Come si chiama il farmaco per diluire il sangue?

Quando si parla di “farmaco per diluire il sangue” ci si riferisce, in realtà, ai farmaci anticoagulanti. Questi medicinali non “fluidificano” il sangue in senso letterale, ma riducono la capacità del sangue di formare coaguli, diminuendo così il rischio di trombosi, ictus ischemico o embolia polmonare. Sono farmaci molto efficaci ma anche delicati, perché interferiscono con un meccanismo vitale come la coagulazione, e per questo richiedono sempre una prescrizione e un attento monitoraggio medico, soprattutto in presenza di altre patologie o terapie concomitanti.

Capire come si chiamano i diversi tipi di anticoagulanti, come funzionano e in quali situazioni vengono utilizzati è importante sia per i pazienti che li assumono, sia per i familiari che li assistono. In questa guida verranno descritti i principali gruppi di farmaci anticoagulanti, i loro meccanismi d’azione, gli effetti collaterali più comuni e le principali precauzioni da adottare. Le informazioni fornite hanno carattere generale e non sostituiscono in alcun modo il parere del medico o dello specialista in ematologia o cardiologia, che resta il riferimento per qualsiasi decisione terapeutica individuale.

Tipi di farmaci anticoagulanti

Con l’espressione “farmaci per diluire il sangue” si indicano soprattutto gli anticoagulanti, che si dividono in diverse categorie in base al meccanismo d’azione e alla via di somministrazione. Un primo grande gruppo è rappresentato dagli anticoagulanti orali “classici”, come il warfarin e gli altri antagonisti della vitamina K, che agiscono interferendo con la produzione epatica di alcuni fattori della coagulazione. Un secondo gruppo comprende gli anticoagulanti orali diretti (DOAC o NAO), come apixaban, rivaroxaban, dabigatran ed edoxaban, che inibiscono in modo selettivo specifici fattori della coagulazione (per esempio il fattore Xa o la trombina). Infine, esistono gli anticoagulanti iniettabili, come l’eparina non frazionata e le eparine a basso peso molecolare, utilizzate spesso in ospedale o in situazioni acute.

Gli antagonisti della vitamina K sono stati per molti anni il cardine della terapia anticoagulante orale. Richiedono controlli periodici dell’INR (un indice di coagulazione) e aggiustamenti frequenti del dosaggio, perché la loro efficacia è influenzata da dieta, altri farmaci e condizioni cliniche. I DOAC, più recenti, hanno il vantaggio di un dosaggio fisso, di minori interazioni alimentari e, in molti casi, di non richiedere monitoraggi di laboratorio così frequenti, pur mantenendo un’efficacia paragonabile o superiore e un profilo di sicurezza favorevole. Le eparine, invece, vengono spesso impiegate per la prevenzione e il trattamento iniziale delle trombosi venose profonde o delle embolie polmonari, nonché nella profilassi del tromboembolismo in pazienti allettati o dopo interventi chirurgici maggiori. Per chi assume anticoagulanti è importante conoscere anche le misure per gestire piccoli sanguinamenti, come spiegato nella guida su come fermare il sangue da una ferita se si prende l’anticoagulante: come fermare il sangue da una ferita se si prende l’anticoagulante.

Un altro gruppo di farmaci spesso confuso con gli anticoagulanti è quello degli antiaggreganti piastrinici, come l’acido acetilsalicilico (aspirina a basse dosi), il clopidogrel e altri farmaci simili. Questi medicinali non sono veri e propri “fluidificanti del sangue” ma agiscono sulle piastrine, riducendo la loro capacità di aggregarsi e formare il “tappo” iniziale del coagulo. Vengono utilizzati soprattutto nella prevenzione degli eventi cardiovascolari arteriosi, come infarto del miocardio e ictus ischemico, in pazienti con aterosclerosi, stent coronarici o altre condizioni cardiologiche. È importante distinguere tra anticoagulanti e antiaggreganti, perché hanno indicazioni, dosaggi e rischi di sanguinamento differenti, e non sono intercambiabili senza una precisa indicazione medica.

