In un mondo ancora alle prese con la pandemia di Covid-19, l’arrivo di un nuovo farmaco come il Paxlovid rappresenta una speranza per molti. Tuttavia, come per ogni farmaco, è fondamentale conoscere le possibili interazioni con altri medicinali per evitare effetti collaterali indesiderati. In questo articolo, analizzeremo i farmaci controindicati durante la somministrazione di Paxlovid.
1. Introduzione al Paxlovid: un nuovo farmaco anti-Covid
Il Paxlovid è un farmaco antivirale orale sviluppato da Pfizer per il trattamento del Covid-19. Ăˆ stato approvato per l’uso di emergenza da diverse agenzie di regolamentazione dei farmaci in tutto il mondo, tra cui l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Il Paxlovid è indicato per il trattamento di adulti e adolescenti (12 anni e piĂ¹) con Covid-19 lieve o moderato che sono a rischio di progressione a malattia grave.
2. Come funziona il Paxlovid: meccanismo d’azione
Il Paxlovid agisce bloccando un enzima chiamato proteasi, che il virus SARS-CoV-2, responsabile del Covid-19, utilizza per moltiplicarsi nel corpo umano. Il farmaco è una combinazione di due principi attivi: nirmatrelvir, che inibisce la proteasi, e ritonavir, che viene utilizzato come “booster” per aumentare i livelli di nirmatrelvir nel corpo.
3. Farmaci controindicati durante l’uso di Paxlovid
Alcuni farmaci non dovrebbero essere assunti insieme al Paxlovid a causa del rischio di interazioni farmacologiche. Questi includono, ma non sono limitati a, alcuni tipi di statine (come la simvastatina e la lovastatina), farmaci per il trattamento dell’HIV (come l’atazanavir e il lopinavir), e alcuni farmaci per il cuore (come l’amiodarone e il dronedarone).
Tabella 1: Interazioni con altri medicinali e altre forme d’interazione
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| Antagonista dei recettori Alfa1-adrenergici |
↑Alfuzosina | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di alfuzosina che puĂ² determinare una ipotensione severa ed è pertanto controindicata (vedere paragrafo 4.3). |
| Derivati dell’anfetamina | ↑Anfetamina | Ritonavir somministrato come agente antiretrovirale è probabile che inibisca il CYP2D6 e di conseguenza si prevede che aumenti la concentrazione di anfetamina e dei suoi derivati. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti avversi quando questi medicinali sono co-somministrati con Paxlovid. |
| Analgesici | ↑Buprenorfina (57%, 77%), ↑Fentanil ↓Metadone (36%, 38%) |
L’aumento delle concentrazioni plasmatiche di buprenorfina e del suo metabolita attivo non ha determinato cambiamenti farmacodinamici clinicamente significativi in una popolazione di pazienti tolleranti agli oppioidi. Pertanto, potrebbe non essere necessaria una modifica della dose di buprenorfina quando i due medicinali sono somministrati insieme. Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico inibisce il CYP3A4 e di conseguenza si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di fentanil. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e degli effetti avversi (compresa la depressione respiratoria) quando fentanil è somministrato in concomitanza con ritonavir. PuĂ² essere necessario aumentare la dose di metadone quando somministrato in concomitanza a ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico a causa |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| ↓Morfina ↑Petidina, ↓Piroxicam |
dell’induzione della glucuronidazione. La modifica della dose deve essere considerata in base alla risposta clinica del paziente alla terapia con metadone. I livelli di morfina possono essere ridotti a causa dell’induzione della glucuronidazione da parte di ritonavir co- somministrato come potenziatore farmacocinetico. La co-somministrazione potrebbe comportare un aumento o un prolungamento degli effetti degli oppioidi. Se è necessario l’uso concomitante, considerare la riduzione del dosaggio di petidina. Monitorare in caso di depressione respiratoria e sedazione. Diminuzione dell’esposizione a piroxicam a causa dell’induzione del CYP2C9 dovuta a Paxlovid. |
|
| Antianginosi | ↑Ranolazina | A causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, si prevede un aumento delle concentrazioni di ranolazina. La co- somministrazione con ranolazina è controindicata (vedere paragrafo 4.3). |
| Antiaritmici | ↑Amiodarone, ↑Dronedarone, ↑Flecainide, ↑Propafenone, ↑Chinidina ↑Digossina |
