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La dieta chetogenica è passata, in pochi anni, da intervento “di nicchia” per l’epilessia farmaco‑resistente a possibile strumento terapeutico in diverse condizioni neurologiche, tra cui l’emicrania. Nel 2025 la letteratura è cresciuta, ma rimane ancora frammentaria: piccoli studi, protocolli eterogenei, outcome spesso non sovrapponibili. Per il clinico e per il paziente informato è quindi difficile orientarsi tra entusiasmo, aspettative e reali evidenze disponibili, soprattutto quando si parla di un intervento dietetico intensivo, potenzialmente gravoso e non privo di rischi.
In questo articolo analizziamo in chiave critica ciò che sappiamo e ciò che ancora manca sul rapporto tra chetosi nutrizionale ed emicrania. Partiremo dal razionale fisiopatologico del “cervello ipometabolico”, per poi passare ai dati provenienti da case‑series e studi pilota, discutere quali sottogruppi di pazienti potrebbero teoricamente trarne maggior beneficio, quali protocolli e monitoraggi sono oggi più utilizzati nella pratica clinica e, infine, quali dovrebbero essere le priorità per futuri trial randomizzati controllati (RCT). L’obiettivo non è proporre ricette pronte, ma offrire una cornice aggiornata e prudente per interpretare la letteratura disponibile.
Il cervello ‘ipometabolico’ nell’emicrania: razionale della chetosi
Negli ultimi anni si è consolidata l’ipotesi che il cervello del paziente emicranico presenti, almeno in alcuni sottotipi, una sorta di “ipometabolismo energetico”: una ridotta efficienza nell’utilizzo del glucosio, con alterazioni del metabolismo mitocondriale e della produzione di ATP. Studi di neuroimaging funzionale e di spettroscopia hanno mostrato, in particolare nella corteccia occipitale e in altre aree coinvolte nella generazione dell’aura e del dolore, pattern compatibili con una vulnerabilità energetica di base. In questo contesto, la chetosi nutrizionale viene proposta come strategia per fornire al cervello un substrato alternativo di energia, i corpi chetonici, potenzialmente in grado di bypassare alcune delle disfunzioni mitocondriali e migliorare la stabilità neuronale, riducendo l’innesco delle crisi emicraniche.
I corpi chetonici, principalmente beta‑idrossibutirrato e acetoacetato, possono attraversare la barriera emato‑encefalica e fungere da carburante efficiente per i neuroni, con un rapporto ATP per molecola di ossigeno spesso più favorevole rispetto al glucosio. Inoltre, la chetosi sembra modulare diversi pathway infiammatori e ossidativi, riducendo lo stress ossidativo e migliorando la funzione mitocondriale. Questo duplice effetto – energetico e antinfiammatorio – costituisce il cuore del razionale per l’uso della dieta chetogenica nell’emicrania. Per comprendere meglio come si costruisce un piano alimentare chetogenico e quali alimenti lo caratterizzano, può essere utile una panoramica sulla composizione tipica dei cibi utilizzati in questo tipo di regime alimentare strutturazione degli alimenti nella dieta chetogenica.
Oltre all’aspetto energetico, la chetosi sembra influenzare la cosiddetta cortical spreading depression (CSD), il fenomeno di depolarizzazione corticale che si ritiene alla base dell’aura emicranica. Modelli animali suggeriscono che un cervello in chetosi presenti una soglia più alta per l’induzione della CSD, probabilmente grazie a una migliore omeostasi ionica e a una modulazione dei canali del glutammato e del GABA. Anche la regolazione della neuroinfiammazione trigemino‑vascolare, cruciale nella fase dolorosa dell’attacco, potrebbe essere influenzata dai corpi chetonici, che mostrano proprietà antinfiammatorie e di inibizione dell’attivazione microgliale. Questi dati preclinici, pur non traducendosi automaticamente in efficacia clinica, rafforzano la plausibilità biologica dell’intervento.
Un ulteriore elemento del razionale riguarda la comorbilità frequente tra emicrania e disturbi metabolici, come insulino‑resistenza, obesità e sindrome metabolica. In questi contesti, la dieta chetogenica può migliorare sensibilità insulinica, profilo glicemico e, in alcuni casi, peso corporeo, fattori che a loro volta possono modulare la frequenza e la severità degli attacchi emicranici. Tuttavia, non è ancora chiaro quanto del beneficio osservato in alcuni studi sia attribuibile alla chetosi in sé e quanto alla perdita di peso o ad altri cambiamenti dello stile di vita associati all’intervento dietetico. Questa distinzione è cruciale per interpretare correttamente i risultati e per selezionare i pazienti più adatti.