Esistono poi situazioni particolari in cui si utilizzano farmaci anticoagulanti specifici, come gli inibitori parenterali diretti della trombina o del fattore Xa, spesso impiegati in ambito ospedaliero per pazienti con trombocitopenia indotta da eparina o altre condizioni rare. In ambito oncologico, alcuni anticoagulanti vengono preferiti per la prevenzione e il trattamento delle trombosi associate ai tumori, tenendo conto del maggiore rischio di sanguinamento in questi pazienti. Infine, in gravidanza si tende a evitare gli antagonisti della vitamina K, privilegiando le eparine a basso peso molecolare, che non attraversano la placenta e hanno un profilo di sicurezza migliore per il feto. La scelta del tipo di anticoagulante dipende quindi da molte variabili cliniche e deve essere sempre personalizzata dal medico.

Come funzionano gli anticoagulanti

Per comprendere come funzionano gli anticoagulanti è utile ricordare, in modo semplificato, come si forma un coagulo di sangue. Quando un vaso sanguigno si danneggia, le piastrine si attivano e si aggregano per formare un tappo iniziale. Contemporaneamente, entra in azione la cascata della coagulazione, una serie di reazioni a catena che portano alla trasformazione del fibrinogeno in fibrina, una sorta di “rete” che stabilizza il coagulo. Gli anticoagulanti intervengono su diversi punti di questa cascata, rallentando o bloccando la formazione della fibrina e quindi la stabilizzazione del coagulo. In questo modo riducono il rischio che si formino trombi all’interno dei vasi sanguigni, soprattutto in condizioni predisponenti come fibrillazione atriale, trombosi venosa profonda o presenza di protesi valvolari cardiache.

Gli antagonisti della vitamina K, come il warfarin, agiscono a livello del fegato inibendo l’attivazione di alcuni fattori della coagulazione (II, VII, IX e X) che dipendono dalla vitamina K per essere prodotti in forma funzionale. Riducendo la quantità di questi fattori attivi, il sangue impiega più tempo a coagulare. L’effetto non è immediato, perché occorre che i fattori già circolanti vengano degradati, e per questo motivo l’azione piena si manifesta dopo alcuni giorni. Inoltre, la vitamina K è presente in molti alimenti, soprattutto verdure a foglia verde, e ciò rende necessario un attento bilanciamento tra dieta, dose del farmaco e controlli periodici dell’INR per mantenere il paziente nel cosiddetto “range terapeutico”, dove il rischio di trombosi e di sanguinamento sono entrambi accettabili.

Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) hanno un meccanismo d’azione più mirato. Alcuni, come rivaroxaban, apixaban ed edoxaban, inibiscono direttamente il fattore Xa, un elemento chiave della cascata coagulativa che converte la protrombina in trombina. Altri, come dabigatran, inibiscono direttamente la trombina (fattore IIa), l’enzima che trasforma il fibrinogeno in fibrina. Agendo in modo selettivo su questi bersagli, i DOAC offrono un effetto anticoagulante prevedibile, con minore variabilità interindividuale e meno interazioni con alimenti rispetto agli antagonisti della vitamina K. Questo consente, nella maggior parte dei casi, di evitare controlli di laboratorio frequenti, pur mantenendo un buon controllo del rischio trombotico. Tuttavia, anche i DOAC possono interagire con altri farmaci e richiedono aggiustamenti di dose in presenza di insufficienza renale o epatica.

Le eparine e le eparine a basso peso molecolare agiscono principalmente potenziando l’attività di una proteina naturale presente nel sangue, l’antitrombina, che inibisce diversi fattori della coagulazione, tra cui la trombina e il fattore Xa. L’eparina non frazionata ha un’azione più ampia e richiede spesso monitoraggio con esami specifici (come il tempo di tromboplastina parziale attivata, aPTT), mentre le eparine a basso peso molecolare hanno un profilo più prevedibile e vengono generalmente somministrate a dosi fisse in base al peso corporeo. Il loro effetto è relativamente rapido, motivo per cui vengono spesso utilizzate nelle fasi iniziali del trattamento delle trombosi o come “ponte” quando si inizia o si sospende una terapia con anticoagulanti orali. Anche per questi farmaci è fondamentale seguire scrupolosamente le indicazioni del medico per ridurre il rischio di complicanze emorragiche.

