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Pericardite acuta e cronica: sintomi, diagnosi e terapia

La pericardite è una malattia infiammatoria che colpisce i foglietti  pericardici.

Generalmente si accompagna a dolore toracico che aumenta con gli atti respiratori o con i cambiamenti di posizione e alterazione degli indici di flogosi (VES, PCR).

Importante sapere che normalmente può essere presente del liquido fra i foglietti pericardici, se tuttavia questo tende ad aumentare nel tempo vi è probabilmente un substrato patologico sottostante che determina infiammazione  e che nel tempo può determinare  un vero e proprio versamento pericardico (50ml).

Nella pericardite, non  è importante solo la quantità ma anche la velocità con cui si formi il versamento, talvolta anche versamenti considerevoli sono tollerati.

Stando ai dati epidemiologici attuali registrati in Italia ci sono circa 28 casi  per 100.000 abitanti l’anno.

I pazienti maggiormente a rischio sono gli uomini con età superiore tra i 16 e i 65 anni.

Eziopatogenesi della pericardite

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Le cause di pericardite e quindi di consensuale versamento possono essere le seguenti:

  • Virale: Enterovirus (coxackievirus,schovirus), Herpesvirus (EBV,CMV,HHV-6), adenovirus,parvovirus B19
  • Batterica: Mycobactorium tubercolosis, coxiella burnetii, Borrellia burgdorferi. Meningococco spp. Gonococco, streptococco, Stafilococco suppurativo, HEmophilus suppurativo, Clamidya suppurativa, Mycoplasma, Legionella suppurativo.
  • Funghi: Aspergillo, Blastomicete suppurativo, Candida.
  • Parassiti: Echinococco suppurativo, Toxaplasma suppurativo
  • Autoimmune: Associata a Lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjogren, artrite reumatoide,vasculite sistemica, sarcoidosi familiare.
  • Neoplastica
  • Metabolica: Uremia, Myxoedema, anoressia nervosa.
  • Iatrogena: secondaria a trauma diretto sul pericardio
  • Associata all’uso di farmaci in particoalre antineoplastici,5-fluorouracile, cyclofosfamide, penicillina.
  • Altre cause: Amiloidosi, dissezione aortica, ipertensione dell’arteria polmonare
  • Mancanza congenita dl pericardio.

Presentazione clinica della pericardite

Normalmente il sacco pericardico contiene tra i 10 e 50 ml di fluido e la classificazione del versamento si basa sulla:

Presentazione Quantità Distribuzione Composizione
Acuto Lieve (<10 ml) Circonferenziale Trasudato
Subacuto Moderato (10-20 ml) Localizzato Essudato
Cronico (>3 mesi) Severo (>20 ml)

La presentazione clinica dipende dalla velocità con cui si accumula il liquido nel sacco pericardico i sintomi classici sono:

  • Dispnea che tende a evolvere verso l’ortopnea
  • Dolore Toracico a morsa di tipo pleuritico che aumenta con gli atti del respiro
  • Variazioni del tratto ST all’ elettrocardiogramma (la sua elevazione di solito rappresenta un tratto caratteristico della pericardite acuta) e sono presenti nel 60% dei casi
  • Sintomi occasionali includono nausea, disfagia, respiro corto.

Pericardite acuta

Diagnosi

L’iter comprende un esame obiettivo accurato  può essere perfettamente normale se non c’è compromissione emodinamica, quando il tamponamento evolve il paziente può presentare polso paradosso, turgore delle giugulari.

Successivamente è prevista l’esecuzione di  un Elettrocardiogramma a 12 derivazioni, Ecocardiogramma transtoracico, una radiografia del torace e gli indici di flogosi.

Questi ultimi servono sia per dare un quadro dell’infiammazione che per la valutazione del prognosi della malattia stessa e il suo iter.

Fattori prognostici negativi della pericardite in questi pazienti sono rappresentati da:

  • Febbre >38°
  • Decorso subacuto
  • Evidenza di un versamento pericardico di dimensioni superiori a 20 mm
  • Tamponamento cardiaco
  • Miopericardite
  • Immunosoppressione
  • Pazienti in terapia con anticoagulanti orali

Terapia della pericardite acuta

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I pazienti ad alto rischio devono essere ospedalizzati viceversa quelli a rischio  basso possono essere dimessi e rivalutati dopo una settimana.

La gestione terapeutica prevede:

  1. Cessazione dell’attività fisica (fino a tre mesi per gli atleti) fino alla normalizzazione degli indici di flogosi (PCR), esecuzione di ecocardiogramma di controllo.
  2. Uso di un antinfiammatorio non steroideo o dell’aspirina favorendo l’uso della seconda nei pazienti che devono essere antiaggregati.
  • Aspirina: 750-1000mg ogni 8 ore per 1-2 settimane  con dosi decrescenti  di 250mg ogni due settimane da preferire nei pazienti che fanno già terapia antiaggregante
  • Ibuprofene 600 mg ogni 8 ore per 1-2 settimane con dosi decrescenti di 200 mg ogni 1-2 settimane
  1. Uso della colchicina nei pazienti in cui persistano i sintomi
  • 0,5 mg una volta al giorno se il paziente pesa meno di 70kg o due volte al giorno per un peso superiore ai 70kg
  1. Uso dei corticosteroidi, non devono essere usati in prima linea ma qualora i sintomi persistano
  • Prednisone 0.2–0.5 mg/kg/die e.v  fino a 1.0 mg/kg/die e.v

Prognosi

Generalmente la prognosi a lungo termine della pericardite acuta è buona  solo nell’1% dei casi ci può essere una evoluzione nella pericardite di tipo costrittivo.

