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Bronchite Cronica Ostruttiva

Bronchite Cronica Ostruttiva – tratto da: “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)”


Indice dei contenuti


Definizione

La bronchite cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia che si sviluppa lentamente, negli anni,  caratterizzata da una ostruzione delle vie aeree (bronchi e bronchioli) che causa  una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile.

Tale riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria polmonare in seguito all’inalazione di particelle (fumo di sigaretta !) o gas nocivi (inquinamento atmosferico)

Sintomi

I sintomi tipici della BPCO sono:

  • Dispnea quotidiana, ingravescente, che si accentua con gli sforzi
  • Tosse cronica di qualsiasi tipo
  • Espettorazione cronica (quotidiana intermittente e diurna)

Tali sintomi sono, in pratica, gli stessi dell’ asma bronchiale, dalla quale si differenziano proprio per la irreversibilità della limitazione del flusso aereo

La tosse cronica e l’espettorazione precedono spesso di anni la comparsa della riduzione del flusso aereo espiratorio, sebbene non tutti i soggetti che presentano tosse ed espettorazione svilupperanno poi la bronchite cronica ostruttiva.

Tabella 2: criteri differenziali fra BPCO ed asma

BPCO ASMA
Compare in età adulta Inizio precoce (spesso da bambini)
Sintomi quotidiani e lentamente
progressivi
Sintomatologia variabile a seconda dei
giorni
Associata ad una lunga storia di fumo Spesso associata ad allergia, rinite e/o
eczema e storia familiare di asma
Dispnea durante l’esercizio fisico Sintomatologia più spesso notturna
Riduzione del flusso aereo espiratorio in
larga parte irreversibile
Riduzione del flusso aereo espiratorio
ampiamente reversibile

In alcuni pazienti con asma cronica da anni, può non essere possibile una chiara distinzione con la bronchite cronica ostruttiva anche con le tecniche di imaging ed i tests fisiologici disponibili.

La Bronchite Cronica Ostruttiva (BPCO) rappresenta una delle principali cause di morbilità cronica e mortalità nel mondo. Negli USA è la quarta causa di morte, con un trend in continuo aumento.

In Italia, le malattie respiratorie complessivamente sono seconde solo alle patologie cardiovascolari ed ai tumori come causa di morte e la bronchite cronica ostruttiva è responsabile di più della metà dei decessi per malattie polmonari (G.F. Tassi – Up To Date – Momento Medico).

I tassi di mortalità per BPCO negli ultimi anni si sono attestati a 30 morti per 100.000 abitanti (A. Rossi – BPCO Guida pratica – Utet Ed.)

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Fattori di rischio

Il più importante fattore di rischio della BPCO è il fumo di sigaretta, ma anche il fumo di pipa, di sigari e di altri tipi di tabacco diffusi in molto paesi rappresentano fattori di rischio in grado di determinare l’insorgenza della BPCO.

Altri fattori di rischio per la BPCO comprendono:

  • Polveri respirate in ambiente lavorativo e sostanze chimiche (vapori, irritanti e fumi) quando l’esposizione a tali sostanze sia sufficientemente intensa o prolungata.
  • Inquinamento degli ambienti interni determinato dalle cucine e dal riscaldamento in ambienti poco ventilati.
  • Inquinamento esterno, il cui ruolo nel determinare la BPCO non è ancora ben determinato.

Anche l’esposizione passiva al fumo di sigaretta contribuisce all’insorgenza dei sintomi respiratori della BPCO.

Le infezioni respiratorie nella prima infanzia, inoltre, si associano ad una riduzione della
funzionalità ventilatoria e ad un aumento dei sintomi respiratori nell’adulto.

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Diagnosi di bronchite cronica ostruttiva

La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i soggetti che presentano i sintomi caratteristici della malattia ed una storia di esposizione a fattori di rischio, in particolare al fumo di sigaretta.

