Quali farmaci si usano per l’ipertensione?

L’ipertensione arteriosa è una delle condizioni croniche più diffuse al mondo e rappresenta un importante fattore di rischio per infarto, ictus, insufficienza renale e altre complicanze cardiovascolari. Quando le modifiche dello stile di vita non sono sufficienti a riportare la pressione entro i valori raccomandati, il medico può prescrivere una terapia farmacologica antipertensiva. Conoscere quali farmaci si usano per l’ipertensione, come funzionano e quali effetti collaterali possono dare aiuta il paziente a partecipare in modo consapevole alle decisioni terapeutiche e a seguire meglio le indicazioni ricevute.

È fondamentale ricordare che la scelta del farmaco, del dosaggio e delle eventuali associazioni dipende sempre dalla valutazione individuale del medico, che tiene conto di età, altre malattie presenti, rischio cardiovascolare globale e possibili interazioni con altri medicinali. Le informazioni che seguono hanno quindi un carattere generale e non sostituiscono in alcun modo il parere del curante o dello specialista in cardiologia o medicina interna.

Principali farmaci per l’ipertensione

I farmaci utilizzati per trattare l’ipertensione appartengono a diverse classi, ciascuna con un meccanismo d’azione specifico. Tra le più importanti troviamo gli ACE-inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina), i sartani (antagonisti del recettore dell’angiotensina II), i diuretici – in particolare i tiazidici –, i calcio-antagonisti (bloccanti dei canali del calcio) e i beta-bloccanti. In molti casi, soprattutto quando la pressione è molto elevata o il rischio cardiovascolare è alto, le linee guida raccomandano fin dall’inizio una terapia di combinazione a basse dosi, spesso in una singola compressa, per ottenere un controllo più rapido e stabile dei valori pressori, riducendo al contempo gli effetti collaterali legati a dosi elevate di un singolo principio attivo.

Gli ACE-inibitori e i sartani sono spesso considerati farmaci di prima scelta, soprattutto nei pazienti con diabete, malattia renale cronica o scompenso cardiaco, perché oltre ad abbassare la pressione offrono una protezione aggiuntiva su cuore e reni. I diuretici tiazidici sono molto efficaci, in particolare negli anziani, e vengono spesso associati ad altre classi per potenziarne l’effetto. I calcio-antagonisti, soprattutto quelli diidropiridinici, sono utili in molte forme di ipertensione e hanno un ruolo importante nei pazienti con angina o malattia coronarica. I beta-bloccanti trovano indicazione privilegiata quando coesistono aritmie, pregresso infarto o scompenso cardiaco. Per una panoramica più ampia delle molecole disponibili è possibile consultare una guida sui farmaci che abbassano la pressione arteriosa.

Oltre a queste classi principali, esistono altri farmaci antipertensivi utilizzati in situazioni specifiche o come terapia di seconda o terza linea. Tra questi rientrano gli antagonisti dell’aldosterone (come lo spironolattone), particolarmente utili nell’ipertensione resistente e nello scompenso cardiaco, i alfa-bloccanti, impiegati talvolta nei pazienti con ipertrofia prostatica benigna, e i vasodilatatori diretti, riservati a casi selezionati. In alcuni pazienti con ipertensione difficile da controllare, il cardiologo può valutare anche approcci non farmacologici avanzati, come la denervazione renale, ma si tratta di procedure eseguite solo in centri specializzati e in contesti ben definiti dalle linee guida.

La scelta tra monoterapia e combinazione dipende dal livello di pressione iniziale, dal profilo di rischio e dalla tollerabilità individuale. Le più recenti linee guida europee sull’ipertensione sottolineano l’importanza di raggiungere in tempi relativamente brevi valori pressori vicini al target, spesso compresi in un intervallo di sistolica tra 120 e 129 mmHg nei pazienti che tollerano bene la terapia, per ridurre in modo significativo il rischio di eventi cardiovascolari maggiori. Questo obiettivo viene perseguito privilegiando combinazioni razionali di farmaci, spesso in formulazioni a dose fissa, per semplificare lo schema terapeutico e migliorare l’aderenza.

