Pertosse: incubazione, diagnosi e prevenzione
Pertosse: scheda riassuntiva di notifica e profilassi
Classificazione ICD-9: 033-033.9
Tipo di Notifica: Classe II
Periodo di incubazione: Da 6 a 20 giorni.
Periodo di contagiosità: Dall’inizio del periodo catarrale fino a tre settimane dall’inizio della fase parossistica.
In pazienti trattati con eritromicina la contagiosità si estingue in circa 5 giorni dall’inizio della terapia.
Provvedimenti nei confronti del malato: Isolamento domiciliare1 e, in caso di ricovero ospedaliero, isolamento respiratorio2 per i casi accertati laboratoristicamente.
Per i casi sospetti, restrizione dei contatti3 con soggetti suscettibili, particolarmente se si tratta di bambini di età inferiore ad 1 anno, per almeno 5 giorni dall’inizio di adeguata terapia antibiotica (eritromicina per 14 giorni).
Provvedimenti nei confronti dei conviventi e dei contatti: Sorveglianza sanitaria4 per l’identificazione di soggetti suscettibili. Somministrazione, a prescindere dallo stato vaccinale, di eritromicina a tutti i conviventi5 e contatti3 di età inferiore a 7 anni per ridurre il periodo di contagiosità.
Restrizione della frequenza scolastica e di altre collettività infantili di contatti non adeguatamente vaccinati per 14 giorni dall’ultima esposizione o per 5 giorni dall’inizio di un ciclo di antibioticoprofilassi, con eritromicina.
Nei bambini di età inferiore a 7 anni è indicata una dose di richiamo di DTP o di DTaP se sono trascorsi più di tre anni dall’ultima somministrazione.
2 Isolamento respiratorio: per prevenire la trasmissione per via aerea a breve distanza sono richiesti una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza) e l’uso di mascherine per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente. In caso di pazienti affetti da tubercolosi in fase contagiosa, è richiesto anche un sistema di ventilazione a pressione negativa e l’uso di maschere dotate di respiratori per tutte le persone che entrano nella stanza.
3 Contatti: persona o animale che in seguito ad associazione con una persona o un animale infetta, abbia avuto la possibilità di acquisire l’infezione.
4 Sorveglianza sanitaria: obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell’Autorità sanitaria, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della malattia
5 Conviventi: tutti coloro che condividano con il paziente la stessa abitazione.
Generalità
La pertosse è un’infezione acuta dell’apparato respiratorio sostenuta da Bordetella pertussis.
Il termine pertosse significa “tosse violenta” che appropriatamente descrive gli aspetti più tipici e importanti della malattia.
L’urlo inspiratorio prodotto al termine dell’episodio di tosse parossistica ha dato origine alla comune denominazione “tosse convulsa”; tuttavia quest’ultimo elemento risulta variabile, essendo di raro riscontro nei neonati di età inferiore o pari ai sei mesi e spesso assente nei bambini più grandi e negli adulti.
Il termine utilizzato dai cinesi per definire la pertosse è “la tosse dei cento giorni”, che descrive in maniera esatta il decorso clinico della malattia.
La prima identificazione di Bordetella pertussis fu riportata da Bordet e Gengou nel 1906 e nelle due decadi successive vennero prodotti i primi vaccini.
Microbiologia della Pertosse
Sei specie sono state identificate nel genere Bordetella: Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Bordetella avium, Bordetella holmesii e Bordetella hinzii.
Le specie patogene per l’uomo sono la Bordetella pertussis e la Bordetella parapertussis.
Bordetella parapertussis provoca nell’uomo una malattia simile alla pertosse, ma tipicamente più lieve; sono stale inoltre documentate co-infezioni da Bordetella pertussis e Bordetella parapertussis.
Le specie di Bordetella sono bacilli Gram-negativi, pleiomorfi, aerobi che condividono tra di loro alcune caratteristiche genotipiche.
Bordetella pertussis e Bordetella parapertussis sono le specie più simili, ma si distinguono in quanto Bordetella parapertussis non produce la tossina della pertosse.
