Trimbow: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Trimbow 87/5/9 microgrammi soluzione pressurizzata per inalazione è indicato per la terapia di mantenimento della BPCO nell’adulto, quando l’associazione tra corticosteroide inalatorio e beta2-agonista a lunga durata d’azione, oppure tra beta2-agonista a lunga durata d’azione e antagonista muscarinico a lunga durata d’azione, non è un trattamento adeguato.^[3] La formulazione 172/5/9 microgrammi soluzione pressurizzata per inalazione è indicata anche per la terapia di mantenimento dell’asma nell’adulto, quando un beta2-agonista a lunga durata d’azione insieme a una dose media o elevata di corticosteroide inalatorio non controllano bene la malattia e il paziente ha avuto almeno una esacerbazione nell’anno precedente.^[2] Per la polvere per inalazione 88/5/9 microgrammi, l’indicazione riportata in scheda tecnica è la terapia di mantenimento nei pazienti adulti con BPCO da moderata a severa, nelle stesse condizioni di inadeguato controllo già descritte per le altre formulazioni.^[1] Secondo la sintesi EMA, i tre principi attivi aiutano in modo complementare a ridurre l’infiammazione e a mantenere aperte le vie aeree.^[8]

Formulazioni e come si usa

Le formulazioni non sono identiche: la polvere per inalazione contiene 88 microgrammi di beclometasone dipropionato, 5 microgrammi di formoterolo e 9 microgrammi di glicopirronio per dose erogata, mentre la soluzione pressurizzata esiste in due dosaggi, 87/5/9 microgrammi e 172/5/9 microgrammi per dose erogata.^{[1, 2, 3]} In tutte le formulazioni la dose raccomandata è di due inalazioni due volte al giorno, e questa è anche la dose massima riportata in scheda tecnica.^{[1, 2, 3]} Nei pazienti adulti con asma, il medico sceglie il dosaggio iniziale della soluzione pressurizzata tenendo conto della gravità della malattia, della terapia precedente, del livello di controllo attuale e del rischio di future esacerbazioni.^{[2, 3]} Le dosi devono poi essere rivalutate periodicamente e, nell’asma, portate alla dose più bassa che consenta un controllo efficace dei sintomi.^{[2, 3]} Nella BPCO non è indicato un uso specifico in età pediatrica; per l’asma, la sicurezza e l’efficacia sotto i 18 anni non sono state stabilite.^{[2, 3]} Dopo ogni inalazione, il foglietto illustrativo e la scheda tecnica raccomandano di sciacquare la bocca, fare gargarismi con acqua senza ingerirla o lavarsi i denti.^{[1, 2, 3, 4]}

Dose standard e dose massima nell’adulto

Nei pazienti anziani non è necessario alcun aggiustamento della dose.^{[1, 2, 3]} In caso di compromissione renale lieve o moderata, Trimbow può essere usato alla dose raccomandata; se la compromissione è severa o c’è nefropatia terminale con dialisi, l’uso va considerato solo se il beneficio atteso supera il rischio.^{[1, 2, 3]} In caso di compromissione epatica severa, la scheda tecnica raccomanda cautela.^{[1, 2, 3]}

Controindicazioni e avvertenze

Trimbow è controindicato in caso di ipersensibilità ai principi attivi o a uno qualsiasi degli eccipienti.^{[1, 2, 3]} Non è indicato per il trattamento degli episodi acuti di broncospasmo o del peggioramento acuto della malattia.^{[1, 2, 3, 4]} Se dopo l’inalazione compaiono respiro sibilante e dispnea in aumento immediato, può trattarsi di broncospasmo paradosso: in questo caso il trattamento va interrotto e serve una valutazione medica.^{[1, 2, 3]} La scheda tecnica raccomanda di non interrompere bruscamente la terapia e di rivolgersi al medico se il trattamento sembra inefficace o se i sintomi peggiorano rapidamente.^{[1, 2, 3]} Per la presenza di un beta2-agonista a lunga durata d’azione e di un antagonista muscarinico a lunga durata d’azione, Trimbow va usato con cautela nei pazienti con aritmie cardiache, cardiopatia severa, ipertensione, aneurisma, patologie vascolari occlusive e in chi ha un QTc prolungato o sospetto.^{[1, 2, 3]} La scheda tecnica segnala anche cautela in caso di tireotossicosi, diabete mellito, feocromocitoma e ipokaliemia non trattata.^{[1, 2, 3]} Prima di un’anestesia con anestetici alogenati, Trimbow non deve essere usato per almeno 12 ore.^{[1, 2, 3]} La polmonite nei pazienti con BPCO è segnalata tra le reazioni avverse e, nella scheda tecnica, compare tra gli eventi comuni.^{[1, 2, 3, 6]}