Effetti collaterali degli anticoagulanti

Il principale effetto collaterale degli anticoagulanti, indipendentemente dal tipo, è il rischio aumentato di sanguinamento. Questo può manifestarsi in forme lievi, come piccoli ematomi, sanguinamento gengivale durante lo spazzolamento dei denti o epistassi (sangue dal naso), ma anche in forme più serie, come sanguinamenti gastrointestinali, emorragie cerebrali o sanguinamenti interni in altri organi. Il rischio varia in base al tipo di farmaco, alla dose, all’età del paziente, alla presenza di altre malattie (per esempio ipertensione non controllata, insufficienza renale o epatica) e all’uso concomitante di altri medicinali che aumentano il rischio emorragico, come antiaggreganti piastrinici, FANS o corticosteroidi. Per questo motivo, prima di iniziare una terapia anticoagulante, il medico valuta attentamente il bilancio tra benefici (riduzione del rischio di trombosi) e rischi (aumento del rischio di sanguinamento).

Oltre ai sanguinamenti, alcuni anticoagulanti possono causare effetti indesiderati specifici. Gli antagonisti della vitamina K, ad esempio, possono determinare, soprattutto all’inizio della terapia o in caso di dosaggi non adeguati, alterazioni cutanee, nausea, diarrea o, molto raramente, necrosi cutanea. I DOAC, invece, sono spesso meglio tollerati a livello generale, ma possono comunque provocare disturbi gastrointestinali come dispepsia, dolore addominale o diarrea, e in alcuni casi aumentare il rischio di sanguinamento gastrointestinale rispetto al warfarin, a seconda del farmaco e del profilo del paziente. Le eparine, in particolare quelle non frazionate, possono essere associate a trombocitopenia indotta da eparina, una complicanza rara ma potenzialmente grave che richiede sospensione immediata del farmaco e sostituzione con un altro tipo di anticoagulante.

Un aspetto importante nella gestione degli effetti collaterali è il riconoscimento precoce dei segni di sanguinamento significativo. Tra questi rientrano: urine rosse o color cola, feci nere o con sangue visibile, vomito con sangue o materiale simile a “fondo di caffè”, comparsa improvvisa di forti mal di testa, debolezza improvvisa di un lato del corpo, difficoltà a parlare o a vedere, che possono indicare un’emorragia cerebrale. Anche un sanguinamento prolungato da piccole ferite, lividi estesi senza traumi evidenti o mestruazioni insolitamente abbondanti meritano attenzione e vanno segnalati al medico. In presenza di questi sintomi, è fondamentale non sospendere autonomamente il farmaco ma contattare subito il medico o il pronto soccorso, portando con sé l’elenco aggiornato dei medicinali assunti.

Per ridurre il rischio di effetti collaterali, è essenziale seguire alcune regole pratiche: assumere il farmaco sempre alla stessa ora, non saltare o raddoppiare le dosi, informare tutti i professionisti sanitari (medico di base, dentista, farmacista) della terapia anticoagulante in corso, evitare l’uso non controllato di farmaci da banco, in particolare antinfiammatori non steroidei, e limitare il consumo di alcol. Nei pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K, è importante mantenere una dieta il più possibile costante in termini di apporto di vitamina K, evitando brusche variazioni nel consumo di verdure a foglia verde. Infine, è utile conoscere le misure di primo intervento in caso di piccoli sanguinamenti cutanei o ferite, come spiegato nelle indicazioni pratiche su come gestire il sangue da una ferita mentre si assume un anticoagulante: gestione del sanguinamento da piccole ferite in terapia anticoagulante.