Indicatori per considerare la diagnosi di BPCO

  • Tosse cronica:
    • Presente quotidianamente oppure in modo intermittente.
    • Spesso presente tutto il giorno, raramente solo di notte
  • Espettorazione cronica:
    • Qualunque tipo di espettorazione cronica può indicare la BPCO.
  • Bronchite acuta:
    • Ripetuti episodi
  • Dispnea che è:
    • Progressiva (che peggiora nel tempo).
    • Persistente (presente ogni giorno).
    • Peggiora con l’esercizio fisico.
    • Peggiora durante le infezioni respiratorie.
  • Storia di esposizione a fattori di rischio:
    • Fumo di tabacco (comprendente alcune modalità di preparazione locali)
    • Polveri occupazionali e sostanze chimiche.
    • Fumo proveniente dalla combustione di cucine e riscaldamento.
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La diagnosi dovrebbe essere confermata da una spirometria.

Dove non sia possibile eseguire una spirometria, si dovrebbe giungere alla diagnosi di BPCO con tutti gli strumenti disponibili.

I sintomi ed i segni (dispnea ed aumento del tempo di espirazione forzata) possono contribuire alla diagnosi di BPCO.

Bassi valori di picco di flusso espiratorio sono presenti in corso di BPCO, tuttavia presentano bassa specificità, poiché possono essere presenti anche in altre malattie polmonari ed essere presenti in caso di test male eseguito.

Per migliorare l’accuratezza della diagnosi di BPCO, è necessario compiere qualunque sforzo per poter eseguire una spirometria standardizzata.

In corso di spirometria è necessario misurare:

  • Capacità Vitale Forzata (CVF) e
  • Volume Espiratorio Forzato in un Secondo (FEV1),

e calcolare il rapporto FEV1/CVF. % del predetto (Indice di Tiffenau) – espresso considerando i valori normali per sesso, l’età e l’altezza.

I pazienti affetti da BPCO presentano tipicamente una riduzione sia del FEV1 che del rapporto FEV1/CVF.

L’entità dell’alterazione spirometrica in genere correla con la gravita della BPCO.

Tuttavia si dovrebbero considerare sia i sintomi che le alterazioni spirometriche prima di iniziare un trattamento personalizzato per ciascun paziente con BPCO.

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Gli stadi della BPCO

La gravità della BPCO può essere stabilita sulla base dei sintomi e soprattutto della spirometria, secondo la tabella seguente (Tabella 3):

Tabella 3

GLI STADI DI GRAVITA’ DELLA B.P.C.O.

STADIO SINTOMI SPIROMETRIA STATO DI SALUTE TERAPIA RACCOMANDATA
Stadio 0:
soggetti a rischio
Tosse cronica ed espettorazione Normale Nei limiti della norma Evitare i fattori di
rischio.
Vaccinazione antinfluenzale
Stadio I:
BPCO lieve
Spesso tosse ed espettorazione cronici,
dispnea lieve
FEV1% < 70
FEV1 > 80 %
Il paziente può non essere consapevole
che la sua funzionalità respiratoria è anormale.
Broncodilatatori a rapida
azione solamente al bisogno
Stadio II:
BPCO moderata
IIa: aggravamento dei sintomi con
dispnea da sforzo
FEV1% < 70
FEV1 < 80% e > 50%
Riduzione della qualità della vita e
peggioramento della prognosi
Trattamento regolare con 1 o più
broncodilatatori.
Riabilitazione respiratoria
Corticosteroidi inalatori se si
osservano sintomi importanti e se si vede una risposta spirometrica
Stadio III:
BPCO grave
 dispnea da sforzo FEV1% < 70
FEV1 < 50% e > 30%
Frequenti riacutizzazioni della BPCO con
ulteriore peggioramento della qualità della vita
Trattamento regolare con 1 o più
broncodilatatori.
Riabilitazione respiratoria
Corticosteroidi inalatori  se si
vede una risposta spirometrica o se si hanno ripetute riacutizzazioni
Stadio IV:
BPCO molto grave
Insufficienza respiratoria con segni di
insufficienza cardiaca destra
Grave riduzione del flusso aereo
respiratorio:
FEV1% < 70
FEV1 < 30%
Qualità della vita scadente. Le
riacutizzazioni possono essere fatali.
Trattamento regolare con 1 o
più broncodilatatori
Corticosteroidi inalatori se si hanno ripetute riacutizzazioni
Trattamento delle complicanze
Riabilitazione respiratoria
Ossigenoterapia a lungo termine

N.B.: FEV1 è l’acronimo anglosassone corrispondente all’ italiano VEMS; FEV1% è il rapporto fra FEV1 e la Capacità Vitale Forzata espresso in percentuale (FEV1/FVC x 100) ed è anche noto come Indice di Tiffenau.