Pericardite ricorrente

Si  definisce  pericardite cronica l’affezione  che si manifesta dopo un intervallo libero pari a 4-5 settimane dalla pericardite acuta.

Si manifesta di solito nel 15%-30% dei casi e aumenta fino al 50% dei casi nei pazienti in cui vi è stato bisogno di aggiungere nel trattamento iniziale la colchicina e  i corticosteroidi.

Da  numerosi studi è emerso che la causa della ricorrenza potrebbe essere associata a una sovra infezione virale che si manifesta secondariamente.

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Se viene identificata la causa sottostante è importante iniziare la terapia adeguata.

In questo caso la gestione terapeutica prevede:

  • Antiinfiammatori non steroidei associati all’uso della colchicina già in prima battuta (qualora i due farmaci in associazione non funzionano va aggiunto il corticosteroide)
    • Aspirina: 500-1000mg ogni 8 ore per  settimane /mesi con dosi decrescenti  di 250mg ogni due settimane, da preferire nei pazienti che fanno già terapia antiaggregante
    • Ibuprofene 600 mg ogni 8 ore per settimane/mesi  con dosi decrescenti di 200 mg ogni 1-2 settimane
    • Indometacina 25-50mg ogni 8ore per settimane/mesi con dosi decrescenti di 25 mg ogni 1-2 settimane
    • Colchicina 0,5 mg una volta al giorno se il paziente pesa meno di 70kg o due volte al giorno per un peso superiore ai 70kg
  • Corticosteroidi: Prednisone 10-15mg die scalando di 1,o- 2,5 mg ogni 2- 6 settimane
  • Come ultima alternativa in caso di persistenza dei sintomi possono essere usati immunoglobuline e.v, azatioprina.
  • Pericardiotomia

Generalmente la gestione terapeutica della pericardite ricorrente prevede il dosaggio dei markers di flogosi la sospensione dell’attività fisica fino a normalizzazione degli stessi e un ecocardiogramma di controllo.

Miopericardite

Talvolta  durante una pericardite, può seguire un coinvolgimento del miocardio. Il sospetto viene fuori secondariamente ai seguenti segni e sintomi:

  • Dolore toracico
  • Aumento degli enzimi di miocardio necrosi (Troponina I e CK-MB)

In questo caso quando il coinvolgimento del miocardio è secondario alla pericardite generalmente all’ecocardiogramma non ci sono deficit della cinesi del ventricolo sinistro viceversa se all’eco  risulta una alterata performance del ventricolo sinistro il versamento è consensuale alla pericardite.

Terapia

  1. Antiinfiammatori non steroidei
  1. Corticosteroidi in seconda battuta in caso di insuccesso della precedente terapia
  2. Sospensione dell’attività fisica per sei mesi

Prognosi

Generalmente la prognosi a lungo termine per questi pazienti è buona

Tamponamento cardiaco

Dovuto all’accumulo di liquido nel pericardio che determina uno schiacciamento delle camere cardiache destre.

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L’accumulo di liquido  può essere di entità lieve  ma determinare tamponamento per la velocità con cui si forma o viceversa essere di cospicua entità.

La sintomatologia clinica rispettivamente è caratterizzata da:

  • Tachicardia
  • Distensione delle giugulari
  • Polso paradosso (un’importante diminuzione della pressione sistolica durante la fase di inspirazione. Si riscontra quando essa è maggiore a 10 mmHg)
  • Decremento dei voltaggi all’elettrocardiogramma

Diagnostico

  1. Ogni Paziente deve essere sottoposto ad elettrocardiograma
  2. Andrebbe eseguito un ecocardiogramma sia con funzionalità diagnostica che per eseguire eventuale pericardiocentesi, all’ecocardiogramma è possibile visualizzare:
  • Collasso del ventricolo destro precoce e successivamente dell’atrio destro
  • Movimento paradosso del setto
  • “swinging cardiaco”
  • Alterazione della velocità del flusso mitralico

 

Terapia

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Pericardiocentesi evacuativa con consensuale infusione di liquidi del paziente a flusso lento per migliorare la performance cardiaca soprattutto in attesa di eseguire la pericardiocentesi.

Pericardite costrittiva

Generalmente può essere una conseguenza si manifesta secondo le seguenti percentuali:

  • 1% dei casi secondaria a una eziologia virale
  • intermediata (2–5%)  nei casi di pericardite immune-mediata e neoplastica
  • 20-30% nelle forme di pericardite batterica

Sintomi Clinici

Segni e sintomi tipici dello scompenso cardiaco destro:

  • Facile affaticamento
  • Edema periferico
  • Congestione venosa con segni di epatosplenomegalia

Gestione terapeutica

Generalmente in questi pazienti è bene eradicare la causa che ha determinato l’insorgenza della pericardite stessa, devono essere trattati poi con farmaci antinfiammatori

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