Come sostituire la statina per il colesterolo?

Le statine sono tra i farmaci più prescritti per abbassare il colesterolo e ridurre il rischio di infarto e ictus. Nonostante la loro efficacia consolidata, alcune persone si chiedono se e come sia possibile sostituirle, per esempio in caso di effetti indesiderati, timori sulla sicurezza o risultati considerati insoddisfacenti. Comprendere quando ha senso valutare un cambio di terapia e quali alternative esistono è fondamentale per non esporsi inutilmente a rischi cardiovascolari.

Parlare di “sostituire la statina” non significa semplicemente sospendere un farmaco e prenderne un altro al suo posto: è un percorso che richiede una valutazione globale del rischio, degli obiettivi di colesterolo LDL, delle altre malattie presenti e dei farmaci assunti. In questa guida vedremo in quali situazioni il medico può proporre un cambiamento, quali opzioni farmacologiche e non farmacologiche sono disponibili e quali controlli sono necessari, ricordando che ogni decisione deve essere presa insieme al curante e non in autonomia.

Quando valutare la sostituzione delle statine

Le statine sono considerate il trattamento di prima scelta per l’ipercolesterolemia perché riducono in modo efficace il colesterolo LDL (“cattivo”) e hanno dimostrato di diminuire eventi come infarto e ictus sia in prevenzione primaria (prima che si verifichi un evento) sia in prevenzione secondaria (dopo un evento cardiovascolare). Tuttavia, non tutti i pazienti rispondono allo stesso modo: in alcuni casi, nonostante l’assunzione corretta, i valori di LDL restano troppo alti rispetto agli obiettivi stabiliti dal medico. In queste situazioni si può valutare se cambiare tipo di statina, modificarne la dose o associare un altro farmaco, prima ancora di pensare a una sostituzione completa.

Un altro motivo frequente per considerare la sostituzione è la comparsa di effetti indesiderati attribuibili alla statina. I più noti sono i disturbi muscolari (dolori, crampi, debolezza), ma possono comparire anche alterazioni degli esami del fegato o, più raramente, altri sintomi. È importante distinguere tra una vera intolleranza alla statina, documentata e riproducibile, e disturbi aspecifici che possono avere altre cause. Il medico può proporre di cambiare molecola, ridurre la dose, modificare l’orario di assunzione o passare a una terapia combinata con altri ipolipemizzanti, invece di sospendere del tutto il trattamento.

La presenza di altre malattie e di terapie concomitanti può influenzare la scelta di mantenere o sostituire una statina. Alcuni farmaci possono interagire con specifiche statine aumentando il rischio di effetti collaterali, per esempio attraverso il metabolismo epatico. In pazienti con malattie renali, epatiche, endocrine o con storia di intolleranza a più statine, il medico può valutare strategie alternative, come l’uso di dosi più basse in associazione ad altri farmaci ipolipemizzanti, oppure il passaggio a molecole con diverso profilo di interazione. Anche l’età avanzata, la fragilità e il rischio di cadute richiedono una valutazione personalizzata del rapporto rischio/beneficio.

Un aspetto spesso sottovalutato è la preferenza del paziente e la sua aderenza alla terapia. Alcune persone vivono con preoccupazione l’idea di assumere una statina a lungo termine, oppure faticano a seguire lo schema prescritto. In questi casi, un dialogo aperto con il medico è essenziale per chiarire dubbi, sfatare miti e, se necessario, valutare alternative che garantiscano comunque un buon controllo del colesterolo. La sostituzione della statina non deve mai essere una decisione “di pancia”, ma il risultato di un confronto informato, in cui si considerano il rischio cardiovascolare globale, gli obiettivi terapeutici e le opzioni disponibili.

Alternative farmacologiche alle statine per il colesterolo

Quando una statina non è tollerata o non è sufficiente a raggiungere i valori di LDL desiderati, il medico può prendere in considerazione altre classi di farmaci ipolipemizzanti. Una delle opzioni più utilizzate è l’ezetimibe, che riduce l’assorbimento intestinale del colesterolo. Può essere impiegato in associazione a una statina, spesso permettendo di usare dosi più basse di quest’ultima, oppure, in caso di documentata intolleranza alle statine, anche in monoterapia. L’associazione fissa statina+ezetimibe è particolarmente utile nei pazienti ad alto rischio che non raggiungono gli obiettivi con la sola statina.