La divisione della BPCO moderata nei sue stadi IIa e IIb è giustificata dal fatto che le riacutizzazioni si osservano soprattutto nei pazienti con un FEV1 < 50% (IIb)

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Terapia della bronchite cronica ostruttiva

Gli obiettivi del trattamento della BPCO comprendono:

  • Prevenire l’evoluzione della malattia
  • Migliorare la sintomatologia
  • Migliorare la tolleranza allo sforzo
  • Migliorare lo stato di salute
  • Prevenire e trattare le complicanze
  • Prevenire e trattare le riacutizzazioni
  • Ridurre la mortalità
  • Prevenire o ridurre al minimo gli effetti collaterali del trattamento

La sospensione dell’abitudine tabagica dovrebbe essere compresa quale obiettivo facente parte del programma di trattamento.

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TALI OBIETTIVI POSSONO ESSERE RAGGIUNTI ATTRAVERSO LA REALIZZAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA BPCO COMPOSTO DA QUATTRO PARTI:

  1. Valutazione e Monitoraggio della malattia
  2. Riduzione dei fattori di rischio
  3. Trattamento della BPCO stabilizzata
  4. Trattamento delle riacutizzazioni

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Valutazione e Monitoraggio della malattia

Una dettagliata anamnesi di un nuovo paziente in cui è nota o si sospetta la diagnosi di BPCO dovrebbe considerare i seguenti punti:

  • L’intensità e la durata dell’esposizione del paziente a fattori di rischio
  • L’ anamnesi  patologica remota deve approfondire la presenza di asma, allergie,
    sinusite o polipi nasali, infezioni respiratorie, altre patologie respiratorie
  • Il tipo di sintomi sviluppati
  • Una storia di riacutizzazioni e di precedenti ricoveri per disturbi respiratori
  • Presenza di patologie concomitanti, quali le patologie cardiache e reumatiche, le quali possono contribuire alla limitazione delle attività quotidiane
  • L’appropriatezza delle terapie farmacologiche in atto
  • L’impatto della malattia sullo stato di salute del paziente, che comporta la limitazione dell’attività quotidiana, la perdita del lavoro ed il conseguente impatto economico, le conseguenze sulla quotidianità familiare, la comparsa di depressione ed ansia.
  • La disponibilità di sostegno sociale e familiare
  • Le possibilità di ridurre l’esposizione ai fattori di rischio, in particolare la sospensione dell’abitudine tabagica

Oltre alla spirometria,dovrebbero essere utilizzati i seguenti esami per la valutazione di un paziente al II o III stadio:

  • Test di reversibilità con broncodilatatori: Per escludere la diagnosi di asma,
    per indirizzare le decisioni terapeutiche.
  • Test con gli steroidi inalatori (da 6 settimane a 3 mesi): Per identificare quei pazienti con una riduzione del flusso aereo espiratorio responsivi alla terapia con glucocorticoidi per via inalatoria. Se non si dimostra un miglioramento obiettivo conseguente alla somministrazione di tali formaci, gli steroidi inalatori dovrebbero essere sospesi.
  • Radiografia del torace: Raramente è diagnostica nella BPCO, riveste invece un ruolo fondamentale nella diagnosi differenziale con altre patologie respiratorie, quali ad esempio la tubercolosi.
  • Determinazione dei gas ematici (emogasanalisi o EGA): Da eseguirsi in pazienti con valori di FEV1 < 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro. Il più importante segno clinico di insufficienza respiratoria è rappresentato dalla cianosi. I segni clinici di scompenso cardiaco destro comprendono gli edemi declivi ed un aumento della pressione venosa giugulare. Un’insufficienza respiratoria è indicata da una P02 arteriosa < 60 mm Hg con o senza una PCO2

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Riduzione dei fattori di rischio

Prevenzione nei confronti del fumo: Dovrebbero essere promulgate campagne contro il consumo di tabacco,e programmi con messaggi chiari, coerenti e ripetuti in favore della dissuasione dall’abitudine tabagica, leggi da parte dei governi che bandiscano il fumo dalle scuole, dalle strutture pubbliche e dall’ambiente di lavoro,convincere i pazienti a non fumare nelle loro abitazioni.

