Se hai un abbonamento attivo ACCEDI QUI
La sospensione delle statine è un tema che preoccupa molti pazienti, soprattutto quando la terapia è in corso da anni e i valori di colesterolo sembrano “sotto controllo”. È comprensibile chiedersi se sia davvero necessario continuare il farmaco a lungo termine, se si possano fare pause o se sia possibile interromperlo in autonomia. Tuttavia, la decisione di sospendere una statina non è mai banale: riguarda il rischio di infarto, ictus e altri eventi cardiovascolari, e deve essere sempre valutata insieme al medico.
In questo articolo analizziamo cosa sono le statine, perché vengono prescritte, che cosa può succedere quando si interrompono, in quali situazioni è particolarmente rischioso sospenderle e quando invece può essere ragionevole rivedere la terapia. Verranno inoltre discusse le possibili alternative farmacologiche e non farmacologiche, con un linguaggio il più possibile chiaro ma mantenendo il rigore scientifico necessario per un argomento che impatta direttamente sulla salute cardiovascolare.
Ruolo delle statine nel controllo del colesterolo
Le statine sono una classe di farmaci utilizzata per ridurre i livelli di colesterolo LDL, spesso definito “colesterolo cattivo” perché, quando è elevato, favorisce la formazione di placche aterosclerotiche nelle arterie. Agiscono inibendo un enzima epatico (HMG-CoA reduttasi) coinvolto nella sintesi del colesterolo, con un duplice effetto: diminuzione della produzione interna di colesterolo e aumento dei recettori epatici che rimuovono LDL dal sangue. Il risultato è una riduzione significativa dei livelli di LDL e, in misura variabile, un lieve aumento del colesterolo HDL (“buono”) e una riduzione dei trigliceridi. Questo effetto biochimico si traduce, nel lungo periodo, in una minore progressione dell’aterosclerosi e in una riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori.
Le statine non sono però solo “abbassa-colesterolo”: hanno anche effetti cosiddetti pleiotropici, cioè benefici aggiuntivi non direttamente legati alla sola riduzione dell’LDL. Tra questi si includono un miglioramento della funzione endoteliale (la “pelle interna” dei vasi sanguigni), una riduzione dell’infiammazione a livello delle placche aterosclerotiche e una maggiore stabilità delle stesse, rendendole meno soggette a rottura. La rottura di una placca instabile è uno dei meccanismi chiave che porta all’infarto miocardico o all’ictus ischemico. Per questo, nelle linee guida internazionali, le statine sono considerate un pilastro della prevenzione cardiovascolare, sia primaria (prima che si verifichi un evento) sia secondaria (dopo un infarto, un ictus o altre manifestazioni di malattia aterosclerotica).
La prescrizione di una statina non si basa solo sul valore assoluto di colesterolo, ma sulla valutazione complessiva del rischio cardiovascolare del singolo paziente. Vengono considerati fattori come età, sesso, pressione arteriosa, fumo, diabete, storia familiare di malattie cardiovascolari precoci e presenza di patologie come malattia coronarica, arteriopatia periferica o pregresso ictus. In un soggetto giovane senza altri fattori di rischio, un colesterolo moderatamente elevato può essere gestito inizialmente con dieta e stile di vita; al contrario, in un paziente che ha già avuto un infarto, anche livelli di LDL non particolarmente alti possono richiedere una terapia intensiva. Questo approccio “su misura” spiega perché due persone con valori simili di colesterolo possano ricevere indicazioni terapeutiche diverse.
Un aspetto spesso sottovalutato è che la terapia con statine è generalmente concepita come trattamento di lungo periodo, spesso a tempo indeterminato, soprattutto nei pazienti in prevenzione secondaria o ad alto rischio. Il beneficio delle statine, infatti, si accumula nel tempo: più a lungo si mantiene l’LDL basso e le placche stabili, minore è la probabilità che si verifichino eventi cardiovascolari. Di conseguenza, interrompere il farmaco senza una valutazione medica può vanificare parte della protezione ottenuta negli anni precedenti. È importante comprendere che il “colesterolo buono” sul referto non significa guarigione definitiva, ma equilibrio raggiunto grazie alla terapia in corso.
