Efficacia terapeutica

La superiorità dei NAO per quanto concerne il loro profilo di efficacia rispetto ai VKA è stata quindi ampliamente validata mostrandosi questi farmaci superiori nella prevenzione dell’ictus nei pazienti con Fibrillazione Atriale Non Valvolare (FANV); tuttavia solo Dabigatran e Apixaban ne hanno ridotto in maniera statisticamente significativa l’incidenza.

Per quanto riguarda il profilo di sicurezza i vari studi condotti, rispettivamente il RE-LY per il Dabigatran il ROCKET AF per il Rivaroxaban l’ARISTOTELE per l’Apixaban, L’ENGAGE AF-TIMI48 per l’Edoxaban hanno mostrato come tutti i NAO hanno registrato una riduzione significativa dei sanguinamenti maggiori rispetto a warfarin e hanno mostrato inoltre un rischio minore di mortalità per tutte le altre cause, in particolar modo i pazienti trattati con Apixaban, e una ridotta mortalità dopo un sanguinamento maggiore.

Tuttavia un trattamento per essere considerato valido deve combinare oltre all’efficacia e alla sicurezza , l’aderenza e la praticità di gestione per ogni paziente.

Per aderenza alla terapia si intende il conformarsi del paziente stesso alle raccomandazioni del medico riguardo ai tempi, alle dosi e alla frequenza nell’assunzione del farmaco per l’intero ciclo di terapia.

Tra i vari meccanismi messi in atto per ridurre la discontinuità al trattamento si è visto che la somministrazione giornaliera di una singola dose del farmaco ha mostrato una compliance maggiore.

Inoltre la mancata necessità di eseguire prelievi routinari per il controllo dell’INR, il fatto che non vi siano sono grosse interazioni dei NAO con il cibo con una conseguente scarsa variabilità inter e intra-individuale ha aumentato ancora di più l’aderenza alla terapia.

Andando quindi a valutare allo stato attuale i risultati che emergono dalla vita reale (“Real Life”) i primi dati raccolti ci dimostrano un aumento effettivo dell’uso dei nuovi anticoagulanti orali.

In particolare i dati “ Real Word” hanno permesso di riscontrare che un numero pari a 250.000 pazienti ha ricevuto in terapia Dabigatran confermandone il profilo di efficacia e sicurezza, anche nei pazienti anziani (età <65 anni ).

I dati emersi dal database dell’ US Department of Defense hanno permesso di confermare l’efficacia e la sicurezza del Dabigatran somministrato in una popolazione pari a 25.000 pazienti dai 18 agli 89 anni (permettendo quindi di valutare i dati anche nella popolazione anziana) in cui era stato somministrato e messo a confronto con il Warfarin.

Il follow-up a 9,5 mesi ha dimostrato una riduzione del 27% degli stroke, una minor incidenza di sanguinamenti maggiori ma una pari indicidenza di sanguinamenti gastrointestinali se paragonato al Warfarin.

Importanti dati sono stati raccolti dal registro di DRESDEN coordinato da Jan-Beyer Westendorf Sono stati analizzati 2231 pazienti in un periodo compreso tra Ottobre 2011 e Giugno 2013.

E’ stata valutata la sicurezza dello switching anticoagulativo da VKA a Rivaroxaban (Dabigatran), sia per gli eventi cardiovascolari che emorragici.

I dati del Real-Life sono rassicuranti anche sul Rivaroxaban che ha sottolineato un buon profilo per efficacia e sicurezza e una bassa percentuale di eventi cardiovascolari e sanguinamenti maggiori.

I dati raccolti dal database di Dresda hanno mostrato solo il 6% dei sanguinamenti maggiori secondari alla somministrazione del farmaco di cui unicamente il 4% trattato chirugicamente.

Un Trial molto importante, lo studio prospettico XANTUS (ha infine raccolto tutti i dati, nel Real-World dei pazienti con FA non valvolare trattati con i NAO , confermando in particolar modo l’efficacia e la sicurezza del Rivaroxaban gia’ dimostrato nello studio di fase III ROCKET AF) .

Tuttavia i dati raccolti dal ROCKET AF I riguardavano pazienti a rischio moderato/alto con valori medi di CHADS2 score di 3.5, e l’incidenza di sanguinamenti maggiori nei pazienti in terapia con Rivaroxaban era di 3.6 per 100 persone/anno.

Nello XANTUS , invece i pazienti osservati nella daily practice avevano rischio inferiore di stroke con valori medi di CHADS2 score di 2.0 e l’incidenza di sanguinamenti maggiori e’ stata inferiore, 2.1 per 100 persone/anno.” Anche l’aderenza alla terapia e’ stato un dato interessante emerso dal trial, l’80% dei pazienti era ancora in terapia con Rivaroxaban ad un anno dall’inizio dello studio, a differenza del 62% di quelli in terapia con dicumarolici (VKAs ).

In conclusione, il Rivaroxaban e’ sicuro ed efficace nella real life.

Scelta dei NAO

Quindi è possibile affermare che, se pur i NAO garantiscono una buona efficacia e sicurezza, vanno accuratamente somministrati di volta in volta scegliendo il farmaco più appropriato a seconda delle categorie di pazienti con cui ci si interfaccia e dei fattori di rischio degli stessi.

Quindi ad oggi la scelta della terapia antitrombotica andrebbe gestita secondo il seguente schema:

1. Nei pazienti con insufficienza renale e storia di pregresso infarto del miocardio è consigliato l’uso dell’ Apixaban e del Rivaroxaban.
2. Nei pazienti con Fibrillazione Atriale valvolare e/o un peso >60kg o <120kg e/o insufficienza epatica e/o in triplice terapia è consigliato l’uso del Warfarin.
3. Nei pazienti con storia di sanguinamenti gastro-intestinali è consigliabile l’uso del Dabigatran o del Warfarin
4. Nei pazienti con precedenti Ictus/TIA è consigliabile l’uso dell’Apixaban, Rivaroxban, Dabigatran.

In conclusione, contrariamente a quello che solitamente succede, dove i risultati dei trials sono in parte mitigati dalle analisi dei registri, nel caso dei NAO i registri confermano i benefici osservati negli studi.

Non dobbiamo quindi aver paura di utilizzare questi farmaci, perché a lungo termine i benefici saranno evidenti.

C’è però necessità di un monitoraggio clinico: i NAO sono anticoagulanti e come tali possono causare sanguinamenti e hanno interazioni farmacologiche.

I pazienti con FA sono una popolazione di pazienti fragili e dovrebbero, anzi devono, essere rivisti ad intervalli di tempo prestabiliti.

Il monitoraggio della terapia può essere eseguito dallo specialista, dal medico di medicina generale o dal centro di riferimento.