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Disturbi della coscienza: classificazione e psicopatologia

La coscienza è una capacità psichica e cognitiva molto articolata e consiste nello stato di consapevolezza di se stessi, del mondo soggettivo (delle proprie azioni, delle proprie emozioni e del proprio fisico) e del mondo oggettivo (comprende tutto ciò che accade intorno a noi e che è presente nell’ambiente circostante): i disturbi della coscienza possono avere quindi conseguenze psicopatologiche anche molto serie.

Lo stato di coscienza interagisce con alcune facoltà cognitive attivate costantemente dall’uomo, e che in assenza della coscienza tali facoltà sarebbero inibite, e coinvolgono: l’attenzione, la vigilanza, la memoria, l’affettività, il decision making, il problem solving, la sensazione, la percezione, l’apprendimento e l’orientamento spazio-temporale.

Tutte le facoltà psichiche menzionate esigono dello stato di consapevolezza del soggetto per poter essere attivate ed essere operative.

Il campo della coscienza può apparire talvolta disorganizzato, necessitando di una vera e propria coerenza di fondo che ci permetta di separare il sogno dalla realtà, tra ciò che è vero e ciò che è falso, tra ciò che è soggettivo e ciò che è oggettivo. Anche i sogni possono rientrare nel nostro campo cosciente, anche se i contenuti dell’attività onirica (dei sogni) appartengono al nostro inconscio, spesse volte sogniamo ciò che viviamo nella nostra realtà, in stato di veglia e di consapevolezza.

L’autocoscienza, invece, è un processo psichico che ci permette di concentrarci su noi stessi, sul nostro modo di essere, sulla nostra interiorità, sulle nostre aspettative e sulla nostra sorte.

La scienza psicopatologica raggruppa i disturbi della coscienza in tre macrocategorie:

  • Disturbi quantitativi della coscienza;
  • Disturbi qualitativi della coscienza;
  • Disturbi della coscienza soggettiva.

Disturbi della coscienza quantitativi

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I disturbi della coscienza quantitativi si distinguono in:

  • Disturbi legati all’aumento dello stato di coscienza;
  • Disturbi legati alla riduzione dello stato di coscienza.

L’aumento dello stato cosciente si verifica nei tossicodipendenti, nei pazienti affetti da bipolarismo, da allucinazioni, dai disturbi senso-percettivi, nelle condizioni di arousal, di ipervigilanza, di ragionamento, di rievocazione, durante il processo di apprendimento, di acquisizione e di immagazzinamento degli stimoli esterni.

La riduzione dello stato di coscienza si manifesta nelle seguenti situazioni cliniche:

  • Ottundimento: trattasi di un disturbo fugace che rende il paziente passivo, apatico, inoperoso e sonnambulo. L’ottundimento colpisce prevalentemente i tossicomani e i soggetti affetti da gravi malattie fisiche;
  • Obnubilazione: lo stato di coscienza è profondamente scosso e turbato, ed è associato a: stati di confusione, di sconcerto, di insonnia e di ridotta vigilanza;
  • Torpore: lo stato di coscienza è attivo, limpido, brillante, in costante interazione con il mondo esterno, e tale trasparenza emerge dai pensieri espressi dal paziente e dalle sue emozioni, ma allo stesso tempo egli subisce un decadimento durante l’esposizione verbale, non reagisce ai riflessi muscolari e agli stimoli algici;
  • Sopore: lo stato di coscienza è passivo ed inerte nelle azioni, nell’eloquio, nelle reazione ai riflessi muscolari e a tutti gli stimoli esterni. Il sopore è l’opposto del torpore;
  • Pre-coma e coma: lo stato di coscienza è del tutto assente, e potrebbe essere lievemente riattivato solo dalle apparecchiature mediche per il sostegno vitale. Il paziente in stato vegetativo vive in uno stato perenne di sonno profondo.