Conseguenze della sospensione
Quando si sospende una statina, il primo effetto atteso è la risalita dei livelli di colesterolo LDL verso i valori che il paziente avrebbe senza trattamento, tenendo conto di eventuali modifiche dello stile di vita. Questo aumento non è immediato nell’arco di poche ore, ma si manifesta progressivamente nelle settimane successive all’interruzione, man mano che l’enzima epatico inibito dal farmaco riprende la sua attività e la produzione di colesterolo torna ai livelli di base. Tuttavia, il problema principale non è solo il numero riportato sull’esame del sangue, ma ciò che accade alle placche aterosclerotiche e al rischio di eventi cardiovascolari. La perdita dell’effetto stabilizzante e antinfiammatorio delle statine può rendere le placche più vulnerabili, soprattutto in chi ha già una malattia aterosclerotica avanzata.
Diversi studi osservazionali e di coorte hanno mostrato che la sospensione delle statine in pazienti ad alto rischio è associata a un aumento significativo di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari, nonché della mortalità per tutte le cause, rispetto alla continuazione della terapia. In pazienti con sindrome coronarica acuta, per esempio, l’interruzione della statina dopo il ricovero è stata collegata a un rischio di morte o infarto miocardico non fatale notevolmente più elevato nelle settimane successive. Analogamente, in soggetti che hanno subito un ictus ischemico, la sospensione della statina dopo la dimissione è risultata un forte predittore di mortalità a un anno. Questi dati suggeriscono che, soprattutto nelle fasi instabili della malattia cardiovascolare, la continuità della terapia con statine è cruciale per mantenere la protezione.
La situazione è delicata anche negli anziani. In studi condotti su ampie popolazioni di soggetti di 75 anni in prevenzione primaria, la sospensione delle statine per alcuni mesi è stata associata a un aumento del rischio di ricovero per eventi cardiovascolari rispetto a chi ha proseguito il trattamento. Questo non significa che nessun anziano possa mai interrompere una statina, ma che la decisione deve essere ponderata, considerando aspettativa di vita, comorbilità, fragilità, politerapia e preferenze del paziente. In ogni caso, l’idea di “togliere la statina perché si è raggiunta una certa età” senza una valutazione strutturata del rischio-beneficio non è supportata dalle evidenze disponibili.
Un altro contesto in cui la sospensione può essere particolarmente rischiosa è quello dei pazienti sottoposti a procedure di rivascolarizzazione coronarica, come l’angioplastica con posizionamento di stent (PCI). Studi di coorte nazionali hanno evidenziato che i periodi di interruzione della terapia con statine dopo PCI si associano a un aumento marcato del rischio cardiovascolare, con un effetto ancora più pronunciato nei pazienti che assumevano statine ad alta intensità. Questo suggerisce che, proprio nei soggetti con malattia coronarica più severa, la continuità del trattamento è fondamentale per prevenire nuovi eventi. In sintesi, sospendere una statina senza indicazione medica, soprattutto in presenza di malattia cardiovascolare nota o di rischio elevato, può comportare conseguenze cliniche rilevanti, spesso sottostimate dal paziente.
Quando consultare il medico
Il momento di pensare a una possibile sospensione o modifica della terapia con statine non dovrebbe mai coincidere con una decisione autonoma del paziente, ma con un confronto strutturato con il medico curante o lo specialista (cardiologo, internista, medico di medicina generale). È opportuno consultare il medico ogni volta che emergono dubbi sulla necessità di continuare il farmaco, quando si verificano effetti indesiderati sospetti (come dolori muscolari persistenti, debolezza marcata, alterazioni degli esami del fegato) o quando intervengono cambiamenti significativi nello stato di salute, come una nuova diagnosi importante, un ricovero, una riduzione dell’autonomia o l’inizio di altre terapie potenzialmente interagenti. Il medico può valutare se i sintomi siano effettivamente correlati alla statina o ad altre cause, e decidere se sia il caso di ridurre la dose, cambiare molecola o, in casi selezionati, sospendere.
