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Schizofrenia: diagnosi, terapia e farmaci

La schizofrenia è una grave affezione psicotica appartenente ad una categoria di disturbi compositi in cui emerge una dissociazione nella sfera psico-comportamentale del soggetto, rendendo ciascuna facoltà cognitiva (intelligenza, ragionamento, memoria, attenzione, percezione, apprendimento, affettività), scoordinata e discontinua nella sua funzionalità.

In questa sede riportiamo alcuni cenni storici in merito ai progressi avvenuti nel campo della ricerca sperimentale della schizofrenia.

Un noto psichiatra svizzero Eugene Bleuler (1857 – 1939), avviò il concetto di Schizofrenia trasferendolo dal concetto di demenza precoce (di Kraepelin) al concetto di Spaltung (scissione), che secondo il modello strutturale schizofrenico lo Spaltung rappresenta la “disgregazione”.

Lo stesso Bleuler definì i vari gradi di dissociazione, sia sul piano qualitativo che quantitativo, che emergevano dalle varie manifestazioni psicopatologiche.

Nella psicopatologia tedesca, austriaca e svizzera era confermata l’idea di “disgregazione”, poiché si soffermava maggiormente sull’aspetto fisiologico (corpo), mentre la psicopatologia francese si concentrava sull’aspetto psichico (mente).

Con il passare degli anni in seguito alle varie teorie interpretative e ricerche sperimentali eseguite sulla schizofrenia, si giunse alla determinazione di collegare tale malattia ad una predisposizione temperamentale ed ereditaria.

Purtroppo, solo in parte la classificazione proposta da Bleuler in merito alla schizofrenia riuscì a spiegare la struttura psicosomatica del paziente affetto.

Progressivamente, l’idea del processo psicopatologico schizofrenico si affievolì sempre di più, a causa delle teorie socio-culturali incoraggiate da uno psichiatra svizzero del movimento antipsichiatrico Ronald Laing (1927 – 1989, autore della celeberrima opera intitolata “Io diviso”), e delle teorie relative alle psicopatologie del doppio messaggio promosse dai ricercatori (psicologi sociali e promotori della teoria della pragmatica della comunicazione umana) Watzlawick, Beaven, Jackson e Bateson dell’Università californiana di Palo Alto.

Dal 1890 al 1907 lo psichiatra tedesco Emil Kraepelin (1856 – 1926) si soffermò sul significato del concetto di Dementia Precox o Demenza Precoce, nominandolo in tal modo perché la schizofrenia si avvicina molto alla demenza (nella sua manifestazione clinica), ed è particolarmente correlata ad una peculiarità che accomuna tutte le forme schizofreniche, trattandosi dello sviluppo di tipo autismo” class=”ilgen”>autistico, che consiste in una costituzione evolutiva di un mondo isolato dalla società, ove regnano l’assenza di comunicazione e il delirio, affiancandosi alla sfera neurologica.

Kraepelin tracciò meticolosamente l’esordio della demenza nella schizofrenia, riportandolo nella sua prima opera scientifica intitolata: “Trattato delle Malattie Mentali”, in cui racchiuse il pensiero di Hecker (noto studioso dell’ebefrenia – psicosi della giovane età) e le posizioni teoriche di Kahlbaum (noto studioso della schizofrenia di tipo catatonica).

In passato, le malattie mentali come la schizofrenia, la demenza, l’isteria e tante altre, erano ritenute delle malattie inarrestabili, incontenibili e invalidanti, che portavano ad un’alienazione da parte della società, perché considerati insani mentalmente, e quindi inutili ed improduttivi per la società, senza godere di alcun tipo di diritto.

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Solo nel XX secolo, in seguito ai perfezionamenti e progressi nel campo della farmacologia, della medicina neurologica e psichiatrica, e in seguito alla nascita delle organizzazioni e dei tribunali per i diritti del malato, gli infermi mentali non sono più stati vittime di alienazione sociale, bensì assistiti, curati e tutelati. Infatti sono state emanate numerose leggi e decreti che tutelano non solo i diritti del malato in genere, ma anche dei portatori di gravi handicap fisici e mentali.