Come funzionano i farmaci antipertensivi

Ogni classe di farmaci antipertensivi agisce su uno o più meccanismi che regolano la pressione arteriosa, come il tono dei vasi sanguigni, il volume di sangue circolante o i sistemi ormonali che controllano la ritenzione di sodio e acqua. Gli ACE-inibitori bloccano l’enzima che converte l’angiotensina I in angiotensina II, una sostanza con potente effetto vasocostrittore e stimolante della secrezione di aldosterone. Riducendo la formazione di angiotensina II, si ottiene una vasodilatazione delle arterie e una diminuzione della ritenzione di sodio e acqua, con conseguente calo della pressione. I sartani agiscono in modo simile, ma bloccano direttamente il recettore dell’angiotensina II, impedendole di esercitare i suoi effetti.

I diuretici tiazidici agiscono a livello renale, favorendo l’eliminazione di sodio e acqua con le urine. Riducendo il volume di sangue circolante, diminuisce la pressione all’interno dei vasi. Nel tempo, i diuretici determinano anche una riduzione delle resistenze periferiche, contribuendo ulteriormente all’effetto antipertensivo. I calcio-antagonisti bloccano i canali del calcio nelle cellule muscolari delle arterie, impedendo l’ingresso di calcio che è necessario per la contrazione muscolare: il risultato è una vasodilatazione arteriosa e quindi una riduzione della pressione. Alcuni calcio-antagonisti agiscono anche sul cuore, rallentando la frequenza cardiaca e riducendo la forza di contrazione, ma in ambito antipertensivo si usano soprattutto quelli con prevalente azione vascolare.

I beta-bloccanti riducono l’effetto dell’adrenalina e di altre catecolamine sui recettori beta-adrenergici presenti nel cuore e nei vasi. Questo si traduce in una diminuzione della frequenza cardiaca, della forza di contrazione e, in alcuni casi, in una riduzione della secrezione di renina da parte del rene, con conseguente attenuazione dell’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. In pratica, il cuore lavora in modo più “economico” e la pressione si abbassa. Per comprendere meglio quanto un singolo farmaco possa incidere sui valori pressori, è possibile approfondire, ad esempio, quanto abbassa la pressione un ACE-inibitore come il ramipril.

Altre classi, come gli antagonisti dell’aldosterone, agiscono bloccando l’azione di questo ormone a livello renale, riducendo la ritenzione di sodio e acqua e contrastando gli effetti fibrotici su cuore e vasi. Gli alfa-bloccanti determinano vasodilatazione periferica inibendo i recettori alfa-adrenergici sulle arterie, mentre i vasodilatatori diretti agiscono direttamente sulla muscolatura liscia vasale. In tutti i casi, l’obiettivo finale è ridurre la pressione arteriosa senza compromettere la perfusione degli organi vitali, mantenendo un equilibrio tra efficacia e sicurezza. La combinazione di farmaci con meccanismi complementari consente di ottenere un controllo pressorio più completo, agendo contemporaneamente su diversi punti della regolazione emodinamica.

Effetti collaterali comuni

Come tutti i medicinali, anche i farmaci antipertensivi possono causare effetti collaterali, che variano a seconda della classe e della sensibilità individuale del paziente. Gli ACE-inibitori sono noti per poter provocare una tosse secca persistente in una quota di pazienti, dovuta all’accumulo di bradichinina; in rari casi possono causare angioedema, una reazione caratterizzata da gonfiore improvviso di labbra, lingua o vie aeree, che richiede immediata valutazione medica. I sartani tendono a dare meno tosse, ma possono comunque determinare alterazioni della funzione renale o aumenti del potassio nel sangue, soprattutto se associati ad altri farmaci che influenzano il bilancio elettrolitico.

I diuretici tiazidici possono causare un aumento della frequenza urinaria, soprattutto nelle prime settimane di terapia, e alterazioni degli elettroliti, come riduzione del potassio (ipokaliemia) o del sodio (iponatriemia). In alcuni casi possono influenzare il metabolismo di glucosio e lipidi, motivo per cui nei pazienti con diabete o dislipidemia il medico valuta con attenzione il rapporto beneficio/rischio e monitora periodicamente gli esami del sangue. I calcio-antagonisti diidropiridinici possono dare edema alle caviglie, arrossamento del viso (flushing), cefalea o palpitazioni, soprattutto all’inizio del trattamento o in caso di rapido incremento del dosaggio.