Case‑series e studi pilota: segnali e limiti
La maggior parte delle evidenze cliniche disponibili nel 2025 sull’uso della dieta chetogenica nell’emicrania deriva da case‑series, studi osservazionali e piccoli trial pilota non sempre randomizzati. In diversi lavori, pazienti con emicrania episodica o cronica, spesso refrattaria a più linee di profilassi farmacologica, sono stati sottoposti a protocolli chetogenici classici o a varianti “moderne” (chetogenica modificata, very low calorie ketogenic diet, cicli brevi di chetosi alternati a fasi normocaloriche). In una quota non trascurabile di soggetti si osserva una riduzione clinicamente rilevante della frequenza mensile degli attacchi, dell’intensità del dolore e del consumo di farmaci sintomatici, talvolta già nelle prime 4–8 settimane di trattamento.
Alcuni studi pilota hanno suggerito che la risposta possa essere particolarmente marcata in pazienti con emicrania cronica e in quelli con sovrappeso o obesità, ma i campioni sono piccoli e spesso selezionati, con rischio di bias di selezione e di pubblicazione. Inoltre, i protocolli dietetici sono molto eterogenei per durata, rapporto tra macronutrienti, grado di restrizione calorica e modalità di supporto nutrizionale, rendendo difficile il confronto tra studi e la definizione di una “dose” minima efficace di chetosi. Per chi desidera approfondire in modo pratico quali alimenti vengono generalmente inclusi o esclusi in questi protocolli, può essere utile una guida su cosa mangiare in un regime chetogenico ben strutturato alimenti consigliati nella dieta chetogenica.
Un limite ricorrente delle case‑series è l’assenza di gruppi di controllo adeguati e di cecità, con conseguente difficoltà nel distinguere l’effetto specifico della chetosi da placebo, regressione verso la media o cambiamenti concomitanti dello stile di vita (riduzione di alcol, miglioramento del sonno, aumento dell’attività fisica). Anche l’aderenza a lungo termine è raramente documentata in modo rigoroso: molti studi riportano drop‑out significativi dopo pochi mesi, spesso per difficoltà pratiche, monotonia della dieta, effetti collaterali gastrointestinali o alterazioni del profilo lipidico. Questi elementi riducono la generalizzabilità dei risultati e sottolineano la necessità di studi più robusti.
Va inoltre considerato che gli endpoint utilizzati non sono sempre omogenei: alcuni lavori si concentrano sulla riduzione del numero di giorni di emicrania al mese, altri sull’intensità media del dolore, altri ancora su scale composite di qualità di vita o disabilità (come MIDAS o HIT‑6). La mancanza di standardizzazione rende complesso il confronto tra studi e l’eventuale meta‑analisi. Infine, pochi studi riportano follow‑up oltre i 6–12 mesi, per cui non sappiamo se l’eventuale beneficio si mantenga nel tempo, se sia necessario un mantenimento in chetosi continua o se siano possibili strategie di “de‑escalation” dietetica senza perdita dell’effetto.
Chi potrebbe beneficiarne e chi no
Alla luce delle evidenze attuali, è prematuro identificare con certezza i “responder ideali” alla dieta chetogenica nell’emicrania, ma alcuni profili clinici emergono come potenzialmente più favorevoli. Pazienti con emicrania cronica ad alta frequenza, con fallimento o intolleranza a più linee di profilassi farmacologica, potrebbero teoricamente trarre maggior beneficio da un intervento dietetico intensivo, soprattutto se motivati e supportati da un team multidisciplinare. Allo stesso modo, soggetti con comorbilità metaboliche (obesità, insulino‑resistenza, sindrome metabolica) potrebbero avere un doppio vantaggio: miglioramento del quadro emicranico e del profilo metabolico, con potenziale riduzione del rischio cardiovascolare a lungo termine, se la dieta è ben pianificata e monitorata.
Un altro sottogruppo di interesse è rappresentato dai pazienti con emicrania con aura, in cui il razionale fisiopatologico legato alla cortical spreading depression e al metabolismo energetico corticale è particolarmente forte. Alcuni studi suggeriscono che la chetosi possa aumentare la soglia per l’innesco dell’aura e ridurne la frequenza, anche se i dati sono ancora preliminari. Tuttavia, non tutti i pazienti con emicrania sono buoni candidati: la dieta chetogenica richiede un elevato grado di aderenza, una buona capacità di gestione pratica dei pasti e un contesto socio‑familiare favorevole. In assenza di questi elementi, il rischio di abbandono precoce e di frustrazione è elevato, con potenziale peggioramento della percezione di controllo sulla malattia.