È particolarmente importante non interrompere bruscamente la statina in situazioni di instabilità cardiovascolare, come dopo un infarto recente, un’angioplastica, un intervento di bypass coronarico o un ictus ischemico. In queste fasi, le linee guida raccomandano in genere una terapia intensiva con statine, proprio per ridurre il rischio di recidive precoci. Se compaiono effetti collaterali in questo contesto, il medico può valutare strategie alternative, come la temporanea riduzione della dose, il passaggio a una statina diversa o l’associazione con altri farmaci ipolipemizzanti, ma la sospensione completa senza un piano condiviso può esporre a un rischio non necessario. Anche nei pazienti anziani o fragili, la decisione di continuare o meno la statina dovrebbe essere inserita in una valutazione geriatrica globale, che tenga conto di qualità di vita, aspettativa di vita e obiettivi di cura.
Un altro momento chiave per consultare il medico è quando si sono ottenuti buoni risultati con la terapia e ci si chiede se sia possibile “mantenere” il colesterolo con la sola dieta e l’attività fisica. In questi casi, il medico può ricalcolare il rischio cardiovascolare globale, valutare la presenza di placche aterosclerotiche (per esempio tramite ecografia dei tronchi sovraortici o coronarografia pregressa), considerare eventuali miglioramenti dello stile di vita e discutere con il paziente le diverse opzioni: continuare la stessa dose, ridurla, passare a una statina meno potente o, in casi selezionati e a basso rischio, tentare una sospensione controllata con monitoraggio periodico dei lipidi e dei parametri clinici. È fondamentale che il paziente comprenda che si tratta di una “prova” da seguire con controlli programmati, non di una decisione definitiva presa in autonomia.
Infine, è opportuno contattare il medico anche quando si assumono integratori o rimedi “naturali” per il colesterolo, come riso rosso fermentato o fitosteroli, con l’idea di sostituire la statina. Alcuni di questi prodotti possono avere effetti ipolipemizzanti, ma non sono equivalenti alle statine in termini di evidenze sulla riduzione di infarti e ictus, e possono talvolta interagire con i farmaci o avere a loro volta effetti collaterali. Solo il medico può valutare se e come integrarli in un piano terapeutico complessivo, eventualmente riducendo la dose di statina o scegliendo altre strategie, ma sempre evitando che il paziente sospenda da solo un trattamento che ha dimostrato di ridurre la mortalità cardiovascolare.
Alternative alle statine
Quando la terapia con statine non è tollerata, non è sufficiente a raggiungere gli obiettivi di colesterolo LDL o, in casi selezionati, non è indicata, esistono diverse alternative farmacologiche e non farmacologiche. La prima opzione, spesso sottovalutata ma fondamentale, è l’intervento intensivo sullo stile di vita: dieta equilibrata ricca di fibre, frutta, verdura, legumi, cereali integrali, pesce e grassi insaturi (come quelli dell’olio extravergine d’oliva), riduzione dei grassi saturi e trans, controllo del peso corporeo, attività fisica regolare, abolizione del fumo e moderazione del consumo di alcol. Questi interventi possono ridurre in modo significativo il colesterolo LDL e migliorare molti altri fattori di rischio (pressione, glicemia, infiammazione), ma raramente, da soli, sono sufficienti nei pazienti ad alto o altissimo rischio, nei quali le linee guida raccomandano comunque una terapia farmacologica.
Tra i farmaci alternativi o complementari alle statine, un ruolo importante è svolto dall’ezetimibe, che agisce riducendo l’assorbimento intestinale del colesterolo. Può essere utilizzato in monoterapia in pazienti che non tollerano le statine, oppure in associazione a una statina a dose più bassa per potenziarne l’effetto ipolipemizzante senza aumentare eccessivamente il rischio di effetti collaterali muscolari. Nei pazienti ad altissimo rischio, come quelli con malattia coronarica diffusa o ipercolesterolemia familiare, possono essere considerati anche gli inibitori di PCSK9, farmaci biologici somministrati per via sottocutanea che riducono in modo molto marcato l’LDL, ma che richiedono una valutazione specialistica e criteri specifici di prescrizione.