Interazioni

L’uso concomitante di beta-bloccanti non cardioselettivi, compresi i colliri, non deve essere fatto nei pazienti trattati con formoterolo inalatorio; se servono per motivi impellenti, l’effetto del formoterolo può ridursi o annullarsi.^{[1, 2, 3]} Con altri medicinali beta-adrenergici può esserci un effetto additivo, quindi è richiesta cautela.^{[1, 2, 3]} Associazioni con chinidina, disopiramide, procainamide, antistaminici, inibitori delle monoaminossidasi, antidepressivi triciclici e fenotiazine possono prolungare il QT e aumentare il rischio di aritmie ventricolari.^{[1, 2, 3]} Con forti inibitori del CYP3A, come ritonavir o cobicistat, la scheda tecnica raccomanda attenzione e monitoraggio, perché non si possono escludere effetti sistemici del corticosteroide.^{[1, 2, 3]}

Gravidanza e allattamento

In gravidanza i dati nell’uomo sono pochi o assenti e gli studi sugli animali hanno mostrato tossicità riproduttiva; per precauzione è preferibile evitare Trimbow durante gravidanza e travaglio, usandolo solo se il beneficio atteso supera il rischio per il feto.^{[1, 2, 3, 4]} Se usato in gravidanza, i neonati esposti a dosi rilevanti devono essere osservati per possibile soppressione surrenalica.^{[1, 2, 3, 4]} Durante l’allattamento non ci sono dati clinici sufficienti nell’uomo; la decisione tra sospendere l’allattamento o il trattamento va presa valutando i benefici per madre e bambino.^{[1, 2, 3, 4]} La scheda tecnica segnala inoltre che gli anticolinergici come glicopirronio potrebbero inibire la lattazione.^{[1, 2, 3]}

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse più frequenti riportate con Trimbow includono candidiasi orale, spasmi muscolari e bocca secca, oltre a disfonia nei pazienti con BPCO o asma.^{[2, 3, 6]} Tra gli eventi elencati in scheda tecnica figurano anche cefalea, tremore, capogiro, ipokaliemia, iperglicemia, palpitazioni, tachicardia, disfonia, tosse, broncospasmo paradosso, ritenzione urinaria, glaucoma e cataratta, con frequenze diverse a seconda della reazione.^{[2, 3, 6]} Nella sintesi EMA, negli studi sull’asma gli effetti indesiderati tendevano a comparire soprattutto nei primi 3 mesi e poi diventavano meno frequenti con il trattamento continuativo.^[8]

Studi principali

Secondo la sintesi EMA, nella BPCO Trimbow è stato valutato in tre studi principali su oltre 5.500 pazienti; in uno studio di 52 settimane ha ridotto del 23% le esacerbazioni moderate o severe rispetto alla combinazione beclometasone/formoterolo, con 0,41 contro 0,53 eventi per paziente/anno.^[8] Nello stesso contesto, in un altro studio Trimbow ha ridotto del 20% le esacerbazioni rispetto a tiotropio e nel terzo del 15% rispetto a indacaterolo/glicopirronio.^[8] Per l’asma, la sintesi EMA riporta uno studio su oltre 1.000 pazienti in cui il dosaggio medio ha migliorato il FEV1 di 185 ml prima della dose rispetto ai 127 ml con beclometasone più formoterolo, e un altro studio su oltre 1.000 pazienti con dosaggio più alto in cui il FEV1 è migliorato di 229 ml rispetto a 157 ml.^[8] L’EMA conclude che i benefici di Trimbow superano i rischi e che il medicinale è stato autorizzato nell’Unione europea.^[8]

Domande frequenti

Trimbow si usa per un attacco improvviso di fiato corto? No, non è indicato per le crisi acute di broncospasmo o per il peggioramento acuto della malattia.^{[1, 2, 3, 4]}

Quante inalazioni si fanno? La dose raccomandata nell’adulto è di due inalazioni due volte al giorno, e coincide con la dose massima.^{[1, 2, 3]}

Trimbow è uguale in tutte le formulazioni? No, esistono la polvere per inalazione 88/5/9 microgrammi e le soluzioni pressurizzate 87/5/9 e 172/5/9 microgrammi, con indicazioni differenti tra BPCO e asma.^{[1, 2, 3]}

Serve cautela se ho problemi al cuore? Sì, la scheda tecnica raccomanda cautela in diverse condizioni cardiovascolari e con QTc prolungato o sospetto.^{[1, 2, 3]}

Posso usarlo in gravidanza o allattamento? Solo se il medico ritiene che il beneficio superi il rischio; in generale è preferibile evitarlo in gravidanza e durante il travaglio.^{[1, 2, 3, 4]}