Vancomicina: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

La vancomicina per via endovenosa è indicata in tutti i gruppi di età per il trattamento di infezioni gravi da Gram-positivi sensibili, in particolare infezioni complicate della pelle e dei tessuti molli, infezioni ossee e articolari, polmonite acquisita in comunità, polmonite nosocomiale compresa quella associata alla ventilazione, endocardite infettiva e, in alcune formulazioni, batteriemia associata a queste infezioni.^{[1, 2, 5, 6]} In alcune specialità è indicata anche per la profilassi antibatterica perioperatoria dell’endocardite batterica in pazienti ad alto rischio sottoposti a interventi chirurgici maggiori.^{[2, 5, 6]} Per via orale, in alcune formulazioni, è indicata per il trattamento delle infezioni da Clostridium difficile e delle coliti pseudomembranose associate ad antibiotici; la via endovenosa non è efficace per questa indicazione.^{[2, 3, 4, 5]}

Formulazioni e come si usa

Le schede tecniche riportano formulazioni da 500 mg e da 1.000 mg in polvere per soluzione per infusione, da ricostituire prima dell’uso.^{[1, 2, 4, 5, 6]} Alcune formulazioni sono solo endovenose, altre sono utilizzabili sia per infusione sia per via orale.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Negli adulti e negli adolescenti di età pari o superiore a 12 anni, la posologia endovenosa è definita dalla scheda tecnica e va stabilita dal medico in base al peso corporeo, alla funzione renale e ai livelli sierici; la dose non deve superare 2 g per somministrazione.^{[1, 2, 5, 6]} In pazienti gravemente malati la scheda tecnica prevede una dose iniziale più elevata, sempre definita dal medico.^{[1, 2, 5, 6]} Per la profilassi perioperatoria dell’endocardite batterica, la scheda tecnica prevede una dose prima dell’induzione dell’anestesia, con eventuale seconda dose in base alla durata dell’intervento.^{[2, 6]} Per gli infanti e i bambini da 1 mese a 12 anni, la dose dipende dal peso e va letta nella tabella della scheda tecnica; il pediatra decide lo schema più adatto.^{[1, 2, 5, 6]} Per i neonati a termine e prematuri, la scheda tecnica rimanda a schemi specifici basati sull’età post-mestruale e richiede il parere di un medico esperto nella cura dei neonati.^{[1, 2, 5, 6]}

La durata del trattamento non è fissa e va adattata al tipo e alla gravità dell’infezione e alla risposta clinica.^{[1, 2, 5, 6]} Le schede riportano, per esempio, 7-14 giorni per alcune infezioni cutanee e polmoniti, 4-6 settimane per infezioni ossee e articolari ed endocardite infettiva, e 10-21 giorni per la meningite batterica acuta quando prevista dalla formulazione.^{[1, 2, 5, 6]} Per la colite pseudomembranosa da Clostridium difficile trattata per via orale, una scheda riporta 500 mg-2 g al giorno in 3-4 dosi per 7-10 giorni.^[4]

Controindicazioni e avvertenze

La vancomicina è controindicata in caso di ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Tutte le schede endovenose precisano che non deve essere somministrata per via intramuscolare a causa del rischio di necrosi nel sito di somministrazione.^{[1, 2, 3, 4, 5]} Una scheda aggiunge come controindicazione anche gravidanza e allattamento, mentre le altre indicano invece di usarla solo se strettamente necessario: questa differenza va quindi segnalata e, in pratica, la scelta deve seguire la scheda della specifica specialità e il medico.^{[4, 1, 2, 3, 5, 6]}

La vancomicina deve essere usata con cautela nei pazienti con ridotta funzionalità renale, perché il rischio di nefrotossicità aumenta con livelli ematici elevati e terapie prolungate.^{[3, 4, 5, 6]} Le schede raccomandano controlli periodici della funzione renale e, nei casi appropriati, il monitoraggio dei livelli sierici.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Va usata con cautela anche nei pazienti con reazioni allergiche alla teicoplanina, per il possibile rischio di sensibilità crociata, anche grave.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Le schede avvertono inoltre che l’ototossicità può essere transitoria o permanente, che il farmaco deve essere evitato nei pazienti con precedente perdita dell’udito o grave ipoacusia secondo alcune formulazioni, e che gli anziani sono più sensibili al danno uditivo.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} È raccomandato il monitoraggio della funzione uditiva, soprattutto se il trattamento è prolungato o se il paziente assume altri farmaci ototossici.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Interazioni

La somministrazione concomitante o sequenziale con altri farmaci potenzialmente nefrotossici o ototossici, come aminoglicosidi, amfotericina B, bacitracina, colistina, polimixina B, viomicina, cisplatino e, in alcune schede, piperacillina/tazobactam, richiede un attento monitoraggio.^{[1, 2, 4, 5, 6]} Con gli anestetici possono comparire arrossamento, reazioni istamino-simili e reazioni anafilattoidi; una scheda raccomanda di infondere la vancomicina almeno 60 minuti prima dell’anestetico per ridurre questi eventi.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Le schede riportano anche un possibile aumento del blocco neuromuscolare con gli agenti bloccanti neuromuscolari e un potenziamento dell’effetto degli anticoagulanti orali, con necessità di monitorare l’INR quando appropriato.^{[1, 2, 4, 5]}

Gravidanza e allattamento

Le schede tecniche concordano sul fatto che non vi è esperienza sufficiente per considerare la vancomicina sicura in gravidanza; il farmaco attraversa la placenta e non si può escludere un rischio di ototossicità e nefrotossicità embrionale e neonatale.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Di conseguenza, va usata in gravidanza solo se strettamente necessaria e dopo attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Durante l’allattamento la vancomicina viene escreta nel latte materno. Alcune schede raccomandano cautela, altre suggeriscono di prendere in considerazione l’interruzione dell’allattamento; in ogni caso la decisione va valutata con il medico.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse più comuni sono flebite e reazioni legate all’infusione troppo rapida, come vampate al volto e alla parte superiore del corpo, arrossamento, ipotensione, eruzione cutanea e sintomi simil-allergici.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Tra gli effetti indesiderati riportati figurano anche nausea, diarrea o vomito, prurito, orticaria, dispnea e stridore.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Sono state segnalate alterazioni ematologiche come neutropenia, agranulocitosi, trombocitopenia ed eosinofilia, oltre a reazioni di ipersensibilità e anafilattiche.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Tra gli eventi più importanti ci sono ototossicità, insufficienza renale o aumento della creatinina, e rare reazioni cutanee gravi come sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, DRESS e AGEP.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Domande frequenti

La vancomicina si usa solo in ospedale? Le formulazioni riportate nelle schede sono medicinali ospedalieri o soggetti a prescrizione limitativa; la somministrazione e il monitoraggio richiedono valutazione medica.^{[2, 5, 10]}

La vancomicina orale serve per tutte le infezioni? No. La via orale è indicata per Clostridium difficile nelle formulazioni che la prevedono; non è efficace per le altre infezioni sistemiche.^{[2, 3, 4, 5]}

Posso usarla se ho problemi ai reni? Si può usare solo con cautela e con aggiustamento del dosaggio e controlli dei livelli sierici e della funzione renale, secondo la scheda tecnica.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Perché deve essere infusa lentamente? Per evitare reazioni da infusione rapida, come ipotensione, arrossamento e sintomi simil-istaminici.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Può danneggiare l’udito? Sì, l’ototossicità è un rischio noto, soprattutto con dosi elevate, terapia prolungata o associazione con altri farmaci ototossici.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}