Bordetella pertussis è un microrganismo a crescita lenta che necessita di un terreno selettivo per il suo sviluppo e che determina la formazione di colonie lucenti e biforcute.
Il più importante fattore di virulenza del microrganismo e rappresentato dalla tossina della pertosse.
La tossina della pertosse presenta un’attività mitogena importante, inibisce la normale migrazione linfocitaria, e svolge il ruolo di adesina ai fini dell’adesione dei batteri all’epitelio ciliato delle vie aeree.
Un altro fattore che aiuta l’adesione del germe alle cellule bersaglio sono le appendici batteriche note come fimbrie; queste ultime costituiscono inoltre i principali antigeni verso cui sono diretti gli anticorpi agglutinanti, i quali hanno rappresentato il primo mezzo per la sierotipizzazione dei diversi ceppi di Bordetella pertussis.
Tra i fattori di virulenza sono compresi anche la citotossina tracheale, lesiva nei confronti delle cellule epiteliali respiratorie, l’adenilato ciclasi, che interferisce con la risposta immune dell’ospite, la tossina dermonecrotica, che contribuisce al danno a livello della mucosa respiratoria, e infine, il lipo-oligosaccaride, dotato di proprietà sovrapponibili a quelle dell’endotossina degli altri batteri Gram-negativi.
Patogenesi della Pertosse
L’ infezione da Bordetella pertussis ha inizio con l’adesione del microrganismo alle cellule epiteliali ciliate del nasofaringe.
Tale processo è mediato dalle adesine di superficie (per es., pertactina e emoagglutinina filamentosa), le quali tipicamente interagiscono con proteine cellulari di superfìcie appartenenti alla famiglia delle integrine, probabilmente in combinazione con la tossina della pertosse; il ruolo delle fimbrie nel processo di adesione e nel mantenimento dell’infezione, al contrario, non è stato ancora pienamente delineato.
Nel sito di attacco il microrganismo si moltiplica attivamente, producendo altre tossine a effetto lesivo sulla mucosa respiratoria (citotossina tracheale, tossina dermonecrotica).
La riduzione delle difese immunitarie nei confronti di Bordetella pertussis è attribuibile all’azione della tossina della pertosse e dell’adenilato ciclasi.
A livello locale si riscontra invasione cellulare con persistenza dei batteri all’interno della cellula ospite, tuttavia senza alcuna disseminazione sistemica.
Le manifestazioni sistemiche (linfocitosi) derivano dagli effetti prodotti dalle tossine di Bordetella pertussis.
La patogenesi delle manifestazioni cliniche della pertosse è stata compresa soltanto in parte.
Per esempio, il meccanismo con cui il microrganismo provoca la tipica tosse parossistica non è stato ancora chiarito.
Attualmente si ritiene che gli eventi clinici di tipo neurologico osservati nella pertosse, quali le crisi epilettiche e l’encefalopatia, siano dovuti all’ipossia conseguente ai parossismi di tosse e alle apnee piuttosto che agli effetti di specifiche tossine batteriche.
La polmonite sostenuta da Bordetella pertussis interessa il 10% dei neonati affetti da pertosse e si presenta come un processo primitivo bilaterale di tipo diffuso.
Pertosse: il ruolo dell’immunità
Sia 1’ immunità di tipo umorale che quella cellulo-mediata sono importanti nella pertosse.
Gli anticorpi diretti contro la tossina della pertosse, l’emoagglutinina filamentosa, la pertactina e le fimbrie, risultano protettivi in numerosi modelli animali.
I primi studi sull’efficacia dei vaccini a cellule intere misero infatti in evidenza la correlazione esistente tra le agglutinine della pertosse e la protezione nei confronti della malattia.
L’immunità conferita da vaccini a cellule intere è di breve durala, con quasi completa scomparsa dopo 10-12 anni; sono ancora in fase di elaborazione i dati sulla durata della protezione ottenuta con vaccini acellulari.
Il vaccino si basa su batteri interi inattivati dal calore. È spesso associato con il vaccino antidifterico e antitetanico (Dtp).
In Italia la vaccinazione è obbligatoria e viene effettuata nei bambini a partire dal compimento dell’ottava settimana di vita.