Ăˆ probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche di amiodarone, dronedarone, flecainide, propafenone e chinidina ed è pertanto controindicato (vedere paragrafo 4.3). Questa interazione puĂ² essere dovuta alla modifica dell’efflusso di digossina mediato dalla P-gp da parte di ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico. Si prevede un aumento della concentrazione di digossina. Monitorare i livelli di digossina, se possibile, e la sicurezza ed efficacia della stessa. |
| Antiasmatici | ↓Teofillina (43%, 32%) | PuĂ² essere necessaria una dose maggiore di teofillina quando co-somministrata con ritonavir, a causa dell’induzione del CYP1A2. |
| Antitumorali | ↑Abemaciclib | Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A4 da parte di ritonavir. La co- |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| ↑Afatinib ↑Apalutamide ↑Ceritinib ↑Dasatinib, ↑Nilotinib, ↑Vinblastina ↑Vincristina, ↑Encorafenib |
somministrazione di abemaciclib e Paxlovid deve essere evitata. Se questa co- somministrazione è giudicata inevitabile, fare riferimento al RCP di abemaciclib per le raccomandazioni sull’aggiustamento del dosaggio. Monitorare le reazioni avverse correlate ad abemaciclib. Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa della Proteina di Resistenza del Cancro al Seno (BCRP) e dell’inibizione acuta della P-gp da parte di ritonavir. L’entitĂ dell’aumento dell’AUC e della Cmax dipende dalla tempistica della somministrazione di ritonavir. Si deve usare cautela nella somministrazione di afatinib con Paxlovid (fare riferimento al RCP di afatinib). Monitorare le reazioni avverse correlate ad afatinib. Apalutamide è un induttore da moderato a forte del CYP3A4 e ciĂ² puĂ² portare a una ridotta esposizione a nirmatrelvir/ritonavir e alla potenziale perdita di risposta virologica. Inoltre, le concentrazioni sieriche di apalutamide possono essere aumentate in caso di co-somministrazione con ritonavir, con il conseguente potenziale di eventi avversi gravi, comprese le convulsioni. L’uso concomitante di Paxlovid con apalutamide è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Le concentrazioni sieriche di ceritinib possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A e della P-gp da parte di ritonavir. Si deve usare cautela nella somministrazione di ceritinib con Paxlovid. Fare riferimento al RCP di ceritinib per le raccomandazioni sull’aggiustamento del dosaggio. Monitorare le reazioni avverse correlate a ceritinib. Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate in caso di co-somministrazione con ritonavir con conseguente potenziale aumento dell’incidenza di eventi avversi. |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| ↑Fostamatinib ↑Ibrutinib ↑Neratinib ↑Venetoclax |
Le concentrazioni sieriche di encorafenib possono essere aumentate quando co- somministrato con ritonavir, il che puĂ² aumentare il rischio di tossicitĂ , incluso il rischio di eventi avversi gravi come il prolungamento dell’intervallo QT. La co- somministrazione di encorafenib e ritonavir deve essere evitata. Se si ritiene che il beneficio superi il rischio e si deve usare ritonavir, i pazienti devono essere attentamente monitorati per la sicurezza. La co-somministrazione di fostamatinib con ritonavir puĂ² aumentare l’esposizione al metabolita R406 di fostamatinib con conseguenti eventi avversi correlati alla dose come epatotossicitĂ , neutropenia, ipertensione o diarrea. Fare riferimento al RCP di fostamatinib per le raccomandazioni sulla riduzione della dose se si verificano tali eventi. Le concentrazioni sieriche di ibrutinib possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, con conseguente aumento del rischio di tossicitĂ compreso il rischio di sindrome da lisi tumorale. La co- somministrazione di ibrutinib e ritonavir deve essere evitata. Se si ritiene che il beneficio superi il rischio e si deve utilizzare ritonavir, ridurre la dose di ibrutinib a 140 mg e monitorare attentamente il paziente per la tossicitĂ . Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A4 da parte di ritonavir. L’uso concomitante di neratinib con Paxlovid è controindicato a causa di potenziali reazioni gravi e/o potenzialmente fatali, inclusa l’epatotossicitĂ (vedere paragrafo 4.3). Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, con conseguente aumento del rischio di sindrome da lisi tumorale alla dose iniziale e durante la fase di aumento ed è pertanto |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| controindicato (vedere paragrafo 4.3 e fare riferimento al RCP di venetoclax). Per i pazienti che hanno completato la fase di aumento e stanno assumendo una dose giornaliera costante di venetoclax, ridurre la dose di venetoclax di almeno il 75% se utilizzato con potenti inibitori del CYP3A (fare riferimento al RCP di venetoclax per le istruzioni sul dosaggio). |