Oggigiorno la psicosi schizofrenica è ritenuta una malattia cronica e degenerativa, che porta a sua volta ad uno sviluppo di uno stato delirante di tipo autistico.

Epidemiologia della schizofrenia

Secondo i dati epidemiologici la schizofrenia colpisce circa l’1% della popolazione generale.

Solo 3 casi clinici su 1000 sono affetti dalla patologia, e 5 casi su 10mila vengono colpiti annualmente.

Solitamente, l’insorgenza del disturbo avviene nella tarda adolescenza (18 – 30 anni di età), colpendo ambedue i sessi, senza escludere il rischio di contrarre la malattia in età evolutiva a causa dei deficit precoci riscontrati nei piccoli pazienti, quali:

  • disturbi da deficit di attenzione ed iperattività (ADHD);
  • disturbi specifici dell’apprendimento(DSA);
  • ritardo mentale, isolamento;
  • disturbi della condotta alimentare;
  • depressione infantile,

Eziopatogenesidella schizofrenia

La schizofrenia è una malattia di carattere multifattoriale caratterizzata dal coinvolgimento di numerosi fattori, quali:

  • psicodinamici;
  • genetici;
  • neurologici;
  • cognitivi;
  • comportamentali;
  • psichici;
  • somatici;
  • sociali.

I fattori eziologici responsabili dell’esordio della schizofrenia sono i seguenti:

  • Disfunzioni della corteccia pre-frontale e temporale;
  • Disfunzioni del sistema limbico ed ippocampale;
  • Squilibri dopaminergici;
  • Riduzione del metabolismo glucidico cerebrale;
  • Disturbo schizoide, paranoide e schizotipico di personalità;
  • Esposizione ad eventi traumatici e stressogeni;
  • Ereditarietà (vedi par. successivo: “Trasmissibilità genetica”);
  • Doppia diagnosi – Tossicomania in comorbidità con la schizofrenia;
  • Amnesia ed incapacità di problem solving e decision making;
  • Contesto socio-culturale di appartenenza;
  • Patologie virali e batteriche contratte nel periodo prenatale.

Trasmissibilità genetica

La schizofrenia viene trasmessa mediante una tipologia di trasmissione genetica definita come: “multifattoriale poligenica”, coinvolgendo numerosi geni che agiscono contemporaneamente.

Oltre ai fattori socio-ambientali, anche la famiglia ha un ruolo fondamentale nella trasmissione e manifestazione della patologia, infatti i dati statici riportano le seguenti percentuali di rischio di trasmissione della schizofrenia nei vari gradi della generazione familiare.

Le percentuali di rischio ereditario sono:

  • 50% per i gemelli monozigoti;
  • 20% per i gemelli dizigoti;
  • 10% per i parenti di I grado;
  • 5% per i parenti di II grado.

Va precisato che anche i figli adottivi vanno incontro al rischio di contrarre la schizofrenia.

  • Le famiglie, i gemelli e i figli adottivi portatori della malattia soffrono di “Schizofrenia familiare”;
  • Le famiglie, i gemelli e i figli adottivi non portatori della malattia soffrono di “Schizofrenia sporadica”.

Ciò sta a dimostrare che l’ambiente familiare in cui si è inseriti influisce notevolmente sull’espressione di tale affezione psicotica.

Diagnosi di schizofrenia

Il DSM IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali – quarta edizione) classifica nel seguente modo i criteri diagnostici della psicosi schizofrenica:

  • Presenza di sintomi positivi e negativi;
  • Durata non inferiore a 6 mesi;
  • I sintomi non dipendono dai disturbi dell’umore;
  • I sintomi non dipendono dagli effetti fisiologici di una o più sostanze, e ne tanto meno da una condizione medica generale;
  • I sintomi provocano una grave menomazione nel normale funzionamento sociale, scolastico, familiare, lavorativo e in tante altre aree importanti della vita quotidiana.