A causa della perdita di immunità nel tempo, sono necessari più richiami: la prima dose, la seconda e la terza vengono fatte a 6-8 settimane di distanza, a cui si aggiunge un’ultima dose di richiamo verso i 2 anni.
Sono stati messi a punto dei vaccini acellulari, in cui non compare il batterio intero, ma solo qualche proteina batterica, capace comunque di attivare il sistema immunitario.
I vaccini acellulari, efficaci e meglio tollerati nei neonati, vengono consigliati per le dosi primarie e le dosi di rinforzo.
Sebbene sia stato affermato che l’immunità derivante dall’infezione naturale duri tutta la vita, i dati sieroepidemiologici non confermano tale presupposto, in quanto risulta che ulteriori episodi di pertosse siano in realtà impediti da infezioni intermittenti di tipo subclinico.
Epidemiologia della Pertosse
La pertosse è una malattia estremamente contagiosa, con una percentuale di trasmissione a contatti familiari non immunizzali dell’80-100% e del 20% a contatti familiari immunizzati in maniera idonea.
L’infezione è ubiquitaria, con periodiche epidemie che si verificano ogni 3-5 anni (tale andamento è persistito nonostante la diffusa immunizzazione).
La pertosse si presenta in qualsiasi periodo dell’anno; prima dell’introduzione di estesi programmi di immunizzazione la pertosse risultava essere una delle più comuni cause di morbosità e di mortalità di natura infettiva.
Con l’immunizzazione dell’intera popolazione infantile, grazie all’introduzione del vaccino a cellule batteriche intere, il numero di casi di pertosse si è ridotto di oltre il 95%, con un declino anche più marcato della mortalità.
Sebbene sia stata sempre considerata una malattia tipica dell’infanzia, la pertosse può in realtà colpire qualsiasi età, risultando sempre più spesso identificala come causa di tosse persistente sia negli adolescenti che negli adulti.
Nelle popolazioni non vaccinate, la malattia presenta un picco di incidenza nel periodo prescolare, e ben oltre la metà dei bambini sviluppa la malattia prima del raggiungimento dell’età adulta.
In popolazioni con alti livelli di immunizzazione, il picco di incidenza è tra i bambini di età inferiore a un anno che non hanno completato il primo ciclo di immunizzazione con le tre dosi di vaccino.
I dati di tendenza attuali evidenziano a ogni modo un incremento dell’incidenza della pertosse negli adolescenti e negli adulti.
Diversi studi condotti sui casi di tosse prolungata suggeriscono che negli adulti la pertosse possa essere alla base del 12-30% delle forme senza remissione della tosse entro 2 settimane dall’esordio.
Uno studio sulla sieroprevalenza condotto negli Stali Uniti ha stabilito un’incidenza annuale di pertosse negli adulti pari a 176 casi su 100.000 soggetti sani.
Questa elevata incidenza include senza dubbio le forme subcliniche o lievi che non sono prontamente riconosciute come pertosse, rendendo conto pertanto della frequenza dell’infezione, simile a quella riportata prima dell’introduzione della vaccinazione di routine.
Le forme gravi così come quelle mortali, risultano di fatto ristrette all’infanzia.
In Canada, tra il 1991 e il 1998 si sono verificati 10 decessi per pertosse, tutti in bambini di età inferiore o uguale ai 6 mesi.
Quadro clinico della Pertosse
La pertosse è una malattia caratterizzata da tosse prolungata e con manifestazioni cliniche che variano in base all’età del soggetto.
La pertosse classica è osservata più frequentemente nei bambini in età prescolare e scolare, pur non essendo rara tra gli adolescenti e gli adulti.
Dopo un periodo di incubazione della durata di 7-10 giorni, si sviluppa un quadro non distinguibile dal comune raffreddore, caratterizzato da corizza, lacrimazione, tosse moderata, modica febbre e malessere.
Dopo 1 -2 settimane, questa fase, definita catarrale, evolve verso quella parossistica: la tosse diventa più frequente e spasmodica, con accessi ripetitivi di 5-10 colpi di tosse, spesso nel corso di una singola espirazione.