Un’altra classe di farmaci sono i fibrati, che agiscono soprattutto sui trigliceridi e, in misura variabile, sul colesterolo HDL (“buono”). Sono indicati in particolare nelle ipertrigliceridemie marcate o in alcune forme di dislipidemia mista. La loro combinazione con le statine richiede cautela per il rischio di effetti muscolari, per cui la scelta di sostituire una statina con un fibrato o di associarli deve essere valutata caso per caso. Gli acidi grassi omega-3 in formulazioni farmaceutiche ad alto dosaggio possono anch’essi contribuire alla riduzione dei trigliceridi e, in alcuni contesti, al controllo del rischio cardiovascolare, ma non sono un sostituto diretto delle statine per la riduzione dell’LDL.

Negli ultimi anni si sono affermati gli inibitori di PCSK9, farmaci biologici somministrati per via iniettiva (generalmente ogni 2–4 settimane) che riducono in modo molto marcato il colesterolo LDL, agendo sul recettore per le LDL nel fegato. Sono indicati soprattutto in pazienti ad altissimo rischio cardiovascolare, con ipercolesterolemia familiare o con malattia aterosclerotica documentata, che non raggiungono i target nonostante terapia massimale con statina ed ezetimibe, o che presentano intolleranza documentata alle statine. Un’altra molecola innovativa è inclisiran, un piccolo RNA interferente che si somministra per via sottocutanea con cadenza semestrale dopo la fase iniziale, e che riduce l’LDL agendo su un meccanismo simile (PCSK9) ma con modalità farmacologica diversa.

Esistono poi altri ipolipemizzanti, come la niacina (acido nicotinico) e alcune resine sequestranti gli acidi biliari, oggi meno utilizzate rispetto al passato per questioni di tollerabilità, praticità d’uso e disponibilità di alternative più efficaci. La niacina, ad esempio, può migliorare diversi parametri lipidici ma è spesso limitata da effetti collaterali come vampate, prurito e disturbi gastrointestinali. Le resine possono ridurre l’LDL ma tendono a dare gonfiore, stipsi e interferenze con l’assorbimento di altri farmaci. In ogni caso, la scelta di sostituire una statina con uno di questi farmaci, o di associarli, dipende dal profilo lipidico, dal rischio cardiovascolare e dalla tollerabilità individuale, e va sempre guidata da uno specialista.

Ruolo di dieta, attività fisica e perdita di peso

Qualunque sia la terapia farmacologica scelta, nessun farmaco può sostituire il ruolo centrale degli stili di vita nel controllo del colesterolo e del rischio cardiovascolare. Una dieta di tipo mediterraneo, ricca di frutta, verdura, legumi, cereali integrali, pesce e olio extravergine di oliva, e povera di grassi saturi (carni rosse grasse, insaccati, burro, formaggi stagionati) e di zuccheri semplici, contribuisce a ridurre l’LDL e a migliorare il profilo lipidico complessivo. Anche la scelta delle modalità di cottura (preferendo bollitura, vapore, forno, piastra) e l’attenzione alle porzioni sono elementi chiave per ottenere benefici concreti e duraturi.

L’attività fisica regolare ha un impatto diretto e indiretto sul colesterolo. Dal punto di vista diretto, l’esercizio aerobico moderato (come camminata veloce, bicicletta, nuoto) praticato con costanza può aumentare il colesterolo HDL e contribuire a ridurre trigliceridi e LDL. Indirettamente, l’attività fisica aiuta a controllare il peso corporeo, la pressione arteriosa e la glicemia, tutti fattori che si sommano nel determinare il rischio cardiovascolare globale. Le linee guida internazionali suggeriscono, per la maggior parte degli adulti, almeno 150 minuti a settimana di attività fisica moderata o 75 minuti di attività intensa, adattando però il programma alle condizioni cliniche e all’età.