Disturbi della coscienza qualitativi

Nella presente categoria appartengono i seguenti stati patologici:

  • Stato crepuscolare: emerge una restrizione del campo della coscienza in un numero ristretto di contenuti psichici che interagiscono in modo coerente e sistematico. Tale stato di coscienza si manifesta nei soggetti sganciati dal mondo esterno, che possono essere affetti da: sonnambulismo, convulsioni, stati deliranti, allucinatori ed isteria di conversione (definita agli albori del ‘900 come la “La Grande Isteria”);
  • Stato oniroide o alterazioni oniriche: il controllo della coscienza viene a mancare, e viene riscontrato nei pazienti che soffrono di allucinazioni, stati confusionali e deliri;
  • Stato confusionale o confusione psichica: il campo di coscienza è scomposto, incoerente e sconclusionato provocando nei pazienti uno stravolgimento delle facoltà cognitive (pensiero e percezione), motorie, comunicative, affettive, emotive ed alterazione del ciclo sonno-veglia. La confusione mentale può essere scatenata da traumi cranici, tossicodipendenza, stati psicotici ed infezioni organiche;
  • Delirium: Il campo della coscienza è profondamente turbato ed alterato, compromettendo le facoltà cognitive e percettive del delirante. Le disfunzioni cognitive sono responsabili di amnesia, disorientamento spazio-temporale e deficit linguistici (afasia di Broca – perdita di produzione della parola, afasia di Wernike – perdita della comprensione della parola, dislessia – incapacità di lettura, disgrafia – incapacità di scrittura, disnomia – incapacità di rievocare i nomi degli oggetti). Tra le disfunzioni percettive si collocano le cosiddette: “falsificazioni percettive”, che includono: le allucinazioni, le illusioni, le allucinosi e le pseudoallucinazioni. Le disfunzioni cognitivo-percettive del delirium interessano i casi di: delirium tremens (intossicazione cronica da alcol) ed iperpiressia (febbre che supera i 40 °C).

Disturbi della coscienza soggettiva o del Sé

I disturbi della coscienza soggettiva o del Sé vengono definiti sotto il nome di “depersonalizzazione”, ossia distacco della coscienza dalla propria identità, dal proprio corpo e dalla realtà esterna.

Esistono tre tipi di depersonalizzazione:

  • Depersonalizzazione autopsichica o dell’Io: il paziente vive un profondo distacco con se stesso e con la propria persona, provando una intensa paura ed angoscia. Trattasi di una manifestazione tipica della depressione e del delirio;
  • Depersonalizzazione somatopsichica o del corpo: il paziente vive un profondo distacco con il proprio corpo o con alcune parti di esso (ad esempio afferma di non possedere uno o più organi), e ciò risulta molto frustrante. E’ un deficit tipico del delirio nichilistico, in cui si nega di possedere alcune parti del corpo che appaiono invisibili ed inesistenti;
  • Depersonalizzazione allopsichica (derealizzazione) o della realtà esterna: il paziente vive un profondo distacco con l’ambiente in cui è inserito, considerando estranei perfino i luoghi familiari (la propria casa, la casa dei parenti e degli amici, il luogo di lavoro, ecc), vissuti come completamente nuovi e sconosciuti.
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La depersonalizzazione presenta tre fattori eziologici:

  • organica: colpisce gli affetti da disturbi senso-percettivi e convulsioni;
  • affettiva: colpisce gli affetti da depressione;
  • processuale: colpisce i soggetti psicotici.

Psicopatologia del pensiero

Fra i disturbi della coscienza, menzione a parte meritano quelli del pensiero.

Il pensiero è una facoltà cognitiva che mediante i processi mentali di corporazione e di cooperazione degli input captati dalla realtà esterna, ci consente di analizzare ciò che viviamo e di esprimere le nostre idee e i nostri giudizi al riguardo. Cosi come la coscienza, anche il pensiero interagisce con numerose facoltà psichiche, in cui senza di esso tali facoltà psichiche sarebbero limitate, e comprendono: l’intelligenza, la memoria, la fantasia, l’immaginazione, il ragionamento deduttivo ed induttivo, l’ideazione, il linguaggio e la capacità di critica e di giudizio.

Il linguaggio rappresenta la facoltà cognitiva che viene attivata “per ultimo”, dopo aver formulato nella nostra mente (mediante l’intelligenza, la memoria, la fantasia, l’immaginazione, il ragionamento deduttivo ed induttivo, l’ideazione, la capacità di critica e di giudizio) i pensieri, noi li comunichiamo verbalmente e li condividiamo con la società in cui siamo inseriti.

La scienza psicopatologica raggruppa i disturbi del pensiero in due macrocategorie:

  • Disturbi della forma del pensiero;
  • Disturbi del contenuto del pensiero.