I sintomi positivi caratterizzano la schizofrenia di tipo I, e racchiudono i seguenti segni clinici:

  • Episodi deliranti e maniacali (delirio di rovina e manie di persecuzione);
  • Apatia (passività emotivo-affettiva);
  • Allucinazioni uditive;
  • Confusione mentale, verbale, comportamentale e del pensiero;
  • Crisi depressive;
  • Agitazione psicomotoria.

I sintomi negativi, invece, caratterizzano la schizofrenia di tipo II, e racchiudono i seguenti segni clinici:

  • Disturbi attentivi;
  • Compromissione della memoria a breve a termine;
  • Compromissione della memoria di lavoro;
  • Anedonia (assenza di ogni forma di piacere e di interesse);
  • Abulia (assenza di volontà);
  • Fobie;
  • Perdita della capacità di pianificazione, organizzazione, coordinazione e sincronizzazione motoria e gestuale;
  • Disturbi comunicativi;
  • Assenza di progettualità e di prospettive future;
  • Condotte asociali;
  • Assenza di empatia;
  • Astenia (carenza di energie e di forze fisiche).

Ricordiamo che solo il 30% dei pazienti che riportano entrambi i tipi di sintomi possono presentare un disturbo schizoide di personalità.

Diagnosi differenziale

Per eseguire una corretta diagnosi differenziale della psicosi schizofrenica vanno considerati i seguenti disturbi:

  • Bipolarismo;
  • Crisi depressive;
  • Manie;
  • Deliri;
  • Psicosi acute e psicosi reattive a breve termine;
  • Disturbi fisiologici;
  • Tossicodipendenze;
  • Delirium tremens scatenato dalle crisi di astinenza da alcol.

Diagnosi precoce

I segni clinici che facilitano la diagnosi precoce della malattia, e si rivelano 12 mesi prima dell’esordio della patologia sono:

  • Ideazione suicidaria e tentativi di suicidio;
  • Presenza di neuropatologie e deficit cognitivi;
  • Malattie neurodegenerative;
  • Disturbi della personalità schizoide e schizotipico;
  • Tossicomanie;
  • Episodi psicotici e/o maniacali sporadici o frequenti;
  • Disfunzioni cerebrali.

Tipi e Sottotipi di schizofrenia

L’ICD 10 (International Classification of Diseases – 10° edizione) classifica nel seguente modo le tipologie e sottotipologie più pericolose della schizofrenia:

  • Schizofrenia Paranoide (TIPO PARANOIDE): caratterizzata dalla presenza di: apatia, appiattimento emotivo-affettivo, agitazione psicomotoria, allucinazioni uditive e distacco sociale.

I pazienti fanno fatica a socializzare e reagiscono spesso con irascibilità perché si sentono attaccati da tutto e da tutti, sviluppando a loro volta degli atteggiamenti vittimistici che li portano a nutrire con facilità odio e risentimento verso coloro che “li attaccano”, non perdonando le offese subite.

Essi dubitano dell’onestà altrui, si pongono sempre sulla difensiva (con i denti serrati pronti a reagire agli attacchi anche in situazioni in cui non è necessario), e sospettano che tutti vogliano umiliarli, sfruttarli, prenderli in giro e approfittare della loro bontà o ingenuità.

Tali atteggiamenti bizzarri ed eccentrici, tipici della schizofrenia paranoide compaiono nelle relazioni intrafamiliari, amicali e coniugali, assumendo tali atteggiamenti senza alcun motivo fondato, ma sono frutto di una distorsione percettiva e psichica nel modo di vivere tali relazioni;

  • Schizofrenia Catatonica (TIPO CATATONICO): caratterizzata dalla presenza di: gesticolazione affettiva contraria a quella reale, atteggiamenti strani e stereotipati, pessimismo, mutismo, ripetizione delle parole espresse da altri (ripetere a pappagallo), ripetizione ed imitazione volontaria dei movimenti eseguiti da altri, rigidità psico-motoria, atti flessibili cerei (se si chiede al soggetto di alzare il braccio, egli lo lascia alzato senza più muoverlo, come se fosse una “mummia”) e crisi pantoclastiche (profondi impulsi di eccitazione maniacale che spingono il paziente a scaricare la rabbia e l’aggressività sugli oggetti che lo circondano, ad esempio: lanciare i piatti, spaccare il vaso per terra, ecc);
  • Schizofrenia Disorganizzata (TIPO DISORGANIZZATO): è caratterizzata da un’accentuata freddezza emotiva, distacco affettivo dagli altri e indifferenza ai complimenti e alle critiche ricevute.