Il vomito che segue l’episodio di tosse risulta frequente; esso consiste nell’emissione occasionale di un blocchetto di muco denso alla fine dell’accesso di tosse.
L’episodio può terminare con un urlo derivante da un’inspirazione forzata eseguita a glottide chiusa alla fine del parossismo di tosse.
Durante l’accesso, possono esser evidenti la distensione delle vene del collo, la protrusione dei globi oculari e della lingua e la cianosi.
I parossismi possono essere scatenati dal rumore, dall’alimentazione o dal contatto fisico.
Tra un episodio e l’altro l’aspetto dei paziente risulta normale, ma appare evidente l’affaticamento ingravescente connesso all’accesso di tosse.
La frequenza degli episodi di tosse parossistica è molto variabile, da diversi accessi in un’ora a 5-10 al giorno.
Essi tendono a essere più gravi durante la notte, interferendo quindi con il sonno.
La maggior parte delle complicanze si verifica durante la fase parossistica.
La febbre non è comune e, quando presente, suggerisce una sovrainfezionc batterica.
Dopo 2-4 settimane, gli episodi di tosse parossistica diventano meno frequenti e meno severi: tali cambiamenti identificano il passaggio alla fase della convalescenza.
Quest’ultima presenta una durata di 1-3 mesi ed è caratterizzata da una graduale risoluzione degli episodi di tosse; nei 6-12 mesi che seguono la guarigione, infezioni virali intercorrenti possono essere responsabili di recrudescenze dei parossismi di tosse.
Non tutti i bambini che sviluppano la pertosse presentano il quadro clinico classico.
Sebbene la tosse con i tipici parrossismi sia quasi sempre presente, l’urlo inspiratorio può manifestarsi soltanto nella metà dei casi.
Inoltre nei neonati la malattia può presentarsi in una forma atipica, nella quale l’apnea e la cianosi rappresentano gli unici sintomi di esordio.
Le crisi epilettiche, l’encefalopatia e la polmonite sono condizioni di più comune riscontro in bambini di età inferiore o uguale a 6 mesi.
In questa fascia di età, i decessi dovuti ad apnea in corso di pertosse possono essere confusi con la sindrome della morte improvvisa del lattante.
Negli adolescenti e negli adulti le manifestazioni cliniche della pertosse possono essere quelle classiche, ma più spesso risultano atipiche: la tosse può essere severa e prolungata ma meno frequentemente di tipo parossistico e l’urlo inspiratorio è di raro riscontro.
Il vomito dopo la crisi di tosse è altamente indicativo di pertosse in presenza di un quadro clinico dominato da tosse prolungata in un adulto.
Altri aspetti suggestivi sono la tosse notturna e il contatto con individui con una tosse di lunga durata.
Complicanze della Pertosse
La pertosse è frequentemente associata a complicanze, le quali coinvolgono più spesso i neonati rispetto ai bambini più grandi e agli adulti.
L’emorragia sottocongiuntivale, l’ernia addominale o inguinale, lo pneumotorace e le petecchie localizzate al volto e al tronco sono secondarie all’aumento della pressione intratoracica generato dai gravi attacchi di tosse.
Il calo ponderale consegue alla riduzione dell’assunzione calorica.
In un gruppo di oltre 1.100 bambini di età inferiore ai 2 anni, ricoverati per pertosse, il 27.1% ha presentato un’apnea, il 9.4% una polmonite, il 2.6% crisi epilettiche, e lo 0,4% un encefalopatia; 10 bambini (0.9%) sono deceduti.
La polmonite viene documentata in meno del 5% degli adulti e degli adolescenti ed è generalmente sostenuta da microrganismi capsulati quali Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzai, al contrario, i bambini sviluppano più frequentemente una polmonite primaria da Bordetella pertussis.
In adolescenti e adulti affetti da pertosse sono stati riportati pneumotorace, calo ponderale significativo, ernia inguinale, fratture costali e sincope da tosse.
Diagnosi della Pertosse
In presenza dei classici elementi clinici, la diagnosi di pertosse risulta agevole.
In alcuni casi, come nei bambini più grandi e negli adulti, è difficile differenziare sulla base del criterio clinico le infezioni sostenute da Bordetella pertussis e da Bordetella parapertussis da altre infezioni del tratto respiratorio.