Esposizioni professionali: E necessario dare rilievo alla prevenzione primaria, che è garantita dall’eliminazione e dalla riduzione dell’esposizione a varie sostanze in ambito lavorativo. Anche la prevenzione secondaria, attraverso la sorveglianza epidemiologica e la coperta precoce dei casi, è di grande importanza.

Inquinamento degli ambienti interni ed esterni: Attivare misure atte a ridurre oppure ad evitare l’inquinamento degli ambienti interni derivante dalla combustione di cucine o riscaldamento in ambienti scarsamente ventilati.

Soggetti con BPCO grave dovrebbero tener conto delle informazioni  relative alla qualità dell’aria e rimanere al chiuso quando la sua qualità è scarsa.

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Trattamento della BPCO stabilizzata

Il trattamento della  BPCO stabilizzata dovrebbe essere governato dai seguenti
principi generali:

  • Determinare la gravita della malattia nei singoli individui in base ai sintomi riferiti dal paziente, alla riduzione del flusso aereo espiratorio, alla frequenza ed alla gravità delle riacutizzazioni, alle complicanze, alla presenza di insufficienza respiratoria, alla presenza di patologie concomitanti ed alle condizioni generali del paziente.
  • Attuare un programma di trattamento a gradini che rifletta la valutazione della gravita della malattia
  • Scegliere le terapie in accordo alle preferenze nazionali e culturali, all’abilità ed alle preferenze del paziente ed alla disponibilità locale dei formaci.

L’educazione del paziente può contribuire a migliorare la capacità, l’abilità nel far fronte alla malattia e lo stato di salute. E un modo efficace per realizzare la sospensione dell’abitudine tabagica, per comunicare e comprendere le prospettive della malattia ed a migliorare la risposta alle riacutizzazioni .

Il Trattamento farmacologico può prevenire e controllare i sintomi, ridurre la frequenza e la gravita delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo.

Broncodilatatori:
Questi farmaci hanno un ruolo centrale nel trattamento sintomatico della BPCO.

  • Essi vengono somministrati al bisogno per alleviare la persistenza dei sintomi od il loro peggioramento oppure con regolarità per prevenire o migliorare i sintomi.
  • La scelta fra beta2-agonisti, anticolinergici od una loro combinazione dipende dalla disponibilità e dalla risposta individuale sia per quanto riguarda i sintomi che gli effetti collaterali
  • Il trattamento regolare con broncodilatatori a breve durata d’azione è meno costoso, ma anche meno conveniente rispetto al trattamento con broncodilatatori a lunga durata d’azione.
  • Il contemporaneo utilizzo di diversi formaci con diverso meccanismo d’azione e diversa durata possono aumentare l’entità della broncodilatazione, riducendo al minimo l’insorgenza di
    effetti collaterali.
  • La teofillina è un farmaco efficace nei pazienti con BPCO, ma a causa della sua potenziale tossicità, vengono preferiti i broncodilatatori inalatori, quando disponibili.

La terapia broncodilatatrice regolare per via aerosolica in un paziente con malattia stabilizzata non è considerata appropriata a meno che si sia dimostrata essere migliore rispetto alla somministrazione mediante nebulizzatore predosato.

Glucocorticosteroidi:
II trattamento regolare con glucocorticoidi inalatori è appropriato solo per pazienti con:

• Un miglioramento dei sintomi ed una documentata risposta spirometrica ai glucocorticoidi somministrati per via inalatoria o

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• un FEV1 < 50% del predetto e ripetute riacutizzazioni che richiedono un trattamento con antibiotici o glucocorticoidi somministrati per via orale.

Il trattamento prolungato con glucocorticoidi somministrati per via inalatoria può migliorare i sintomi in questo gruppo di pazienti adeguatamente selezionato ma non influisce sul declino nel tempo del FEV1.

Non sono noti ne la relazione dose-risposta e la sicurezza della somministrazione per lunghi periodi di tempo di glucocorticoidi inalatori nella bronchite cronica.

Non viene raccomandato il trattamento a lungo termine con glucocorticosteroidi somministrati per via orale.

Vaccini: I vaccini antinfluenzali possono ridurre l’incidenza di malattie gravi e la morte in circa il 50% dei pazienti con BPCO.

Devono essere somministrati ogni anno, una volta (in Autunno) o due volte (in Autunno ed in Inverno).