I beta-bloccanti sono associati a possibili effetti come bradicardia (frequenza cardiaca troppo bassa), stanchezza, sensazione di freddo alle estremità e, in alcuni soggetti predisposti, peggioramento di sintomi respiratori in caso di broncopneumopatia cronica ostruttiva o asma. Possono inoltre influenzare la percezione dei sintomi di ipoglicemia nei pazienti diabetici in terapia insulinica o con alcuni ipoglicemizzanti orali. Altri farmaci antipertensivi, come gli antagonisti dell’aldosterone, possono determinare aumento del potassio e, nel caso dello spironolattone, effetti ormonali come ginecomastia o irregolarità mestruali.

È importante sottolineare che molti effetti collaterali sono dose-dipendenti e possono essere attenuati modificando il dosaggio o passando a un farmaco della stessa classe con un profilo di tollerabilità diverso. In nessun caso il paziente dovrebbe sospendere autonomamente la terapia: un’interruzione improvvisa può determinare un rapido rialzo pressorio, con aumento del rischio di eventi acuti. In presenza di sintomi nuovi o fastidiosi, è sempre opportuno contattare il medico curante, che valuterà se proseguire, modificare o sostituire il trattamento, eventualmente programmando controlli ematochimici o strumentali mirati.

Interazioni farmacologiche

Le interazioni farmacologiche rappresentano un aspetto cruciale nella gestione dell’ipertensione, soprattutto nei pazienti anziani o con più patologie croniche che assumono numerosi medicinali. Alcuni farmaci antipertensivi possono potenziare o ridurre l’effetto di altri medicinali, oppure aumentare il rischio di effetti collaterali. Ad esempio, l’associazione di ACE-inibitori o sartani con diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o alcuni farmaci per l’insufficienza cardiaca può favorire l’insorgenza di iperkaliemia, una condizione potenzialmente pericolosa che richiede monitoraggio periodico degli elettroliti. Allo stesso modo, l’uso concomitante di FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) può ridurre l’efficacia degli antipertensivi e peggiorare la funzione renale.

I beta-bloccanti possono interagire con altri farmaci che rallentano la frequenza cardiaca, come alcuni antiaritmici o calcio-antagonisti non diidropiridinici (verapamil, diltiazem), aumentando il rischio di bradicardia marcata o blocchi di conduzione atrio-ventricolare. I diuretici, soprattutto se associati ad altri medicinali che influenzano il bilancio idro-elettrolitico, possono predisporre a squilibri di sodio, potassio e magnesio, con possibili ripercussioni sul ritmo cardiaco. Anche alcuni antibiotici, antifungini o farmaci psichiatrici possono interagire con gli antipertensivi, modificandone i livelli plasmatici o gli effetti sul sistema cardiovascolare.

Un capitolo a parte riguarda le associazioni fisse di farmaci antipertensivi in un’unica compressa, sempre più utilizzate per semplificare la terapia e migliorare l’aderenza. Queste combinazioni devono essere prescritte tenendo conto dei principi attivi già assunti dal paziente, per evitare duplicazioni o sovradosaggi involontari. Le autorità regolatorie, come l’Agenzia Italiana del Farmaco, sottolineano che tali associazioni vanno introdotte preferibilmente dopo aver verificato quali singoli principi attivi e dosaggi risultano efficaci e ben tollerati, in modo da mantenere il miglior profilo di sicurezza possibile.

Per ridurre il rischio di interazioni, è essenziale che il paziente informi sempre il medico e il farmacista di tutti i farmaci assunti, inclusi prodotti da banco, integratori e rimedi erboristici. Alcune sostanze di origine vegetale, infatti, possono interferire con il metabolismo dei farmaci attraverso gli enzimi epatici o i trasportatori di membrana, alterandone l’efficacia o la tossicità. Portare con sé un elenco aggiornato delle terapie in corso, o una foto delle confezioni, può essere molto utile durante le visite o in caso di accesso al pronto soccorso, facilitando una valutazione rapida e accurata delle possibili interazioni.