Pertanto la conferma laboratoristica dovrebbe essere cercata in tutti i casi di sospetta pertosse.
La linfocitosi (numero assoluto di linfociti >10 x 109/l), è frequente nei bambini più piccoli (nei quali è inusuale in corso di altre infezioni), mentre è di raro riscontro negli adolescenti e negli adulti.
Esami colturali
L’esame colturale eseguito sull’essudato nasofaringeo rappresenta a livello diagnostico il “gold standard”.
Il campione ideale viene generalmente ottenuto tramite aspirazione nasofaringea, con una siringa da 10 mi collegata a un sottile catetere flessibile di plastica, il quale viene introdotto a livello del nasofaringe, dove viene spruzzata una piccola quantità di soluzione salina.
Il fluido di lavaggio viene poi recuperato aspirando con la siringa.
In alternativa può essere effettuato un tampone nasofarigeo, che viene raccolto utilizzato una specie di cotton fioc.
Al paziente viene richiesto di inclinare la testa indietro; quindi il tampone viene inserito in una narice fino a che non viene incontrata una resistenza.
Il tampone viene quindi lasciato in posizione qualche secondo, poi ruotato ed estratto. Questa procedura non è dolorosa ma può generare fastidio, lacrimazione o colpi di tosse.
Poiché Bordetella pertussis è altamente sensibile all’essiccamento, l’essudato, una volta prelevato, deve essere inoculato al più presto in un appropriato terreno di coltura (Bordet-Gengou o Regan-Lowe); in alternativa il catetere può essere lavato con una soluzione salina tamponata con fosfato.
Un’ulteriore modalità di prelievo dell’essudato nasofaringeo prevede l’utilizzo di un tampone con alginato di calcio; il materiale del tampone dev’essere immediatamente seminato su piastra, o posto in un terreno di trasporto appropriato (eome il terreno di Regan-Lowe).
La crescita batterica richiede 5 giorni di incubazione; Bordetella pertussis e Bordetella parapertussis possono successivamente essere differenziate tramite agglutinazione con antisieri specifici o mediante inuminofluorescenza diretta.
Nei pazienti non trattati, l’esame colturale rimane positivo mediamente per 3 settimane dall’esordio della malattia, mentre diventa negativo entro 5 giorni dall’inizio di una terapia antimicrobica appropriata.
Poiché il periodo della malattia durante il quale il microrganismo è isolabile dal nasofaringe coincide con la fase catarrale, quando non vi è il sospetto clinico di pertosse vi è una bassa probabilità di giungere alla diagnosi sulla base del solo esame colturale.
Quest’ultimo è più frequentemente positivo nei neonati e nei bambini più piccoli che negli adulti e nei bambini più grandi; questa differenza probabilmente riflette la più precoce presentazione all’attenzione del medico del primo gruppo di malati.
La sempre maggiore disponibilità della PCR (reazione polimerasica a catena) per l’identificazione di Bordetella pertussis nei laboratori di diagnosi, sta progressivamente aumentando la sensibilità delle metodiche basate sulla rivelazione del microrganismo.
Questa metodica può essere utilizzata come indagine di conferma, ma non risolve i problemi diagnostici (frequenti nei casi di pertosse) connessi al ritardo con cui spesso viene ottenuto il campione.
Test molecolari (PCR)
Questa metodica consente di amplificare e rilevare il materiale genetico del batterio presente nel campione prelevato con tampone retronasale.
Il risultato può essere reso disponibile in un paio di giorni.
Nonostante questa metodica possa fornire risultati falsamente positivi, viene raccomandata nel caso di sospetta epidemia (con almeno un caso di pertosse confermata dall’esame colturale) proprio per la velocità dell’esecuzione.
Indagini sierologiche
Sono stati sviluppati e valutati per la loro riproducibilità test immunoenzimatici per la ricerca di IgA e IgG dirette contro la tossina della pertosse, l’emoagglutinina filamentosa, la pertactina e le fìmbrie.