Disturbi della forma del pensiero

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Nella presente categoria relativa ai disturbi formali del pensiero sono inclusi i seguenti stati patologici:

  • Accelerazione ideica: fuga delle idee: il pensiero e l’eloquio sono fluenti, ricchi di parole e di battute, ma allo stesso tempo sono sconclusionati e privi di senso logico. La fuga delle idee si manifesta nei casi di ebbrezza alcolica e nei tossicomani;
  • Rallentamento ed inibizione ideica: blocco delle idee: il pensiero è lento, stentato, il lessico è impoverito, ma la forma delle frasi espresse è corretta e dotata di significato. Il blocco delle idee colpisce gli autistici e gli psicotici;
  • Pensiero dissociato: il pensiero è bizzarro, discontinuo, scoordinato, illogico ed inconcludente. Si manifesta nella schizofrenia catatonica ed è accompagnata dai seguenti segni clinici: fusioni, iperinclusioni, intoppi, digressioni (passare da una parola all’altra senza motivo) e barrages (bloccarsi di colpo durante un discorso che si sta facendo);
  • Pensiero incoerente: il pensiero è disarticolato, lacunoso ed incompleto, e dipende totalmente dallo stato di coscienza provato. Il pensiero incoerente è correlato al disturbo qualitativo della coscienza relativo allo stato confusionale o di confusione psichica (sopra menzionata);
  • Pensiero ossessivo: il pensiero è altamente contraddittorio, ripetitivo (gli stessi pensieri sono ricorrenti nella mente dell’ossessivo), folle, incoerente, impulsivo alle critiche e ai giudizi ricevuti;
  • Perseverazione: come dice la parola stessa il pensiero è perseverante, ossia: ripetitivo, costante, insistente e persistente nei contenuti delle idee e dei pensieri;
  • Tangenzialità: le risposte fornite sono inadeguate ai quesiti che vengono rivolti;
  • Prolissità: il pensiero e di conseguenza anche l’eloquio risultano prolungati e noiosi;
  • Circostanzialità: il pensiero si sofferma sugli elementi e sui dettagli insignificanti, che vengono a loro volta ingigantiti da perdere il filo del discorso e rende titubanti nel concludere il discorso che si sta facendo;
  • Pensiero impoverito: il pensiero e di conseguenza anche l’eloquio sono impoveriti sia sul piano formale che contenutistico;
  • Pensiero concreto: il pensiero è privo di astrazioni ma è fondato su dati effettivi e tangibili;
  • Distraibilità: il pensiero è influenzato dagli stimoli esterni che fanno perdere il filo della concentrazione.

Disturbi del contenuto del pensiero

I disturbi del contenuto del pensiero si distinguono in:

  • Idea prevalente o dominante: l’idea o l’insieme delle idee creative e non, hanno un sfondo affettivo ed emotivo molto forte che predominano sulla coscienza e sul pensiero del soggetto, costituendo la sua personalità. L’idea prevalente è presente nei soggetti fobici, depressi ed anoressici;
  • Idea ossessiva: le idee che formano il pensiero sono illogiche, contraddittorie, folli, incoerenti e ripetitive (gli stessi pensieri sono ricorrenti nella mente dell’ossessivo) così come le azioni e le attività svolte nella routine quotidiana, e tutto ciò viene vissuto con intensa ansia, angoscia e preoccupazione. L’idea ossessiva non viene accettata dal paziente ed è egodistonica;
  • Idea interpretativa: il pensiero viene formulato sulla base delle deduzioni e dei giudizi che si hanno in merito ad una determinata situazione o avvenimento. Si manifesta in particolar modo nei soggetti schizotipici e paranoidi di personalità;
  • Idea delirante: trattasi di una forma di pensiero presente nel “delirio”. Il delirio è un disturbo psicotico che nel corso degli anni gli studiosi e i ricercatori della psicopatologia francese e tedesca gli hanno attribuito numerose definizioni. Va distinto il delirio dalla schizofrenia, che nonostante essi fossero entrambi delle psicopatologie di carattere psicotico, eppure presentano dei tratti clinici che per certi versi li contradistinguono. Schneider distingueva la percezione delirante (ingigantire in modo esagerato ciò che viene percepito, tipico della schizofrenia) dall’intuizione delirante (essere sicuri delle proprie percezioni, anche se non corrispondono alle realtà). Inoltre egli sosteneva che nelle crisi depressive e nei disturbi dell’umore sono presenti delle forme di delirio che si basano sull’incapacità empatica e sull’incapacità di dominio e di gestione delle proprie emozioni. Jaspers, invece, affermava che il delirio fosse un disturbo del pensiero, del giudizio, della percezione della propria identità, delle proprie esperienze e di quelle altrui (rappresentazioni mentali, prese di coscienza e stati d’animo sono estremamente soggettivi e non condivisi con il mondo esterno), detto in parole povere: il soggetto delirante non è in grado di distinguere i contenuti inconsci da ciò che l’ambiente gli trasmette, non sa distinguere tra ciò che è dentro di sé e ciò che è fuori di sé, perché egli proietta verso il mondo esterno tutto ciò che è contenuto nel suo mondo interiore.