La perdita di peso, quando è presente sovrappeso o obesità, rappresenta un altro pilastro nella gestione dell’ipercolesterolemia. Anche una riduzione del 5–10% del peso corporeo può tradursi in un miglioramento significativo del profilo lipidico, della pressione e della glicemia. È importante però che il dimagrimento avvenga in modo graduale e sostenibile, evitando diete estreme o sbilanciate che possono risultare dannose o difficili da mantenere nel tempo. Un percorso strutturato con il supporto di un medico, di un dietista o di un nutrizionista può aiutare a definire obiettivi realistici e a prevenire carenze nutrizionali.

Infine, non va dimenticato il ruolo del fumo e dell’alcol. Il fumo di sigaretta danneggia direttamente le arterie e amplifica gli effetti negativi del colesterolo LDL, mentre l’alcol, se consumato in eccesso, può aumentare trigliceridi, pressione arteriosa e peso corporeo. Smettere di fumare e limitare l’alcol a quantità moderate (o evitarlo del tutto in presenza di specifiche condizioni cliniche) sono interventi che, insieme a dieta e movimento, possono ridurre in modo sostanziale il rischio di infarto e ictus. In molti casi, un miglioramento deciso degli stili di vita permette di usare dosi più basse di farmaci ipolipemizzanti o di ritardarne l’introduzione, ma raramente consente di sostituire completamente una statina in persone ad alto rischio senza una valutazione medica molto accurata.

Come passare da una statina ad un altro farmaco in sicurezza

Il passaggio da una statina a un altro farmaco ipolipemizzante non è un semplice “scambio” tra compresse, ma un processo che richiede una pianificazione accurata. Il primo passo è la rivalutazione del rischio cardiovascolare globale: il medico considera età, sesso, pressione arteriosa, abitudine al fumo, presenza di diabete, malattia renale, storia di infarto o ictus, oltre ai valori di colesterolo e trigliceridi. In base a questi elementi vengono definiti gli obiettivi di LDL (più stringenti nei pazienti ad alto o altissimo rischio) e si valuta se la terapia in corso è adeguata o se è necessario un cambiamento.

Se il motivo del cambio è la sospetta intolleranza alla statina, il medico può proporre un “dechallenge-rechallenge”: prima si sospende temporaneamente il farmaco per vedere se i sintomi migliorano, poi si prova a reintrodurre la stessa statina a dose più bassa, un’altra statina o uno schema a giorni alterni, monitorando attentamente la comparsa di disturbi. Solo in caso di conferma di intolleranza si passa a strategie alternative, come l’uso di ezetimibe in monoterapia o l’associazione di più farmaci non statinici. Questo approccio graduale permette di evitare sospensioni definitive non necessarie e di mantenere, quando possibile, il beneficio cardiovascolare delle statine.

Quando si decide di sostituire la statina con un altro farmaco o di introdurre una terapia combinata, il medico definisce tempi e modalità del passaggio. In alcuni casi la statina viene interrotta e il nuovo farmaco iniziato subito; in altri si prevede un periodo di sovrapposizione o di titolazione progressiva, soprattutto se si introducono molecole con meccanismi d’azione diversi o con potenziali interazioni. È essenziale che il paziente riceva indicazioni chiare su come assumere i nuovi farmaci (orario, con o senza cibo, eventuali limitazioni) e su quali sintomi riferire tempestivamente.

Un elemento spesso trascurato è la revisione complessiva della terapia, non solo dei farmaci per il colesterolo. In pazienti anziani o con politerapia, il medico valuta possibili interazioni tra il nuovo ipolipemizzante e altri medicinali (per esempio anticoagulanti, antiaritmici, antiepilettici, antibiotici, antifungini, farmaci per HIV, immunosoppressori). In alcuni casi può essere necessario modificare dosaggi, distanziare le assunzioni o scegliere molecole con minore potenziale di interazione. Durante le prime settimane dopo il cambio di terapia, è utile un contatto più stretto con il curante (visita, teleconsulto, telefono) per intercettare precocemente eventuali problemi di tollerabilità o di aderenza.

Controlli e monitoraggi dopo il cambio di terapia

Dopo la sostituzione di una statina o l’introduzione di un nuovo farmaco ipolipemizzante, il monitoraggio è fondamentale per verificare sia l’efficacia sia la sicurezza del trattamento. In genere, il medico programma un controllo del profilo lipidico (colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi) dopo alcune settimane o pochi mesi, a seconda della situazione clinica e del tipo di farmaco utilizzato. L’obiettivo è capire se i nuovi valori si avvicinano ai target stabiliti e se il cambiamento terapeutico ha effettivamente migliorato il controllo dell’ipercolesterolemia rispetto alla situazione precedente.