Un incremento del titolo anticorpale di 2-4 volte in due campioni di siero prelevati a due settimane di distanza l’uno dall’altro è suggestivo di pertosse, anche se la reattività crociata a livello di alcuni antigeni (quali l’emoagglutinina filamentosa) tra le varie specie di Bordetella rende diffìcile la diagnosi di pertosse sulla base di una sieroconversione riguardante un unico tipo di anticorpi.
La presentazione tardiva alle cure mediche e una precedente immunizzazione possono ulteriormente complicare la diagnosi sierologica, poiché il prelievo può costituire un campione della fase di convalescenza.
I criteri proposti per la diagnosi sierologica su singolo campione di siero richiedono il confronto tra i livelli anlicorpali del paziente e i valori stabiliti nella popolazione normale; per esempio, un paziente con diagnosi sierologica di pertosse confermata dovrebbe avere un titolo anticorpale di due o tre deviazioni standard al di sopra del titolo medio riscontrato nella popolazione normale.
I test sierologici non sono utili nella rilevazione di infezioni recenti.
Gli anticorpi IgG dovrebbero essere presenti in tutti i soggetti vaccinati.
Le IgA e IgM sono presenti invece solo nel breve periodo successivo all’infezione o alla vaccinazione.
Questi test vengono perlopiù utilizzati nell’ambito dei protocolli di sorveglianza delle eventuali epidemia di pertosse. Raramente vengono utilizzati per verificare l’efficacia della vaccinazione.
Diagnosi differenziale
Il riscontro in un bambino di tosse parossistica con urlo inspiratorio e vomito dopo la crisi di tosse depone a favore di un’infezione sostenuta da Bordetella pertussis o da Bordetella parapertussis; in presenza di una linfocitosi assoluta, vi è inoltre un’elevata probabilità che l’agente eziologico sia Bordetella pertussis.
Negli adolescenti e negli adulti, i quali raramente presentano tosse parossistica con urlo inspiratorio, la diagnosi differenziale delle malattie caratterizzate da tosse prolungata risulta molto più ampia.
La pertosse dovrebbe essere sospettata in presenza di:
- tosse che non evolve verso la guarigione entro 14 giorni dall’esordio;
- tosse parossistica di qualunque durata
- qualsiasisintomo respiratorio che insorga dopo un contatto con un caso di pertosse confermato laboratoristicamente.
Altri agenti eziologici da prendere in considerazione includono Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, adenovirus, influen-zavirus e altri virus respiratori.
L’uso di ACE-inibitori, malattie respiratorie di tipo allergico e il reflusso gastroesofageo rappresentano delle cause non infettive ben identificate di tosse a decorso prolungato dell’adulto.
Terapia della Pertosse
Antibiotici
Lo scopo principale della terapia antibiotica nella pertosse è quello di eradicare Bordetella pertussis dal nasofaringe.
Solo se iniziata precocemente nella fase catarrale, la terapia è in grado di modificare il decorso della malattia.
L’eritromicina (preferibilmente nella forma di estolato), raccomandata alla dose di 50 mg/kg (massimo 2 g/die) in tre dosi giornaliere, eradica in maniera affidabile il microrganismo dal nasofaringe in 5 giorni.
Una dose pari a 1 g/die è risultata analogamente efficace e soprattutto meglio tollerata.
Nonostante sia stata raccomandata una terapia della durata di 14 giorni al fine di evitare le recidive della malattia, in uno studio è stato recentemente dimostrato che un trattamento di soli 7 giorni è dotato della stessa efficacia.
L’eritromicina è efficace anche contro altri patogeni implicati in malattie caratterizzate da tosse, quali Mycoplasma e Chlamydia.
Altri macrolidi, come l’azitromicina e la claritromicina, hanno dimostralo in vitro un’azione contro Bordetella pertussis, ma i dati clinici sulla loro efficacia sono limitati.
Trimetoprim-sulfametossazolo (8/40 mg/kg/die in 2 dosi) è raccomandato come alternativa per i soggetti che non possono tollerare l’eritromicina, sebbene manchino dati clinici a favore di tale indicazione.