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| Anticoagulanti | ↑Dabigatran (94%, 133%)* ↑Rivaroxaban (153%, 53%) Warfarin, ↑↓S-Warfarin (9%, 9%), ↓↔R-Warfarin (33%) |
Si prevede che la somministrazione concomitante di Paxlovid aumenti le concentrazioni di dabigatran con conseguente aumentato rischio di sanguinamento. Ridurre la dose di dabigatran o evitare l’uso concomitante. Per ulteriori informazioni, fare riferimento alle informazioni del prodotto a base di dabigatran. L’inibizione del CYP3A e della P-gp porta ad un aumento dei livelli plasmatici e degli effetti farmacodinamici di rivaroxaban che possono portare ad un aumento del rischio di sanguinamento. Pertanto, l’uso di Paxlovid non è raccomandato nei pazienti che ricevono rivaroxaban. L’induzione del CYP1A2 e CYP2C9 porta a livelli ridotti di R-warfarin mentre si osserva un piccolo effetto farmacocinetico su S-warfarin quando co-somministrato con ritonavir. Livelli ridotti di R-warfarin possono portare a una riduzione dell’effetto anticoagulante, pertanto si raccomanda di monitorare i parametri della coagulazione quando warfarin è co- somministrato con ritonavir. |
| Anticonvulsivanti | Carbamazepina*, Fenobarbitale, Fenitoina ↓Divalproex, |
Carbamazepina riduce AUC e Cmax di nirmatrelvir rispettivamente del 55% e del 43%. Fenobarbitale e fenitoina sono potenti induttori del CYP3A4 e ciĂ² puĂ² portare a una ridotta esposizione a nirmatrelvir e ritonavir e a una potenziale perdita della risposta virologica. L’uso concomitante di carbamazepina, fenobarbitale e fenitoina con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3). |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| Lamotrigina, Fenitoina | Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico induce l’ossidazione da parte del CYP2C9 e la glucuronidazione e, di conseguenza, si prevede che riduca le concentrazioni plasmatiche degli anticonvulsivanti. Si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici o degli effetti terapeutici quando questi medicinali vengono somministrati in concomitanza con ritonavir. Fenitoina puĂ² ridurre i livelli sierici di ritonavir. |
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| Anticorticosteroidi | ↑Ketoconazolo (3,4 volte, 55%) | Ritonavir inibisce il metabolismo di ketoconazolo mediato dal CYP3A. A causa dell’aumentata incidenza di reazioni avverse gastrointestinali ed epatiche, deve essere presa in considerazione una riduzione della dose di ketoconazolo quando co-somministrato con ritonavir. |
| Antidepressivi | ↑Amitriptilina, Fluoxetina, Imipramina, Nortriptilina, Paroxetina, Sertralina | Ăˆ probabile che ritonavir somministrato come agente antiretrovirale inibisca il CYP2D6 e, di conseguenza, aumenti le concentrazioni di imipramina, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina o sertralina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando questi medicinali vengono somministrati in concomitanza con dosi antiretrovirali di ritonavir (vedere paragrafo 4.4). |
| Antigottosi | ↑Colchicina | Si prevede che le concentrazioni di colchicina aumentino in caso di co- somministrazione con ritonavir. In pazienti trattati con colchicina e ritonavir (inibizione del CYP3A4 e della P-gp) sono state riportate interazioni farmacologiche potenzialmente fatali e fatali. L’uso concomitante di colchicina con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3). |
| Anti HCV | ↑Glecaprevir/pibrentasvir | Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione di P-gp, BCRP e OATP1B da parte di ritonavir. La co-somministrazione di glecaprevir/pibrentasvir e Paxlovid non è raccomandata a causa di un aumento del rischio di innalzamento delle ALT associato ad una maggiore esposizione a glecaprevir. |
| Antistaminici | ↑Fexofenadina | Ritonavir puĂ² modificare l’efflusso di fexofenadina mediato dalla P-gp quando |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| ↑Loratadina ↑Terfenadina |
