controllo pressorio e la protezione cardiovascolare.
Un altro elemento che orienta la scelta è la presenza di diabete mellito e nefropatia. In questi pazienti, gli ACE-inibitori hanno dimostrato di ridurre la proteinuria e di rallentare la progressione della malattia renale, oltre a offrire protezione cardiovascolare. Pertanto, in un soggetto iperteso diabetico con microalbuminuria, un ACE-inibitore rappresenta spesso la prima opzione, eventualmente associato ad altre classi per raggiungere i target pressori. I betabloccanti possono comunque essere indicati se coesistono coronaropatia, scompenso o aritmie, ma la loro scelta richiede attenzione al profilo metabolico e alla possibile mascheratura dei sintomi di ipoglicemia, con monitoraggio più stretto della glicemia e dell’aderenza terapeutica.
Infine, la storia individuale di tollerabilità e preferenze del paziente gioca un ruolo non trascurabile. Un soggetto che ha sviluppato tosse secca invalidante con un ACE-inibitore potrebbe beneficiare del passaggio a un sartano, mantenendo la protezione sul sistema renina–angiotensina, mentre un paziente che riferisce marcata astenia o intolleranza allo sforzo con un betabloccante potrebbe richiedere un aggiustamento di dose, il passaggio a una molecola più selettiva o, in alcuni casi, la scelta di una diversa classe antipertensiva. In ogni scenario, la decisione finale deve essere condivisa tra medico e paziente, alla luce delle evidenze disponibili, delle linee guida e delle caratteristiche individuali, evitando il fai-da-te e le modifiche autonome della terapia.
In sintesi, ACE-inibitori e betabloccanti sono due classi fondamentali nella terapia cardiovascolare, ma con ruoli e bersagli differenti. Gli ACE-inibitori agiscono principalmente sul sistema renina–angiotensina–aldosterone, offrendo una solida base per il trattamento dell’ipertensione e una protezione d’organo particolarmente utile in presenza di diabete, nefropatia o disfunzione ventricolare sinistra. I betabloccanti, invece, modulano la risposta del cuore e del sistema nervoso simpatico, risultando essenziali nel controllo della frequenza cardiaca, dell’ischemia miocardica e di molte aritmie, oltre che nello scompenso cardiaco. La scelta tra le due classi, o il loro impiego combinato, deve sempre essere guidata da una valutazione clinica globale e dall’aderenza alle linee guida, con un attento monitoraggio di efficacia e tollerabilità nel tempo.
Per approfondire
Ministero della Salute – Ipertensione arteriosa Scheda aggiornata che offre una panoramica completa su definizione, fattori di rischio, prevenzione e principi generali di trattamento dell’ipertensione arteriosa in Italia.
European Society of Cardiology – Linee guida sulla pressione arteriosa elevata e l’ipertensione Documento di riferimento europeo, aggiornato, che definisce strategie terapeutiche e ruolo delle diverse classi di farmaci, inclusi ACE-inibitori e betabloccanti.
Medico e Paziente – Linee guida ESH per la pratica clinica Sintesi in italiano delle raccomandazioni ESH 2023–2024 sul trattamento farmacologico dell’ipertensione, utile per comprendere il posizionamento delle varie classi di antipertensivi.
AIFA – Limitazioni all’uso combinato di farmaci sul sistema renina–angiotensina Nota informativa che chiarisce rischi e restrizioni nell’associazione di ACE-inibitori, sartani e altri farmaci che agiscono sul sistema RAS.
Journal of Cardiovascular Development and Disease – Aggiornamenti su ipertensione e cuore Articolo scientifico open access che integra le più recenti indicazioni ESC/ESH su terapia combinata e ruolo delle diverse classi di farmaci nel paziente iperteso con malattia cardiaca.