Esistono poi categorie in cui la dieta chetogenica è sconsigliata o richiede estrema cautela: pazienti con disturbi del comportamento alimentare attivi o pregressi, con patologie renali o epatiche significative, con difetti del metabolismo degli acidi grassi o con alcune malattie rare in cui la chetosi può essere pericolosa. Anche nei soggetti con storia di ipercolesterolemia familiare o con rischio cardiovascolare molto elevato, l’introduzione di un regime ricco in grassi deve essere valutata con attenzione, personalizzando la scelta dei lipidi e monitorando strettamente il profilo lipidico. In tutti i casi, è fondamentale evitare il “fai da te” e inserire l’intervento in un percorso supervisionato da specialisti.
Infine, è importante sottolineare che la dieta chetogenica non è l’unica opzione non farmacologica per la profilassi dell’emicrania e non dovrebbe essere proposta come soluzione universale. Tecniche di gestione dello stress, interventi sul sonno, attività fisica regolare, altre strategie dietetiche meno restrittive (come la riduzione di specifici trigger alimentari o l’adozione di pattern mediterranei) possono essere più adatte per molti pazienti, con un profilo di sostenibilità a lungo termine migliore. La sfida per il clinico è quindi integrare la chetosi nutrizionale, quando indicata, in un piano complessivo di gestione dell’emicrania, valutando attentamente costi, benefici e preferenze del paziente.
Protocolli pratici e monitoraggi da considerare
Nella pratica clinica, i protocolli chetogenici utilizzati per l’emicrania derivano in gran parte dall’esperienza maturata nell’epilessia, ma con adattamenti per migliorare tollerabilità e aderenza. Si va dalla dieta chetogenica classica (rapporto grassi:proteine+carboidrati di 3:1 o 4:1) alle varianti più flessibili, come la modified Atkins diet o le very low calorie ketogenic diet, spesso utilizzate in cicli di alcune settimane seguiti da fasi di reintroduzione graduale dei carboidrati. La scelta del protocollo dipende da vari fattori: stato nutrizionale di partenza, comorbilità, obiettivi (solo profilassi emicranica o anche calo ponderale), preferenze alimentari e supporto nutrizionale disponibile.
Prima di iniziare, è raccomandabile una valutazione clinica completa, comprensiva di anamnesi dettagliata, esame obiettivo, profilo ematochimico di base (funzione renale ed epatica, elettroliti, assetto lipidico, glicemia, eventuali carenze vitaminiche) e, se indicato, valutazione cardiologica. Durante la dieta, il monitoraggio dovrebbe includere controlli periodici di peso, pressione arteriosa, parametri metabolici e, quando possibile, misurazione dei corpi chetonici (capillari o urinari) per verificare il raggiungimento e il mantenimento della chetosi. È utile anche un diario dell’emicrania, in cui il paziente registri frequenza, intensità e durata degli attacchi, oltre all’uso di farmaci sintomatici, per valutare in modo oggettivo la risposta.
Dal punto di vista pratico, la pianificazione dei pasti richiede un’accurata educazione nutrizionale: il paziente deve imparare a riconoscere le fonti di carboidrati nascosti, a bilanciare correttamente grassi e proteine e a gestire situazioni sociali (lavoro, ristoranti, viaggi) senza compromettere eccessivamente la chetosi. L’uso di ricette dedicate, app di monitoraggio nutrizionale e il supporto di un dietista esperto in diete chetogeniche possono fare la differenza in termini di aderenza. È spesso necessario prevedere integrazioni di vitamine e minerali (ad esempio, vitamina D, calcio, magnesio) per ridurre il rischio di carenze nel medio‑lungo periodo.
Tra gli effetti collaterali più comuni si segnalano disturbi gastrointestinali (nausea, stipsi, diarrea), alitosi, affaticamento iniziale (“keto flu”), crampi muscolari e, in alcuni casi, aumento dei livelli di colesterolo LDL e trigliceridi. Raramente, soprattutto in protocolli molto restrittivi o in presenza di fattori di rischio, possono comparire calcoli renali, iperuricemia o alterazioni significative dell’equilibrio elettrolitico. Per questo motivo, la decisione di proseguire oltre le 8–12 settimane dovrebbe essere rivalutata periodicamente, bilanciando benefici emicranici e tollerabilità complessiva, e adattando eventualmente il regime verso forme meno rigide ma ancora a basso contenuto di carboidrati.