Consigli per l’aderenza terapeutica

L’aderenza terapeutica – cioè la capacità di assumere i farmaci esattamente come prescritti per dosaggio, orario e durata – è uno dei fattori più determinanti per il successo del trattamento dell’ipertensione. Molti pazienti, soprattutto quando non avvertono sintomi, tendono a dimenticare le compresse o a sospenderle autonomamente, convinti che la pressione sia “guarita” perché i valori si sono normalizzati. In realtà, nella maggior parte dei casi l’ipertensione è una condizione cronica che richiede una terapia continuativa: interrompere o assumere in modo irregolare i farmaci espone al rischio di rialzi pressori improvvisi e di complicanze cardiovascolari nel medio-lungo periodo.

Per migliorare l’aderenza, è utile semplificare il più possibile lo schema terapeutico, ad esempio preferendo, quando appropriato, associazioni a dose fissa che combinano due o tre principi attivi in una sola compressa. Questo riduce il numero di pillole quotidiane e facilita l’inserimento della terapia nella routine giornaliera. Stabilire orari fissi, collegati ad abitudini consolidate (come la colazione o la cena), utilizzare portapillole settimanali e impostare promemoria sul telefono sono strategie semplici ma efficaci. È altrettanto importante che il paziente comprenda il motivo della terapia, i benefici attesi e i possibili effetti collaterali, in modo da non spaventarsi di fronte a piccoli disturbi iniziali e da sapere quando è necessario contattare il medico.

Il rapporto di fiducia con il curante gioca un ruolo centrale: un dialogo aperto permette al paziente di esprimere dubbi, timori o difficoltà pratiche (ad esempio costi, orari di lavoro, problemi di deglutizione), che possono essere affrontati adattando la terapia alle esigenze individuali. Coinvolgere i familiari, soprattutto negli anziani o in chi ha deficit cognitivi, può aiutare a garantire la regolarità delle assunzioni. Anche il monitoraggio domiciliare della pressione, con apparecchi validati, contribuisce a rendere più visibile il legame tra terapia e controllo dei valori, motivando il paziente a proseguire il trattamento.

Infine, l’aderenza farmacologica va sempre inserita in un percorso più ampio di gestione globale del rischio cardiovascolare, che comprende modifiche dello stile di vita (riduzione del sale, attività fisica regolare, controllo del peso, limitazione dell’alcol, abolizione del fumo) e il trattamento di eventuali altre condizioni associate, come diabete o dislipidemia. Vedere la terapia antipertensiva non come un obbligo isolato, ma come parte di un progetto di salute condiviso con il team sanitario, aiuta molte persone a mantenere nel tempo la motivazione necessaria per seguire le indicazioni e proteggere cuore, cervello e reni.

In sintesi, il trattamento farmacologico dell’ipertensione si basa su diverse classi di farmaci – tra cui ACE-inibitori, sartani, diuretici, calcio-antagonisti e beta-bloccanti – spesso utilizzate in combinazione per ottenere un controllo efficace e duraturo della pressione arteriosa. Comprendere, insieme al proprio medico, come funzionano questi medicinali, quali effetti collaterali possono dare e come prevenire le interazioni consente di personalizzare la terapia e di migliorarne la sicurezza. Un ruolo decisivo è svolto dall’aderenza terapeutica e dalle modifiche dello stile di vita, che, integrate alla terapia farmacologica, permettono di ridurre in modo significativo il rischio di complicanze cardiovascolari nel corso degli anni.

Per approfondire

Ministero della Salute – Ipertensione arteriosa Scheda istituzionale aggiornata che descrive definizione, fattori di rischio, complicanze e principi generali di prevenzione e trattamento dell’ipertensione nel contesto italiano.

AIFA – Algoritmo terapeutico per l’ipertensione arteriosa Documento dell’Agenzia Italiana del Farmaco che illustra un percorso logico per la scelta e la combinazione dei farmaci antipertensivi nella pratica clinica.

ESC – 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension Linee guida europee più recenti sulla gestione della pressione elevata e dell’ipertensione, con indicazioni su target pressori e strategie terapeutiche.

European Heart Journal – ‘Ten commandments’ for the 2024 ESC hypertension guidelines Articolo di sintesi che riassume in punti chiave le principali novità delle linee guida ESC 2024 sull’ipertensione.

Organizzazione Mondiale della Sanità – Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults Linea guida OMS sul trattamento farmacologico dell’ipertensione negli adulti, utile per un inquadramento globale e basato sulle evidenze.