somministrato come potenziatore farmacocinetico, determinando un aumento delle concentrazioni di fexofenadina. Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico inibisce il CYP3A e di conseguenza si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di loratadina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando loratadina è co-somministrata con ritonavir. Aumento delle concentrazioni plasmatiche di terfenadina. Pertanto, in ragione dell’aumento del rischio di gravi aritmie dovute a questo agente, l’uso concomitante con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3). |
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| Anti-HIV | ↑Efavirenz (21%) ↑Maraviroc (161%, 28%) ↓Raltegravir (16%, 1%) ↓Zidovudina (25%, ND) |
Quando efavirenz è co-somministrato con ritonavir è stata osservata una maggiore frequenza di reazioni avverse (ad es. capogiro, nausea, parestesia) e risultati di laboratorio anomali (aumento degli enzimi epatici). Ritonavir aumenta i livelli sierici di maraviroc a causa dell’inibizione del CYP3A. Maraviroc puĂ² essere somministrato con ritonavir per aumentare l’esposizione a maraviroc. Per ulteriori informazioni, fare riferimento al RCP di maraviroc. La co-somministrazione di ritonavir e raltegravir determina una riduzione minore dei livelli di raltegravir. Ritonavir puĂ² indurre la glucuronidazione di zidovudina, con conseguente lieve diminuzione dei livelli di zidovudina. Non dovrebbero essere necessarie modifiche della dose. |
| Antiinfettivi | ↓Atovaquone | Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico, induce glucuronidazione e di conseguenza si prevede che riduca le concentrazioni plasmatiche di atovaquone. Si raccomanda un attento monitoraggio dei livelli sierici o |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| ↑Bedaquilina ↑Claritromicina (77%, 31%), ↓Metabolita 14-OH della claritromicina (100%, 99%) Delamanid ↑Eritromicina, |
degli effetti terapeutici quando atovaquone è co-somministrato con ritonavir. Non sono disponibili studi di interazione solo con ritonavir. A causa del rischio di eventi avversi correlati a bedaquilina, la co-somministrazione deve essere evitata. Se il beneficio supera il rischio, la co- somministrazione di bedaquilina e ritonavir deve essere effettuata con cautela. Si raccomanda un monitoraggio piĂ¹ frequente dell’elettrocardiogramma e delle transaminasi (vedere il riassunto delle caratteristiche del prodotto di bedaquilina). A causa dell’ampia finestra terapeutica di claritromicina, non dovrebbe essere necessaria una riduzione della dose nei pazienti con funzione renale normale. Dosi di claritromicina superiori a 1 g al giorno non devono essere somministrate in concomitanza con ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico. Per i pazienti con compromissione renale, deve essere presa in considerazione una riduzione della dose di claritromicina: per i pazienti con clearance della creatinina compresa tra 30 e 60 mL/min la dose deve essere ridotta del 50% (vedere paragrafo 4.2 per i pazienti con compromissione renale severa). Non sono disponibili studi di interazione solo con ritonavir. In uno studio di interazione farmacologica su volontari sani di delamanid 100 mg due volte al giorno e lopinavir/ritonavir 400/100 mg due volte al giorno per 14 giorni, l’esposizione al metabolita DM-6705 di delamanid è aumentata del 30%. A causa del rischio di prolungamento dell’intervallo QTc associato a DM-6705, se si ritiene necessaria la co-somministrazione di delamanid con ritonavir, si raccomanda un monitoraggio ECG molto frequente durante l’intero periodo di trattamento con Paxlovid (vedere paragrafo 4.4 e fare riferimento al riassunto delle caratteristiche del prodotto di delamanid). |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| ↑Itraconazolo* ↑Acido fusidico ↑Rifabutina (4 volte, 2,5 volte), ↑Metabolita 25-0-desacetil della rifabutina (38 volte, 16 volte) Rifampicina Sulfametossazolo/trimetoprim ↓Voriconazolo (39%, 24%) |