Quando usare gli anticoagulanti

Gli anticoagulanti vengono prescritti in una serie di condizioni cliniche in cui il rischio di formazione di trombi è aumentato e supera il rischio di sanguinamento associato alla terapia. Una delle indicazioni più frequenti è la fibrillazione atriale non valvolare, un’aritmia cardiaca in cui gli atri non si contraggono in modo coordinato, favorendo la formazione di coaguli che possono migrare al cervello e causare ictus ischemico. In questi pazienti, la terapia anticoagulante riduce in modo significativo il rischio di ictus, soprattutto quando la decisione è guidata da punteggi di rischio validati (come CHA₂DS₂-VASc), valutati dal cardiologo o dal medico di medicina generale. Un’altra indicazione comune è la presenza di protesi valvolari cardiache meccaniche, che richiedono quasi sempre anticoagulazione a lungo termine, spesso con antagonisti della vitamina K.

Gli anticoagulanti sono inoltre fondamentali nel trattamento e nella prevenzione delle trombosi venose profonde (TVP) e delle embolie polmonari (EP). In questi casi, la terapia viene in genere iniziata in fase acuta con eparine o DOAC e proseguita per un periodo variabile, che può andare da alcuni mesi a tempo indefinito, a seconda della causa scatenante (per esempio intervento chirurgico, immobilizzazione prolungata, trombofilia ereditaria, tumore in corso) e del rischio di recidiva. In ambito oncologico, la scelta del tipo di anticoagulante e della durata della terapia è particolarmente delicata, perché i pazienti con tumore hanno sia un rischio trombotico sia un rischio emorragico aumentati, e spesso assumono molti altri farmaci che possono interagire con gli anticoagulanti.

Un ulteriore ambito di utilizzo degli anticoagulanti è la prevenzione del tromboembolismo venoso in pazienti sottoposti a interventi chirurgici maggiori, soprattutto ortopedici (come protesi d’anca o di ginocchio) o oncologici, e in pazienti allettati per lunghi periodi a causa di malattie acute o croniche. In queste situazioni, la ridotta mobilità favorisce il ristagno di sangue nelle vene degli arti inferiori e la formazione di trombi, che possono poi migrare ai polmoni. La profilassi con eparine a basso peso molecolare o con alcuni DOAC, associata a misure non farmacologiche come calze elastiche e mobilizzazione precoce, riduce in modo significativo il rischio di complicanze tromboemboliche. La durata della profilassi viene stabilita dal medico in base al tipo di intervento e alle condizioni del paziente.

È importante sottolineare che la decisione di iniziare, proseguire o sospendere una terapia anticoagulante non deve mai essere presa autonomamente dal paziente. Ogni situazione clinica richiede una valutazione individuale del rapporto rischio/beneficio, che tiene conto dell’età, delle comorbilità, della funzione renale ed epatica, della storia di sanguinamenti pregressi e delle preferenze del paziente, dopo un’adeguata informazione. In alcuni casi, come prima di interventi chirurgici o procedure invasive (per esempio estrazioni dentarie, endoscopie con biopsia), può essere necessario sospendere temporaneamente l’anticoagulante o sostituirlo con un altro farmaco (“bridging”), secondo protocolli definiti. Queste decisioni devono essere sempre coordinate tra il medico prescrittore, il chirurgo o lo specialista coinvolto e il paziente, per minimizzare sia il rischio trombotico sia quello emorragico.

Precauzioni nell’uso degli anticoagulanti

L’uso sicuro degli anticoagulanti richiede alcune precauzioni fondamentali. La prima è informare sempre il medico di tutti i farmaci, integratori e prodotti erboristici assunti, anche se sembrano “innocui” o naturali. Molte sostanze, infatti, possono interagire con gli anticoagulanti, aumentando o riducendo il loro effetto e quindi modificando il rischio di sanguinamento o di trombosi. Ad esempio, alcuni antibiotici, antifungini, antiaritmici, antiepilettici e farmaci per l’HIV possono interferire con il metabolismo dei DOAC o degli antagonisti della vitamina K. Anche integratori a base di erbe come ginkgo biloba, aglio, ginseng o iperico possono alterare la coagulazione o il metabolismo dei farmaci. Per questo motivo, prima di iniziare qualsiasi nuovo prodotto, è opportuno consultare il medico o il farmacista, specificando la terapia anticoagulante in corso.