I deliranti riportano in forma abnorme le loro percezioni, capacità sensoriali, affettive ed emotive che caratterizzano la personalità.

Essi sono caparbi, ingestibili, intrattabili e difficili da curarli perché difficilmente si fidano degli altri, non seguono mai i consigli altrui, ma si fidano solo di sé stessi e adorano vivere nel loro mondo in cui non c’è spazio per nessuno ma solo per loro.

Pertanto, Jaspers separava i deliri primari (tipici della schizofrenia) dai deliri secondari (si presentano in comorbidità con le psicopatologie passate o presenti, possono essere provocati da eventi traumatici e da specifiche condizioni ambientali).

Lo studioso sottolineava che se i disturbi della coscienza e del pensiero fossero correlati alle esperienze vissute, è segno clinico di una psicosi schizofrenica e non di un semplice delirio.

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Una forma di delirio primario molto noto è il “Wahnstimmung”.

Il wahnstimmung è un’esperienza delirante straordinaria ed inspiegabile che lascia un pregnante segno emotivo anche agli specialisti che trattano questi casi clinici.

Il paziente convive con la malattia con profonda ansia, angoscia, sconcerto, paura ed inquietudine.

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Lo stato d’animo provato è profondamente turbato e scosso.

Terapia dei disturbi della coscienza

I trattamenti ideali da rivolgere ai pazienti affetti dai disturbi della coscienza e del pensiero sono i seguenti:

  • Farmacoterapia: risulta la terapia più efficace, e si interviene con la prescrizione dei seguenti farmaci: neurolettici, stabilizzatori dell’umore, ipnoinducenti e antidepressivi SSRI (inibitori selettivi della serotonina), antipertensivi, benzodiazepine, antipsicotici, i farmaci per ridurre le crisi di astinenza da sostanze stupefacenti (metadone) e i farmaci acetilcolinergici (inibitori della colinesterasi) allo scopo di recuperare l’attività cerebrale del neurotrasmettitore acetilcolina;
  • Psicoterapia familiare: richiede il coinvolgimento della famiglia del paziente
  • Psicoterapia cognitivo – comportamentale;
  • Psicoterapia psicodinamica;
  • Tecniche di riabilitazione cognitiva e psichiatrica;
  • Tecniche di potenziamento delle facoltà cognitive;
  • Social skills training: miglioramento delle performance nelle relazioni interpersonali, allo scopo di ridurre il disagio e il disadattamento procurato dai disturbi.

Si consiglia di affiancare la psicoterapia alla farmacoterapia per poter dominare al meglio i sintomi.

Il compito dello specialista (psichiatra e psicoterapeuta) è quello di aiutare a trattenere l’angoscia del paziente mediante l’attuazione di strategie di coping che prevedono lo svolgimento di attività di training delle funzioni senso-percettive e cognitive compromesse dai disturbi della coscienza e del pensiero.

BIBLIOGRAFIA
  1. Lis A., Stella S., Zavattini G.C., Manuale di Psicologia Dinamica, Il Mulino,1999;
  2. A. Siracusano, Manuale di psichiatria, Il pensiero scientifico editore, 2007;
  3. Cassano G. Battista, Pancheri Paolo – Manuale di psichiatria, Utet, 2005;
  4. Biondi, Carpiniello, Muscettola, Manuale di Psichiatria, Masson, Milano, 20

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