Itraconazolo aumenta AUC e Cmax di nirmatrelvir rispettivamente del 39% e del 19%. Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico, inibisce il CYP3A4 e di conseguenza si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di itraconazolo ed eritromicina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando eritromicina o itraconazolo sono co- somministrati con ritonavir. Ăˆ probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche sia di acido fusidico sia di ritonavir ed è pertanto controindicata (vedere paragrafo 4.3). A causa del forte aumento dell’AUC di rifabutina, la riduzione della dose di rifabutina a 150 mg 3 volte alla settimana puĂ² essere indicata quando co- somministrata con ritonavir come potenziatore farmacocinetico. Rifampicina è un potente induttore del CYP3A4 e ciĂ² puĂ² portare a una ridotta esposizione a nirmatrelvir/ritonavir e a una potenziale perdita della risposta virologica. L’uso concomitante di rifampicina con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Non dovrebbe essere necessaria una modifica della dose di sulfametossazolo/trimetoprim durante la terapia concomitante con ritonavir. La co-somministrazione di voriconazolo e ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico deve essere evitata, a meno che una valutazione del rapporto beneficio/rischio per il paziente giustifichi l’uso di voriconazolo. |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| Antipsicotici | ↑Clozapina, ↑Pimozide ↑Aloperidolo, ↑Risperidone, ↑Tioridazina ↑Lurasidone ↑Quetiapina |
Ăˆ probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche di clozapina o pimozide ed è pertanto controindicata (vedere paragrafo 4.3). Ăˆ probabile che ritonavir inibisca il CYP2D6 e si prevede quindi che aumenti le concentrazioni di aloperidolo, risperidone e tioridazina. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando questi medicinali vengono somministrati in concomitanza con dosi antiretrovirali di ritonavir. A causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, si prevede un aumento delle concentrazioni di lurasidone. La co- somministrazione con lurasidone è controindicata (vedere paragrafo 4.3). A causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, si prevede un aumento delle concentrazioni di quetiapina. La co- somministrazione di Paxlovid e quetiapina è controindicata in quanto puĂ² aumentare la tossicitĂ correlata a quetiapina (vedere paragrafo 4.3). |
| Agenti per iperplasia prostatica benigna | ↑Silodosina | La co-somministrazione è controindicata a causa della potenziale ipotensione posturale (vedere paragrafo 4.3). |
| β2-agonista (a lunga durata d’azione) | ↑Salmeterolo | Ritonavir inibisce il CYP3A4 e, di conseguenza, è previsto un aumento pronunciato delle concentrazioni plasmatiche di salmeterolo. Pertanto, l’uso concomitante non è raccomandato. |
| Calcioantagonisti | ↑Amlodipina, ↑Diltiazem, ↑Nifedipina ↑Lercanidipina |
Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale, inibisce il CYP3A4 e di conseguenza si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche dei calcioantagonisti. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando amlodipina, diltiazem o nifedipina vengono somministrati in concomitanza con ritonavir. |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| La co-somministrazione di lercanidipina e Paxlovid deve essere evitata. |
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| Agenti cardiovascolari | ↑Eplerenone ↑Ivabradina |
La co-somministrazione con eplerenone è controindicata a causa della potenziale iperkaliemia (vedere paragrafo 4.3). La co-somministrazione con ivabradina è controindicata a causa del rischio di bradicardia o disturbi della conduzione (vedere paragrafo 4.3). |
| Antagonisti dell’endotelina | ↑Bosentan ↑Riociguat |
La co-somministrazione di bosentan e ritonavir puĂ² aumentare le concentrazioni massime di bosentan allo stato stazionario (Cmax)) e l’AUC. Le concentrazioni sieriche possono essere aumentate a causa dell’inibizione del CYP3A e della P-gp da parte di ritonavir. La co-somministrazione di riociguat con Paxlovid non è raccomandata (fare riferimento al RCP di riociguat). |
| Derivati dell’ergot | ↑Diidroergotamina, ↑Ergonovina, ↑Ergotamina, ↑Metilergonovina |
Ăˆ probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche dei derivati dell’ergot ed è pertanto controindicata (vedere paragrafo 4.3). |
| Agente per la motilità gastrointestinale | ↑Cisapride | Aumento delle concentrazioni plasmatiche di cisapride. Pertanto, in ragione dell’aumento del rischio di gravi aritmie dovute a questo agente, l’uso concomitante con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3). |