Priorità per futuri RCT
Per passare da un livello di evidenza basato su case‑series e studi pilota a raccomandazioni solide nelle linee guida, sono necessari RCT ben disegnati che confrontino la dieta chetogenica con placebo dietetico, con altre strategie nutrizionali meno restrittive o con le attuali terapie farmacologiche di profilassi. Una priorità è la standardizzazione dei protocolli: definire in modo chiaro il tipo di dieta (classica, modificata, ciclica), il grado di chetosi da raggiungere, la durata minima dell’intervento e i criteri di aderenza. Solo così sarà possibile confrontare i risultati tra studi diversi e, eventualmente, condurre meta‑analisi significative.
Un altro aspetto cruciale riguarda la selezione dei pazienti: futuri RCT dovrebbero stratificare per sottotipo di emicrania (episodica vs cronica, con o senza aura), presenza di comorbilità metaboliche, età, sesso e storia di fallimento delle terapie precedenti. Questo permetterà di identificare meglio i sottogruppi di responder e di evitare conclusioni eccessivamente generalizzate. È importante anche includere outcome centrati sul paziente, come qualità di vita, disabilità lavorativa e scolastica, soddisfazione complessiva e percezione di controllo sulla malattia, oltre ai classici endpoint di frequenza e intensità degli attacchi.
La durata del follow‑up rappresenta un ulteriore punto debole degli studi attuali e dovrebbe essere estesa almeno a 12–24 mesi nei futuri trial, per valutare la sostenibilità a lungo termine della dieta chetogenica, l’andamento degli effetti collaterali e l’eventuale necessità di strategie di mantenimento meno restrittive. Sarà fondamentale anche raccogliere dati di sicurezza robusti, in particolare su profilo cardiovascolare, salute ossea, funzione renale ed epatica, e impatto su eventuali disturbi del comportamento alimentare. Solo con queste informazioni sarà possibile pesare in modo equilibrato rischi e benefici dell’intervento.
Infine, sarà utile integrare nei RCT misure di biomarcatori metabolici e neurofisiologici (ad esempio, livelli di corpi chetonici, indici di funzione mitocondriale, parametri di neuroinfiammazione, misure di eccitabilità corticale) per comprendere meglio i meccanismi attraverso cui la chetosi influenza l’emicrania. Questo potrà non solo rafforzare il razionale biologico, ma anche aiutare a identificare marcatori predittivi di risposta, aprendo la strada a un approccio più personalizzato. In parallelo, studi di costo‑efficacia potranno chiarire se, e in quali contesti, la dieta chetogenica rappresenti una strategia sostenibile per i sistemi sanitari.
In sintesi, nel 2025 la dieta chetogenica rappresenta una promettente ma ancora controversa opzione non farmacologica per la profilassi dell’emicrania, sostenuta da un razionale fisiopatologico solido e da segnali incoraggianti provenienti da case‑series e studi pilota. Restano però ampie aree di incertezza: mancano RCT di qualità, la selezione dei candidati ideali non è definita, i protocolli sono eterogenei e la sostenibilità a lungo termine è poco documentata. In attesa di evidenze più robuste, l’uso della chetosi nutrizionale nell’emicrania dovrebbe essere riservato a contesti specialistici, con un’attenta valutazione rischio‑beneficio e un monitoraggio strutturato, integrandosi in un percorso globale di gestione della malattia che includa anche interventi sullo stile di vita e terapie farmacologiche quando indicate.
Per approfondire
Istituto Superiore di Sanità (ISS) – Portale istituzionale con aggiornamenti su nutrizione, diete speciali e patologie neurologiche, utile per contestualizzare la dieta chetogenica all’interno delle raccomandazioni di sanità pubblica italiane.
Ministero della Salute – Sezioni dedicate a emicrania, cefalee e alimentazione, con documenti e campagne informative aggiornate che aiutano a valutare il ruolo degli interventi dietetici nella prevenzione.
Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) – Informazioni ufficiali sui farmaci per la profilassi dell’emicrania, utili per confrontare benefici e limiti delle terapie farmacologiche rispetto agli approcci nutrizionali come la dieta chetogenica.
American Academy of Neurology (AAN) – Linee guida e position paper internazionali su emicrania e trattamenti non farmacologici, con aggiornamenti periodici che includono anche evidenze emergenti sulle diete chetogeniche.
Neurology – Journal of the American Academy of Neurology – Rivista peer‑reviewed che pubblica studi clinici e sperimentali su emicrania e metabolismo cerebrale, utile per approfondire i dati più recenti su chetosi ed emicrania.