Un’altra precauzione importante riguarda lo stile di vita e la prevenzione dei traumi. Chi assume anticoagulanti dovrebbe evitare, per quanto possibile, attività ad alto rischio di cadute o urti violenti, come sport di contatto o lavori in quota senza adeguate protezioni. In caso di caduta, soprattutto se si batte la testa, è consigliabile rivolgersi al pronto soccorso anche in assenza di sintomi immediati, perché il rischio di emorragia interna, in particolare cerebrale, è maggiore rispetto a chi non assume questi farmaci. È utile adottare misure di sicurezza domestica, come tappeti antiscivolo, buona illuminazione, corrimano sulle scale, per ridurre il rischio di incidenti. Inoltre, è raccomandato utilizzare spazzolini a setole morbide e rasoi elettrici per limitare piccoli sanguinamenti da gengive o tagli da rasatura.

Dal punto di vista organizzativo, è molto utile che il paziente porti sempre con sé una tessera o un documento che indichi chiaramente il tipo di anticoagulante assunto, il dosaggio e il medico di riferimento. In caso di emergenza, queste informazioni possono essere decisive per il personale sanitario. Alcuni pazienti utilizzano anche braccialetti o collane identificative. È importante, inoltre, rispettare scrupolosamente gli orari di assunzione del farmaco: per i DOAC, ad esempio, la regolarità è essenziale per mantenere un livello costante di protezione dal rischio trombotico. In caso di dimenticanza di una dose, non bisogna mai raddoppiare quella successiva senza aver consultato il medico o il foglietto illustrativo, perché ciò potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento.

Infine, chi assume anticoagulanti dovrebbe essere istruito su come comportarsi in caso di piccoli sanguinamenti o ferite superficiali, che possono risultare più abbondanti o prolungati rispetto alla norma. Applicare una pressione decisa e continua sulla ferita, mantenere l’arto sollevato e utilizzare, se necessario, garze sterili o bendaggi compressivi sono misure di primo intervento spesso sufficienti. Tuttavia, se il sanguinamento non si arresta dopo un tempo ragionevole o se la ferita è estesa, è opportuno rivolgersi a un medico. Per approfondire le strategie pratiche di gestione del sanguinamento cutaneo in corso di terapia anticoagulante, è possibile consultare la guida dedicata su come fermare il sangue da una ferita se si prende l’anticoagulante: consigli pratici per fermare il sangue in terapia anticoagulante.

In sintesi, il “farmaco per diluire il sangue” non è uno solo, ma comprende diverse categorie di anticoagulanti e, in senso lato, anche gli antiaggreganti piastrinici. Questi medicinali riducono il rischio di trombosi e di eventi cardiovascolari gravi, ma comportano un aumento del rischio di sanguinamento che richiede attenzione, informazione e collaborazione attiva tra paziente e team sanitario. Conoscere i diversi tipi di farmaci, il loro funzionamento, gli effetti collaterali e le principali precauzioni permette di utilizzare la terapia anticoagulante in modo più consapevole e sicuro, sempre sotto la guida del medico curante o dello specialista.

Per approfondire

Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) – Sito istituzionale con schede tecniche e fogli illustrativi aggiornati dei principali farmaci anticoagulanti disponibili in Italia, utile per verificare indicazioni, controindicazioni ed effetti indesiderati.

Istituto Superiore di Sanità (ISS) – Offre documenti e approfondimenti su trombosi, rischio cardiovascolare e uso appropriato degli anticoagulanti, con particolare attenzione alla sicurezza dei pazienti e alla farmacovigilanza.

Ministero della Salute – Contiene linee di indirizzo, campagne informative e materiali divulgativi su prevenzione cardiovascolare, fibrillazione atriale e gestione della terapia anticoagulante nella pratica clinica.

European Society of Cardiology (ESC) – Società scientifica europea che pubblica linee guida e raccomandazioni aggiornate sull’uso degli anticoagulanti nella fibrillazione atriale, nella prevenzione dell’ictus e nelle sindromi coronariche acute.

European Medicines Agency (EMA) – Agenzia regolatoria europea con informazioni ufficiali su autorizzazione, sicurezza e monitoraggio post-marketing dei farmaci anticoagulanti, comprese note di sicurezza e aggiornamenti periodici.