Immunoglobuline
Nonostante le immunoglobuline siano state estesamente utilizzate nel trattamento della pertosse nell’era preantibiotica, non è stata mai dimostrata una reale efficacia di tale approccio; pertanto tutti i prodotti precedentemente in commercio sono stati tolti dal mercato.
Recentemente si è riacceso l’interesse riguardo l’uso terapeutico delle immunoglobuline, in particolare per i neonati che contraggono la pertosse troppo precocemente perché possa essere completata la prima serie di immunizzazioni.
Immunoglobuline antitossina della pertosse ad alto titolo somministrabili per via endovenosa sono oggetto di studio in sperimentazioni cliniche.
Terapia di supporto
La percentuale più elevata di complicanze e di decessi legati alla pertosse si riscontra nei neonati; pertanto, la maggior parte di essi, così come i bambini più grandi affetti da forme gravi, dovrebbe essere ricoverata in ospedale.
La terapia di supporto comprende il controllo degli episodi di apnea, della cianosi e delle secrezioni nasotracheali, un appropriato apporto di ossigeno e il mantenimento di un’adeguata idratazione e di un supporlo nutrizionale.
Un ambiente tranquillo riduce al minimo le sollecitazioni che possono scatenare le crisi di tosse parossistica.
I sedativi della tosse non sembrano in grado di ridurre l’intensità degli attacchi di tosse parossistica.
Misure per il controllo dell’infezione
I pazienti ricoverati affetti da pertosse dovrebbero essere posti in isolamento respiratorio mettendo in atto le precauzioni dirette contro gli agenti infettivi trasmessi mediante grandi gocciole respiratorie.
L’isolamento va protratto per 5 giorni dall’inizio del tratti tamento con eritromicina o, altrimenti, per 3 settimane (ovvero fino a persistente negativizzazione dell’esame colturale), se il paziente non è in grado di tollerare la terapia antibiotica.
Prevenzione della Pertosse
Chemioprofilassi
Poiché il rischio di trasmissione di Bordetella pertussis nell’ambiente familiare risulta elevato, la chemioprofilassi è fortemente raccomandata per tutti i contatti familiari dei casi di pertosse.
L’efficacia della chemioprofilassi, pur non essendo ancora provata, è supportala da numerosi studi epidemiologici su epidemie di pertosse verificatesi in comunità e istituti.
Nell’unico studio randomizzato con controllo-placcbo, l’eritromicina estolato (50 mg/kg/die in 3 dosi; dose massima 1 g/die) si è mostrata efficace nel ridurre del 67% i casi di pertosse confermati a livello batteriologico.
Riguardo l’utilizzo dei macrolidi di più recente introduzione, non sono ancora disponibili dati.
Vaccinazione
Il caposaldo della prevenzione della pertosse è rappresentalo dall’immunizzazione attiva.
Il vaccino contro la pertosse è disponibile da più di 70 anni e ha iniziato a essere utilizzato in Nord America a partire dal 1940; i casi di pertosse riportati da allora hanno subito una riduzione superiore al 90%.
I vaccini a cellule intere sono ottenuti tramite riscaldamento, inattivazione chimica e purificazione di cellule batteriche intere di Bordetella pertussis.
Sono stati sviluppati vaccini acellulari contro la pertosse, a base di tossoide, di emoagglutinina filamentosa (antigene delle fimbrie), pertactina, ugualmente efficaci ma con minori effetti indesiderati di quelli a cellule intere.
La maggior parte degli esperti (sebbene alcuni non siano d’accordo) ritiene che i vaccini acellulari con doppia componente antigenica siano più efficaci dei vaccini monovalenti e che l’aggiunta della pertactina incrementi ulteriormente tale efficacia.
La presenza anche dell’antigene delle fimbrie sembra avere un ruolo protettivo aggiuntivo contro le forme più lievi di malattia.
Il vaccino a cellule intere è controindicato in soggetti di età superiore o uguale a 7 anni, a causa della scarsa tollerabilità dei possibili effetti avversi.
Tuttavia, le formulazioni di vaccini acellulari per l’adulto, sia singolarmente che in combinazione con la formulazione per l’adulto dei tossoidi difterite-tetano, si sono dimostrate sicure e immunogene in esperimenti clinici condotti su adolescenti e adulti.
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