I soggetti in questione conducono una vita solitaria, evitando di stringere relazioni sociali di qualsiasi genere e tipo;

  • Schizofrenia Indifferenziata (TIPO INDIFFERENZIATO): i sintomi assecondano i criteri del gruppo A, ma non soddisfano affatto i criteri della schizofrenia di tipo paranoide, catatonica e disorganizzata;
  • Schizofrenia Residua (TIPO RESIDUO): è caratterizzata dalla presenza di: distorsioni percettive, cognitive e comportamentali tipiche della presente sindrome schizofrenica, (eccetto le allucinazioni, che non si manifestano affatto). I pazienti riportano pensieri ed eloquio strani e disorganizzati, atti eccentrici, affettività forzata, credenze/ideologie strane, illusioni corporee, e vivono con profondo disagio e ansia sociale le relazioni interpersonali;
  • Schizofrenia Ebefrenica (SOTTOTIPO): i sintomi negativi peggiorano progressivamente e tendono a primeggiare su quelli positivi;
  • Schizofrenia Simplex (SOTTOTIPO): è degenerativa ed ha un evoluzione lenta. Essa si manifesta in comorbidità con il disturbo schizoide di personalità;
  • Schizofrenia Incipiens (SOTTOTIPO): la prognosi è mutevole e sul piano semiologico è privo di particolari connotati.

Comorbidità della schizofrenia

La psicosi schizofrenica si presenta in comorbidità con le seguenti patologie:

  • Disturbi neuropsicologici;
  • Disturbi neurodegenerativi (demenze);
  • Amnesia e perdita della memoria di lavoro;
  • Disturbi senso-percettivi (allucinazioni visive, uditive, pseudo allucinazioni, ecc);
  • Disturbi attentivi;
  • Deliri;
  • Disturbi d’ansia e bipolarismo;
  • Fobie;
  • Disturbi specifici dell’apprendimento (DSA);
  • Disturbi cognitivi dell’intelligenza e del ragionamento;
  • Disturbi dell’apparato muscolo-scheletrico e locomotore;
  • Afasia;
  • Sindrome disesecutiva (comunemente chiamata: Sindrome Frontale);
  • Depressione;
  • Disturbi del sonno;
  • Disturbi cognitivi e neuropsicologici dell’età evolutiva.

Decorso della schizofrenia

Nel decorso della schizofrenia si riscontra un decremento degli episodi psicotici acuti, e un conseguente incremento dei sintomi negativi sui sintomi positivi, andando incontro ad una degenerazione cognitiva (coinvolgendo la memoria, il pensiero, l’attenzione, la vigilanza, l’intelligenza, il linguaggio, il ragionamento, il decision making, il problem solving e l’apprendimento) e ad una progressiva perdita delle abilità psico-motorie.

Solo in pochi casi è possibile raggiungere una totale remissione clinica sintomatologica e ad una completa guarigione, e ciò dipende dalle terapie farmacologiche e psicoterapiche più adatte a ciascun caso in esame.

Il profilo dello schizofrenico è caratterizzato dai seguenti tratti somatici e comportamentali:

  • Ideazione suicidaria;
  • Bizzarria comportamentale;
  • Distacco dalla società;
  • Abulia;
  • Disturbi d’ansia;
  • Disturbi senso-percettivi e del pensiero;
  • Vulnerabilità;
  • Mutamenti caratteriali;
  • Irascibilità e suscettibilità;
  • Condotte aggressive ed autolesionistiche;
  • Assenza di empatia;
  • Astenia;
  • Episodi maniacali e deliranti;
  • Segni di depressione endogena;
  • Allucinazioni visive e soprattutto uditive;
  • Alterazione del ciclo sonno-veglia;
  • Dissoluti comportamenti sessuali;
  • Perdita di ogni forma di piacere;
  • Incapacità di socializzare e di legarsi affettivamente agli altri;
  • Acinesia;
  • Perdita della capacità di pianificazione motoria;
  • Confusione mentale e linguistica;
  • Manie di persecuzione;
  • Anosognosia: mancata consapevolezza della malattia;
  • Perdita della motivazione e della capacità di realizzare progetti futuri;
  • Depersonalizzazione: disturbo della coscienza soggettiva che consiste in un distacco della coscienza dalla propria identità e dal proprio corpo.

Un noto psichiatra tedesco Ernst Kretschmer (1888-1964), rifacendosi alle teorie di Kraepelin in merito dalla Dementia Precox, egli delineò i tratti somatici tipici dello schizofrenico, inserendololi nella sua opera intitolata: “In Costituzione del corpo e carattere”.

Secondo Kretschmer il paziente schizofrenico presenta dei tratti somatici – caratteriali di tipo: “schizotimico – leptomosomico”, contrassegnato dai seguenti connotati:

  • Alta statura;
  • Pressione arteriosa bassa;
  • Costituzione snella;
  • Fragilità fisica e caratteriale.

Il modello stress-vulnerabilità

Il modello stress – vulnerabilità rappresenta il prototipo patogenetico della sindrome schizofrenica. Tale prototipo è stato realizzato da studiosi e ricercatori alla fine del XX secolo.

La vulnerabilità dell’apparato psichico e cerebrale dipendono da svariati fattori, quali:

  • mappa genetica;
  • presenza precoce di patologie psicotiche;
  • psicopatologie, disturbi maniacali e deliranti;
  • contesto ambientale, sociale e culturale di appartenenza;
  • condotte di evitamento sociale;
  • effetti procurati dalle sostanze stupefacenti e alcol;
  • danni neurofisiologici a carico delle aree cerebrali pre-frontali, temporali e limbiche;
  • scompensi neurochimici del neurotrasmettitore dopaminergico;
  • tratti temperamentali: il temperamento vulnerabile, sensibile, iperattivo, suscettibile, volubile ed irascibile favoriscono l’esordio precoce della schizofrenia;
  • idee e condotte aggressive e autolesionistiche.

I fattori elencati incidono negativamente sulle capacità di adattamento alle situazioni stressanti e avverse della routine quotidiana (stress coping) e sulla capacità di resilienza o resistenza (capacità di fronteggiare e reagire con tenacia, coraggio e determinazione alle contrarietà ed agli episodi traumatici, senza farsi coinvolgere emotivamente, affettivamente e psicologicamente, ma affrontandole “con il sangue freddo”).

Terapia della schizofrenia

Il trattamento della sindrome schizofrenica segue due orientamenti fondamentali:

  • Farmacologico;
  • Psicoterapico.

La farmacoterapia può svolgersi in svariati modi, in base ai sintomi e alla storia clinica del paziente, si seguirà una specifica terapia farmacologica con precisi dosaggi e posologie da rispettare.

Si consiglia di rispettare rigorosamente i dosaggi e le posologie dei farmaci prescritti, dato gli innumerevoli effetti indesiderati che essi comportano.

I farmaci prescritti sono gli antipsicotici tipici e atipici, integrati con gli antidepressivi triciclici e/o atipici, con gli ipnoinducenti (sonniferi) e con gli stabilizzatori dell’umore.