Antibiotici:

Non vengono raccomandati se non per il trattamento delle riacutizzazioni infettive e di altre infezioni batteriche.

Mucolitici (Mucocinetici, Mucoregolatori): Pazienti con escreato viscoso possono trarre beneficio dai mucolitìci, ma è un beneficio piuttosto limitato. Non viene
raccomandato il loro uso.

Antitussivi: II loro uso sistematico è controindicato nella bronchite cronica ostruttiva stabilizzata.

Stimolanti Respiratori: Non è raccomandato il loro uso.

Il trattamento non farmacologico comprende la riabilitazione, l’ossigenoterapia e gli interventi chirurgici.

I programmi di riabilitazione dovrebbero comprendere almeno:

  • L’esercizio fisico
  • Consigli relativi alla nutrizione
  • Un programma educazionale

I principali obiettivi della riabilitazione sono rappresentati dal miglioramento dei sintomi, della qualità della vita e dall’aumento della partecipazione fisica e psicologica alle attività quotidiane.

A tutti gli stadi, i pazienti affetti da BPCO traggono beneficio dai programmi di riabilitazione, che migliorano sia la tolleranza allo sforzo che la dispnea e la fatica. Un solo ciclo di riabilitazione può essere sufficiente per ottenere risultati duraturi se è condotto in un paziente ospedalizzato, ambulatoriale o costretto a casa.

Ossigenoterapia:
La somministrazione di ossigeno a lungo termine (> 15 ore al giorno) a pazienti con insufficienza respiratoria cronica ha dimostrato di incrementarne la sopravvivenza ed ha un effetto favorevole sulla pressione arteriosa polmonare, sulla policitemia (ematocrito > 55%), sulla capacità di esercizio, sulla meccanica polmonare e sullo stato mentale.

L’obiettivo principale dell’ossigenoterapia è di aumentare la pressione parziale dell’ossigeno ad almeno 8.0 kPa (60 mm Hg), a livello del mare e/o determinare una saturazione dell’ossigeno SaO2) almeno del 90%, che preserverà la funzionalità degli organi vitali assicurando un adeguato rilascio di ossigeno.

L’ossigenoterapia a lungo termine è generalmente somministrata ai pazienti con BPCO grave se:

  • La PaO2 > 55 mm Hg o la saturazione dell’ossigeno è dell’ 88% o più bassa,
    con o senza ipercapnia; o
  • La PaO2 è compresa fra 55 mm Hg e 60 mm Hg, o una SaO2 dell’89%, se vi è evidenza di ipertensione polmonare, di edemi periferici che suggeriscano la presenza di scompenso cardiaco congestizio o di policitemia.

Trattamenti chirurgici: Non sono disponibili evidenze significative che confermino che la bullectomia, la chirurgia riduttiva polmonare ed il trapianto polmonare possano essere considerati in pazienti adeguatamente selezionati con BPCO al III Stadio: BPCO grave.

Non vi sono inoltre significative evidenze che la ventilazione meccanica abbia un ruolo nel trattamento della BPCO stabilizzata.

Un riassunto delle caratteristiche e dei trattamenti consigliati è mostrato nella Tabella 3

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Trattamento delle riacutizzazioni

La bronchite cronica ostruttiva è spesso associata a riacutizzazione dei sintomi. Un elevato numero di riacutizzazioni è causato da infezioni dell’albero tracheobronchiale o da un incremento dell’inquinamento ambientale, ma la causa di circa un terzo delle riacutizzazioni severe non può essere identificata.

Come Valutare la Gravita di una Riacutizzazione:

Prove di funzionalità ventilatoria (può essere difficile eseguirla correttamente in pazienti riacutizzati)

• Un PEF < 100 L/min od un FEV1 < 1 L sono indici di una riacutizzazione severa

Misura dei gas ematici nel sangue arterioso (emogasanalisi).

  • Una PaO2 < 60 mm Hg e/o una Sa02 < 90% quando la respirazione in aria ambiente indicano la presenza di un’insufficienza respiratoria.
  • Una Pa02 < 50 mm Hg, una PaCO2 > 70 mm Hg ed un pH < 7.30 suggeriscono la presenza di una riacutizzazione che richiede uno stretto monitoraggio od un trattamento nell’Unità di Terapia Intensiva.