Oltre al lipidogramma, possono essere richiesti esami del sangue per valutare la funzionalità epatica (transaminasi) e, in alcuni casi, la creatinchinasi (CPK), soprattutto se in passato sono comparsi disturbi muscolari con le statine o se si utilizzano combinazioni di farmaci con potenziale effetto sui muscoli. Questi esami non sono necessari in tutti i pazienti con la stessa frequenza, ma vengono personalizzati in base al rischio, alla storia clinica e al tipo di terapia. È importante che il paziente porti sempre con sé l’elenco aggiornato dei farmaci assunti, inclusi integratori e prodotti da banco, per consentire al medico una valutazione completa.

Il monitoraggio non è solo laboratoristico, ma anche clinico. Il medico valuta la presenza di eventuali nuovi sintomi (dolori muscolari, stanchezza marcata, disturbi digestivi, prurito, rash cutanei, palpitazioni, capogiri) e li mette in relazione con la terapia in corso. Non tutti i disturbi che compaiono dopo un cambio di farmaco sono necessariamente causati dal medicinale, ma è importante segnalarli per tempo, senza sospendere autonomamente la terapia. In alcuni casi può essere sufficiente un aggiustamento di dose, un cambio di orario di assunzione o una diversa associazione farmacologica per migliorare la tollerabilità.

Infine, il follow-up serve anche a verificare l’aderenza alla terapia e agli stili di vita consigliati. Molti pazienti, dopo un periodo di miglioramento dei valori di colesterolo, tendono a “rilassarsi” e a ridurre la costanza nell’assunzione dei farmaci o nel seguire dieta e attività fisica. Il medico e gli altri professionisti sanitari (infermiere, dietista, farmacista) possono svolgere un ruolo importante nel rinforzare i messaggi di prevenzione, chiarire dubbi e motivare il paziente a mantenere nel tempo i cambiamenti positivi. In persone ad alto o altissimo rischio cardiovascolare, un buon controllo del colesterolo è un investimento a lungo termine sulla salute, che richiede continuità e collaborazione tra paziente e curanti.

In sintesi, sostituire una statina per il colesterolo è una decisione complessa che non va mai presa in autonomia. Esistono diverse alternative farmacologiche – dall’ezetimibe ai fibrati, dagli omega-3 agli inibitori di PCSK9 e ad altre molecole – e interventi non farmacologici fondamentali come dieta, attività fisica, perdita di peso e stop al fumo. La scelta del percorso più adatto dipende dal rischio cardiovascolare globale, dagli obiettivi di LDL, dalla tollerabilità individuale e dalle preferenze del paziente, e richiede sempre un confronto strutturato con il medico, accompagnato da controlli periodici per verificare efficacia e sicurezza della terapia.

Per approfondire

AIFA – Nota 13: farmaci ipolipemizzanti offre una panoramica ufficiale sulle principali classi di farmaci per il colesterolo rimborsabili dal SSN e sulle condizioni cliniche in cui possono essere utilizzati.

AIFA – Chiarimenti CTS riguardo la Nota 13 approfondisce in particolare l’uso di ezetimibe, anche in monoterapia nei pazienti intolleranti alle statine, e altre precisazioni utili sulle alternative farmacologiche.

AIFA – Registro LEQVIO (inclisiran) e indicazioni di rimborsabilità descrive il ruolo di inclisiran come opzione ipolipemizzante in pazienti ad alto rischio non adeguatamente controllati o intolleranti alle statine.

Ministero della Salute – Prevenzione primaria: l’importanza degli stili di vita illustra come dieta mediterranea, attività fisica e altri comportamenti sani contribuiscano a mantenere nella norma la colesterolemia e a ridurre il rischio cardiovascolare.

Ministero della Salute – La prevenzione primaria nell’anziano (oltre 65 anni) fornisce indicazioni specifiche per gli over 65 su attività fisica, controllo del peso e aderenza alla terapia, con attenzione anche alla gestione del colesterolo.