| Prodotti erboristici | Erba di San Giovanni | Preparati a base di erbe contenenti erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) per via del rischio di diminuzione delle concentrazioni plasmatiche ed effetti clinici ridotti di nirmatrelvir e ritonavir; pertanto, l’uso concomitante con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3). |
| Inibitori della HMG Co-A reduttasi | ↑Atorvastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Pravastatina, Rosuvastatina, Simvastatina | Si prevede che gli inibitori della HMG- CoA reduttasi che dipendono fortemente dal metabolismo del CYP3A, come lovastatina e simvastatina, abbiano concentrazioni plasmatiche notevolmente aumentate quando somministrati contemporaneamente a ritonavir somministrato come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico. PoichĂ© l’aumento delle concentrazioni di lovastatina e simvastatina puĂ² predisporre i |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| pazienti a miopatie, inclusa la rabdomiolisi, l’associazione di questi medicinali con ritonavir è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Atorvastatina è meno dipendente dal CYP3A per il metabolismo. Sebbene l’eliminazione di rosuvastatina non dipenda dal CYP3A, è stato riportato un aumento dell’esposizione a rosuvastatina con la co-somministrazione di ritonavir. Il meccanismo di questa interazione non è chiaro, ma potrebbe essere il risultato dell’inibizione del trasportatore. Quando usato con ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale, devono essere somministrate le dosi piĂ¹ basse possibili di atorvastatina o rosuvastatina. Il metabolismo di pravastatina e fluvastatina non dipende dal CYP3A e non sono previste interazioni con ritonavir. Se è indicato il trattamento con un inibitore della HMG-CoA reduttasi, si raccomanda pravastatina o fluvastatina. |
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| Contraccettivi ormonali | ↓Etinilestradiolo (40%, 32%) | A causa delle riduzioni delle concentrazioni di etinilestradiolo con l’uso concomitante di ritonavir somministrato come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico, devono essere presi in considerazione metodi contraccettivi di barriera o non ormonali. Ăˆ probabile che ritonavir modifichi il profilo di sanguinamento dell’utero e riduca l’efficacia dei contraccettivi contenenti estradiolo. |
| Immunosoppressori | ↑Voclosporina | La co-somministrazione è controindicata a causa della potenziale nefrotossicità acuta e/o cronica (vedere paragrafo 4.3). |
| Immunosoppressori | Inibitori della calcineurina: ↑Ciclosporina, ↑Tacrolimus Inibitori di mTOR: ↑Everolimus, ↑Sirolimus |
Ritonavir somministrato come potenziatore farmacocinetico inibisce il CYP3A4 e, di conseguenza, si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di ciclosporina, everolimus, sirolimus e tacrolimus. Questa co-somministrazione deve essere considerata solo con un monitoraggio attento e regolare delle concentrazioni dell’immunosoppressore nel sangue, per ridurre la dose dell’immunosoppressore in conformitĂ alle linee guida piĂ¹ recenti ed evitare una sovraesposizione con |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| conseguente aumento delle reazioni avverse gravi dell’immunosoppressore. Ăˆ importante che il monitoraggio attento e regolare sia effettuato non solo durante la co-somministrazione con Paxlovid ma sia continuato anche dopo il trattamento con Paxlovid. Come generalmente raccomandato per la gestione delle interazioni farmacologiche, è necessario un approccio multidisciplinare per gestire la complessitĂ di questa co-somministrazione (vedere paragrafo 4.4). |
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| Antiemicranici | ↑Eletriptan | La co-somministrazione di eletriptan entro almeno 72 ore dall’assunzione di Paxlovid è controindicata a causa delle potenziali gravi reazioni avverse, inclusi eventi cardiovascolari e cerebrovascolari (vedere paragrafo 4.3). |
| Farmaci che modificano il profilo lipidico | ↑Lomitapide | Gli inibitori del CYP3A4 aumentano l’esposizione a lomitapide, con forti inibitori l’esposizione aumenta di circa 27 volte. A causa dell’inibizione del CYP3A da parte di ritonavir, si prevede un aumento delle concentrazioni di lomitapide. L’uso concomitante di Paxlovid con lomitapide è controindicato (vedere le informazioni sulla prescrizione di lomitapide) (vedere paragrafo 4.3). |