Analizziamo le reazioni provocate dalle componenti farmacologiche:

  • Antidepressivi triciclici (principi attivi: ClomipraminaImipraminaAmitriptilina): sono prescritti non solo nei casi di depressione, ma anche nelle psicosi, schizofrenia, disturbi da TIC, disturbi alimentari, disturbi d’ansia, attacchi di panico, ADHD, disturbi somatoformi, disturbi del sonno, ecc;
  • Antidepressivi Atipici (principi attivi: TrazodoneLevosulpride): efficaci nella cura degli attacchi di panico, depressione endogena, ossessioni e compulsioni. Come effetti collaterali essi procurano: disturbi del sonno, vomito, mal di testa, capogiri, forte calo della pressione arteriosa, disfunzioni sessuali (“priapismo”: erezione patologica del pene), ecc;
  • Stabilizzatori dell’umore (principi attivi: LitioValproato Sodico): efficaci nel trattamento della distimia, bipolarismo, disturbi dell’umore di varia origine, disturbi maniacali e ipomaniacali, disturbi bipolari I e II associati al disturbo depressivo maggiore, disturbo cliclotimico. Come effetti collaterali essi provocano: aumento dell’appetito, nausea,vomito, tremor, capogiri, ecc;
  • Ipnoinducenti (principio attivo: Zolpidem): sono a rilascio prolungato e sono utili nel trattamento dei disturbi del sonno, sonno REM e sonno a onde lente, risvegli ed incubi notturni, sia negli adulti che negli anziani. Come effetti indesiderati essi procurano: sonnambulismo, ideazione suicidaria, ecc;
  • Antipsicotici tipici (principi attivi: AmisulprideAloperidoloPromazinaClotiapinaClorpromazina): efficacissimi nel trattamento di tutte le forme psicotiche e schizofreniche, paranoie e disturbi deliranti. Come effetti collaterali essi provocano: sonnolenza, disturbi digestivi, cardiovascolari, ecc;
  • Antipsicotici atipici (principi attivi: QuetiapinaClozapinaRisperidoneOlanzapina): efficaci nella cura della schizofrenia, bipolarismo, demenze e disturbi psicotici.

Gli antipsicotici tipici e atipici sono entrambi degli antagonisti serotoninergici – dopaminergici, ma si differenziano tra loro dal punto di vista farmaco-dinamico.

Gli antipsicotici tipici hanno un alto livello di sedazione, agiscono maggiormente sui sintomi negativi piuttosto che su quelli positivi della schizofrenia e sono a rilascio rapido.

Gli antipsicotici atipici hanno un basso livello di sedazione, agiscono maggiormente sui sintomi positivi piuttosto che su quelli negativi della schizofrenia e sono a rilascio prolungato.

Per quanto concerne l’orientamento psicoterapico, si può ricorrere a svariate tecniche psicoterapiche ed anche riabilitative molto efficienti:

  • Psicoterapia cognitiva – comportamentale;
  • Psicoterapia familiare;
  • Psicoterapia di gruppo;
  • Riabilitazione psichiatrica e cognitiva;
  • Social Skills Training: ha lo scopo di favorire l’inserimento sociale e l’integrazione sociale.

Nei casi di schizofrenia grave si interviene mediante:

  • TSO: Trattamento Sanitario Obbligatorio;
  • Rivolgersi al CSM – Centro di Salute Mentale;
  • Ricovero ospedaliero;
  • Ricovero presso gli ospedali psichiatrici o comunità terapeutiche.

Prevenzione

Allo scopo di prevenire la comparsa dei suddetti segni clinici di qualsiasi forma di sindrome schizofrenica si consiglia di seguire i suggerimenti sotto riportati:

  • evitare uso e abuso di alcol e droghe;
  • evitare di condurre una vita frenetica e stressante ma cercando di condurre uno stile di vita sereno;
  • correggere la condotta alimentare;
  • intervenire con interventi medici o psicologici per correggere il comportamento e salvaguardare lo stato di salute psico-fisica;
  • essere inseriti socialmente evitando l’isolamento e il distacco dalla società.
BIBLIOGRAFIA
  1. A. Siracusano, Manuale di psichiatria, Il pensiero scientifico editore, 2007;
  2. V. Andreoli, G. B Cassano., R. Rossi, DSM-IV-TR – Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – Text revision ICD-10/ICD-9-CM. Classificazione parallela, Elsevier Ed., «Collana: Classificazioni DSM/ICD», 2007;
  3. Biondi, Carpiniello, Muscettola, Manuale di Psichiatria, Masson, Milano, 2009;
  4. American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders ( DSM IV TR ), APA Washington, 2007.

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