Radiografia del torace: La radiografia del torace evidenzia la presenza di complicazioni quali la polmonite e la presenza di patologie diverse che si manifestano con gli stessi sintomi di una riacutizzazione di BPCO.

ECG:
E utile nella diagnosi di ipertrofia ventricolare destra, aritmia e di episodi ischemici.

Altri esami di laboratorio:

  • La coltura dell’espettorato e l’antibiogramma nel tentativo di identificare un’infezione se non vi è risposta al trattamento antibiotico iniziale.
  • Esami bioumorali per rilevare alterazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico, la presenza di diabete ed una scarsa nutrizione.

La mortalità in corso di riacutizzazione di bronchite cronica ostruttiva è strettamente correlata all’insorgenza di acidosi respiratoria, alla presenza di patologie concomitanti ed alla necessità di ventilazione, i pazienti che non presentano queste caratteristiche non sono a rischio di morte, ma quelli che presentano una BPCO grave di grado II necessitano spesso dell’ospedalizzazione.

Il tentativo di trattare questi pazienti completamente a domicilio ha avuto solo un successo limitato, ma il loro ritorno a casa con un maggiore supporto sociale e un piano terapeutico monitorato dopo l’iniziale valutazione in pronto soccorso ha riscosso un successo molto maggiore.

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Non sono tuttavia disponibili dettagliate analisi costo-beneficio relative a questo tipo di approccio.

Trattamento domiciliare

Broncodilatatori:

Aumento della dose e/o della frequenza di somministrazione della terapia broncodilatatrice già in atto. Se non è già stato somministrato, può essere aggiunto un anticolinergico fino a quando non si osserva un miglioramento dei sintomi.

Glucocorticosteroidi:
Se il valore basale del FEV1 di tali pazienti è < 50% del predetto, aggiungere 40 mg di prednisone al giorno per 10 giorni al trattamento broncodilatatore

Antibiotici:
Quando il paziente presenta un peggioramento della dispnea e della tosse e l’espettorato è purulento ed aumentato di volume, fornire una copertura antibiotica nei confronti dei germi che più frequentemente determinano riacutizzazione della BPCO, considerando la sensibilità locale nei confronti degli antibiotici.

Trattamento ospedaliero

I pazienti che presentano le caratteristiche elencate di seguito, dovrebbero essere ospedalizzati.

Indicazioni al ricovero ospedaliere per una riacutizzazione di BPCO

  • Marcato peggioramento dei sintomi, quale l’improvviso aumento della dispnea a
    riposo.
  • Presenza di una storia di BPCO grave
  • Insorgenza di nuovi segni all’esame obiettivo (per esempio cianosi od edemi periferici)
  • Assenza di miglioramento con il trattamento medico iniziale
  • Importanti patologie associate
  • Aritmie cardiache di recente insorgenza
  • Incertezza diagnostica
  • Età avanzata
  • Insufficiente supporto familiare

Le indicazioni al ricovero ospedaliere per riacutizzazione di BPCO dipende dalle risorse locali quale il facile accesso all’Ospedale del luogo.

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2 Comments

  1. Sono una persona BPCO da lungo tempo, diagnosticato e in cura dal Dott. Pierachille Santus con riabilitazione pneumologica e cure con broncodilatatori che mi mantengono la respirazione abbastanza accettabile, salvo rari periodo invernali che ho avuto necessità di cure antibiotiche, con esito più che positivo.
    Ho fortunatamente un valido supporto dal mio medico di base che ha chiesto il parere del Dott. Santus per esenzione regionali delle spese e cure mediche, e dei vaccini antinfluenzali e per la polmonite,
    Ho controllo semestrale – annuale di specialista in pneumologia indicatomi dal dott. Santus per motivi di vicinanza alla abitazione, ma noto che non tutte le attenzioni avute nel corso – periodo di riabilitazione penumologica, anche se le terapie in corso sono efficaci.
    Domande – sono migliorative per la BPCO le riabilitazione 3 volte alla settimana per tre mesi all’anno, sono migliorative terapie in centri per cure bronchiali, avendone la possibilità di più mesi all’anno quale locazione climatologica potrei utilizzare, alta montagna, collina, mare ligure, isola della Sardegna.
    Vi ringrazio di una risposta a queste domande sia al cellulare 3382232652 e via mail luigi_bonalumi[email protected]

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