| Inibitori della fosfodiesterasi (PDE5) | ↑Avanafil (13 volte, 2,4 volte) ↑Sildenafil (11 volte, 4 volte) ↑Tadalafil (124%, ↔) ↑Vardenafil (49 volte, 13 volte) |
L’uso concomitante di avanafil, sildenafil, tadalafil e vardenafil con Paxlovid è controindicato (vedere paragrafo 4.3). |
| Sedativi/ipnotici | ↑Alprazolam (2,5 volte, ↔) ↑Buspirone |
Il metabolismo di alprazolam è inibito a seguito dell’introduzione di ritonavir. Si richiede cautela durante i primi giorni in cui alprazolam è co-somministrato con ritonavir come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico, prima che si sviluppi l’induzione del metabolismo di alprazolam. Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale, inibisce il CYP3A e, di conseguenza, si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di buspirone. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando buspirone viene somministrato in concomitanza con ritonavir. |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
|---|---|---|
| ↑Clorazepato, ↑Diazepam, ↑Estazolam, ↑Flurazepam, ↑Midazolam orale (1330%, 268%)* e midazolam parenterale ↑Triazolam (> 20 volte, 87%) |
Ăˆ probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche di clorazepato, diazepam, estazolam e flurazepam ed è pertanto controindicata (vedere paragrafo 4.3). Midazolam è ampiamente metabolizzato dal CYP3A4. La co-somministrazione con Paxlovid puĂ² causare un forte aumento della concentrazione di midazolam. Si prevede che le concentrazioni plasmatiche di midazolam siano significativamente piĂ¹ elevate quando midazolam viene somministrato per via orale. Pertanto, la co-somministrazione di Paxlovid con midazolam orale è controindicata (vedere paragrafo 4.3), mentre si deve usare cautela con la co-somministrazione di Paxlovid e midazolam parenterale. Dati disponibili relativi all’uso concomitante di midazolam parenterale con altri inibitori della proteasi suggeriscono un possibile aumento dei livelli plasmatici di midazolam da 3 a 4 volte. Se Paxlovid è co-somministrato con midazolam parenterale, ciĂ² deve essere fatto in un’unitĂ di terapia intensiva (ICU) o in un ambiente simile che assicuri uno stretto monitoraggio clinico e un’adeguata gestione medica in caso di depressione respiratoria e/o prolungata sedazione. Deve essere presa in considerazione una modifica del dosaggio di midazolam, specialmente se viene somministrata piĂ¹ di una singola dose di midazolam. Ăˆ probabile che la co-somministrazione di ritonavir determini un aumento delle concentrazioni plasmatiche di triazolam ed è pertanto controindicata (vedere paragrafo 4.3). |
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| Sonniferi | ↑Zolpidem (28%, 22%) | Zolpidem e ritonavir possono essere co- somministrati con un attento monitoraggio degli effetti sedativi eccessivi. |
| Cessazione dell’abitudine al fumo | ↓Bupropione (22%, 21%) | Bupropione è metabolizzato principalmente dal CYP2B6. Si prevede che la co-somministrazione di bupropione con dosi ripetute di ritonavir riduca i livelli |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
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| di bupropione. Si pensa che questi effetti rappresentino l’induzione del metabolismo del bupropione. Tuttavia, poiché è stato dimostrato che ritonavir inibisce anche il CYP2B6 in vitro, la dose raccomandata di bupropione non deve essere superata. A differenza della somministrazione a lungo termine di ritonavir, non vi è stata alcuna interazione significativa con bupropione dopo la somministrazione a breve termine di basse dosi di ritonavir (200 mg due volte al giorno per 2 giorni), suggerendo che le riduzioni delle concentrazioni di bupropione possono manifestarsi diversi giorni dopo l’inizio della co- somministrazione di ritonavir. |
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| Steroidi | Budesonide, Fluticasone propionato per via inalatoria, iniettabile o intranasale, Triamcinolone ↑Desametasone |