Esistono inoltre altre molecole ipolipemizzanti, come l’acido bempedoico o i sequestranti degli acidi biliari, che possono essere utilizzate in casi selezionati, spesso in combinazione con statine a basse dosi o con ezetimibe, per raggiungere gli obiettivi di LDL quando le opzioni standard non sono sufficienti o non sono tollerate. La scelta tra queste alternative dipende dal profilo di rischio del paziente, dalle comorbilità (per esempio diabete, malattia renale cronica, epatopatie), dalle possibili interazioni farmacologiche e dalle preferenze individuali. È importante sottolineare che, anche quando si utilizzano farmaci diversi dalle statine, l’obiettivo rimane lo stesso: ridurre il rischio di infarto, ictus e altre complicanze cardiovascolari, non solo “abbassare il numero” del colesterolo.
Per alcuni pazienti, soprattutto quelli con rischio cardiovascolare basso o moderato e senza malattia aterosclerotica documentata, può essere ragionevole puntare su un approccio combinato di stile di vita e, se necessario, farmaci non statinici, valutando nel tempo l’andamento dei lipidi e del rischio globale. In altri, invece, le statine restano la terapia di prima scelta, e le alternative vengono considerate solo in caso di intolleranza vera e documentata o di mancato raggiungimento degli obiettivi nonostante il trattamento ottimale. In ogni caso, la decisione su eventuali alternative deve essere presa insieme al medico, sulla base delle linee guida aggiornate e delle evidenze disponibili, evitando soluzioni “fai da te” che possono dare un falso senso di sicurezza senza offrire la stessa protezione cardiovascolare dimostrata dalle statine.
In conclusione, sospendere una statina è una decisione che può avere conseguenze importanti sul rischio di infarto, ictus e mortalità, soprattutto nei pazienti con malattia cardiovascolare nota o ad alto rischio. Le evidenze mostrano che la non aderenza o l’interruzione della terapia si associano a un aumento significativo di eventi cardiovascolari, in particolare dopo sindromi coronariche acute, ictus o procedure di rivascolarizzazione. Ciò non significa che la statina debba essere necessariamente assunta per tutta la vita in ogni caso, ma che ogni modifica della terapia deve essere valutata e monitorata dal medico, considerando benefici, rischi, età, comorbilità, qualità di vita e preferenze del paziente. Esistono alternative e strategie personalizzate, ma il filo conduttore resta uno: non interrompere mai una statina senza averne discusso approfonditamente con il proprio curante.
Per approfondire
Statin discontinuation in high-risk patients: a systematic review of the evidence offre una panoramica ampia sugli effetti della non aderenza o sospensione delle statine in pazienti ad alto rischio, evidenziando l’aumento di eventi cardiovascolari e mortalità associato all’interruzione rispetto alla continuazione della terapia.
Cardiovascular effect of discontinuing statins for primary prevention at the age of 75 years analizza l’impatto della sospensione delle statine in prevenzione primaria negli anziani, mostrando come l’interruzione a 75 anni si associ a un incremento del rischio di ricovero per eventi cardiovascolari.
Long-Term Benefit and Withdrawal Effect of Statins After Percutaneous Coronary Intervention approfondisce le conseguenze della sospensione delle statine in pazienti sottoposti a PCI, documentando un aumento significativo del rischio cardiovascolare nei periodi di interruzione, soprattutto con statine ad alta intensità.
Discontinuation of statin therapy and clinical outcome after ischemic stroke valuta l’effetto della sospensione delle statine dopo un ictus ischemico, identificandola come un importante predittore indipendente di mortalità a un anno rispetto alla prosecuzione del trattamento.
Withdrawal of statins increases event rates in patients with acute coronary syndromes presenta i dati del trial PRISM, mostrando come l’interruzione delle statine dopo una sindrome coronarica acuta triplichi circa il rischio di morte o infarto non fatale a 30 giorni rispetto alla continuazione della terapia.