Sono stati riportati effetti sistemici dei corticosteroidi, inclusa la sindrome di Cushing e la soppressione surrenalica (i livelli plasmatici di cortisolo sono diminuiti dell’86%) in pazienti trattati con ritonavir e fluticasone propionato per via inalatoria o intranasale; effetti simili potrebbero verificarsi anche con altri corticosteroidi metabolizzati dal CYP3A, ad esempio budesonide e triamcinolone. Di conseguenza, la co-somministrazione di ritonavir somministrato come agente antiretrovirale o come potenziatore farmacocinetico e questi glucocorticoidi non è raccomandata a meno che il potenziale beneficio del trattamento non superi il rischio di effetti sistemici dei corticosteroidi. Deve essere presa in considerazione una riduzione della dose del glucocorticoide con un attento monitoraggio degli effetti locali e sistemici o il passaggio a un glucocorticoide, che non è un substrato per il CYP3A4 (ad es. beclometasone). Inoltre, in caso di sospensione dei glucocorticoidi, puĂ² essere necessaria una riduzione progressiva della dose per un periodo piĂ¹ lungo. Ritonavir, somministrato come potenziatore farmacocinetico o come agente antiretrovirale, inibisce il CYP3A e, di conseguenza, si prevede che aumenti le concentrazioni plasmatiche di desametasone. Si raccomanda un attento |
| Classe del medicinale | Medicinale all’interno della classe (variazione AUC, variazione Cmax) |
Osservazioni cliniche |
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| ↑Prednisolone (28%, 9%) | monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando desametasone viene somministrato in concomitanza con ritonavir. Si raccomanda un attento monitoraggio degli effetti terapeutici e avversi quando prednisolone viene somministrato in concomitanza con ritonavir. L’AUC del metabolita prednisolone è aumentata rispettivamente del 37% e del 28% dopo 4 e 14 giorni di ritonavir. |
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| Terapia ormonale sostitutiva per la tiroide | Levotiroxina | Sono stati segnalati casi post-marketing che indicano una potenziale interazione tra prodotti contenenti ritonavir e levotiroxina. L’ormone tireostimolante (TSH) deve essere monitorato nei pazienti trattati con levotiroxina almeno il primo mese dopo l’inizio e/o la fine del trattamento con ritonavir. |
| Antagonisti del recettore della vasopressina | ↑Tolvaptan | La co-somministrazione è controindicata a causa del rischio di disidratazione, ipovolemia e iperkaliemia (vedere paragrafo 4.3). |
Abbreviazioni: ALT = alanina aminotransferasi, AUC = area sotto la curva.
* Risultati degli studi sulle interazioni farmacologiche (DDI) condotti con Paxlovid.
4. Cosa succede quando Paxlovid interagisce con altri farmaci
Quando il Paxlovid interagisce con altri farmaci, puĂ² alterare il modo in cui questi farmaci o il Paxlovid stesso agiscono nel corpo. Questo puĂ² portare a un aumento del rischio di effetti collaterali o a una diminuzione dell’efficacia del trattamento. In alcuni casi, queste interazioni possono essere pericolose.
5. Consigli per la gestione sicura del Paxlovid
Prima di iniziare il trattamento con Paxlovid, è importante discutere con il medico di tutti i farmaci che si stanno assumendo, compresi i farmaci da banco, i supplementi a base di erbe e le vitamine. Ăˆ anche importante monitorare attentamente eventuali effetti collaterali e segnalare immediatamente al medico qualsiasi cambiamento nel benessere.
6. Domande frequenti sulla somministrazione di Paxlovid
Il Paxlovid puĂ² essere assunto con o senza cibo. Non dovrebbe essere assunto con succo di pompelmo o pompelmo, che possono aumentare i livelli di nirmatrelvir nel corpo. Se si dimentica una dose di Paxlovid, si dovrebbe prenderla non appena ci si ricorda, a meno che non sia quasi ora per la dose successiva.
La gestione sicura del Paxlovid richiede una comprensione chiara delle possibili interazioni farmacologiche. Prima di iniziare il trattamento, è fondamentale discutere con il medico di tutti i farmaci che si stanno assumendo. Ricordate, la vostra salute è la prioritĂ piĂ¹ importante.
BIOGRAFIA:
Le informazioni in questo articolo sono state raccolte da fonti affidabili come il sito web dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), che fornisce informazioni aggiornate sui farmaci approvati in Italia; il sito web di Pfizer, il produttore del Paxlovid; Medscape, un sito web di risorse mediche che fornisce notizie e informazioni su una vasta gamma di argomenti medici; Drugs.com, un database online di informazioni sui farmaci; e la Mayo Clinic, un’organizzazione sanitaria di fama mondiale che fornisce informazioni affidabili su una vasta gamma di condizioni mediche e trattamenti.