Nitroderm tts (Nitroglicerina): sicurezza e modo d’azione
Nitroderm tts (Nitroglicerina) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie:
amento dell’angina pectoris
Come monoterapia o in associazione con altri farmaci antianginosi, quali beta- bloccanti e/o calcio antagonisti.
Prevenzione delle flebiti e della soffusione extravenosa (solo Nitroderm TTS 5 mg/die)
Trattamento profilattico delle flebiti, e della soffusione extravenosa, in seguito a terapia parenterale venosa, quando si preveda una durata del trattamento di 2 o più giorni.
Nitroderm tts: come funziona?
Ma come funziona Nitroderm tts? Qual è il suo esatto meccanismo d’azione? Su quali organi del corpo agisce? Vediamolo insieme.
Farmacodinamica di Nitroderm tts
Categoria farmacoterapeutica: vasodilatatori usati nelle malattie cardiache. Codice ATC: C01DA02
La nitroglicerina ha un effetto rilassante sulla muscolatura liscia dell’organismo umano. Nel sistema vascolare essa agisce principalmente sul sistema venoso e secondariamente sulle grandi arterie coronariche.
A basse dosi la nitroglicerina viene bioattivata dall’attività mitocondriale dell’aldeide deidrogenasi ed è convertita in nitriti e in metaboliti dinitrati (1,2-gliceril dinitrato,1-3-gliceril dinitrato) mediante la glutatione reduttasi dipendente da nitrato organico. Il nitrito è ulteriormente attivato dalla citocromo ossidasi o dalla dismutazione acida nello spazio intramembrana (H+), portando infine ad ossido nitrico (NO) o a forme correlate che attivano la guanilil ciclasi solubile e innescano il segnale del guanosin monofosfato ciclico (cGMP) attraverso la protein chinasi cGMP-
Nell’angina pectoris il principale meccanismo d’azione della nitroglicerina è l’aumento della capacitanza venosa (accumulo venoso) che determina un diminuito ritorno di sangue al cuore. Ciò diminuisce la pressione del ventricolo sinistro a fine diastole (pre-carico) e il volume di riempimento determinando a sua volta una ridotta domanda di ossigeno del miocardio a riposo e specialmente durante l’esercizio fisico, con un miglioramento della tolleranza allo sforzo.
Nella circolazione coronarica la nitroglicerina dilata sia i vasi extramurali di conduttanza, sia i piccoli vasi di resistenza. E’ stato ipotizzato che il farmaco ridistribuisca il flusso ematico coronarico al sub-endocardio ischemico, attraverso la dilatazione selettiva dei grandi vasi epicardici. Può anche dilatare le stenosi causate da ateroma eccentrico. La nitroglicerina inoltre rilascia il vasospasmo, sia spontaneo che indotto da ergonovina.
La nitroglicerina dilata in modo dose-dipendente il sistema vascolare arterioso riducendo le resistenze vascolari sistemiche (post-carico) e la tensione sistolica di parete del ventricolo sinistro, con ulteriore riduzione del consumo di ossigeno del miocardio.
La maggior parte dei farmaci destinati ad un impiego cronico viene somministrata a dosaggi tali da provocare concentrazioni plasmatiche sempre superiori a quelle minime efficaci, ma tale logica è probabilmente inadeguata per i nitrati organici. Nonostante alcune sperimentazioni controllate sulla tolleranza allo sforzo abbiano dimostrato che l’efficacia viene mantenuta quando i sistemi siano applicati continuativamente, la maggior parte di questi studi controllati ha dimostrato lo sviluppo di tolleranza (cioè attenuazione dell’effetto, misurato con test da sforzo) entro il primo giorno. Come ci si potrebbe attendere dalle proprietà farmacologiche, la tolleranza si osserva anche con dosi transdermiche elevate, superiori a 4 mg.
L’efficacia dei nitrati organici è ripristinata dopo un intervallo di somministrazione. L’intervallo minimo per ripristinare la risposta non è stato definito: 8-12 ore si sono dimostrate sufficienti, intervalli minori non sono stati completamente studiati. Dosi di Nitroderm TTS che liberano 0,4 – 0,8 mg/ora (20-40 cm²), somministrate in modo intermittente, hanno portato ad un incremento della capacità allo sforzo per 8-12 ore.
Studi clinici controllati suggeriscono che l’uso intermittente di nitrati può essere associato con una ridotta tolleranza allo sforzo rispetto al placebo, nell’ultima parte dell’intervallo in cui non vengono somministrati nitrati; non è nota la rilevanza clinica di questa osservazione (vedere “4.4 Avvertenze specìalì e precauzìonì d’ìmpìego”).
In pazienti con insufficienza cardiaca cronica la vasodilatazione venosa indotta dalla nitroglicerina abbassa l’elevata pressione di riempimento del ventricolo sinistro, mentre viene mantenuta o leggermente aumentata la gittata cardiaca. In questa indicazione gli effetti benefici della nitroglicerina sono limitati all’insufficienza cardiaca severa con sintomi predominanti di congestione venosa polmonare dovuta ad un aumento pronunciato della pressione di riempimento del ventricolo sinistro. Un ulteriore miglioramento della gittata sistolica si ottiene associando un vasodilatatore arterioso, quale l’idralazina.
Grazie alle sue proprietà vasodilatatorie, la nitroglicerina, applicata presso la sede di infusione, è in grado di prevenire o ridurre gli effetti vaso-costrittori delle sostanze umorali rilasciate dal vaso, aumentando il flusso sanguigno e prevenendo o ritardando l’instaurarsi di una flebite.
Studi clinici
Nitroderm TTS è un medicinale di uso consolidato.
Nitroderm tts: come si assorbe e si elimina?
Abbiamo visto qual è il meccanismo d’azione di Nitroderm tts, ma è altrettanto importante conoscere in quanto tempo viene assorbito dall’organismo per capire quanto tempo il farmaco impiegherà ad agire, attraverso quali vie viene eliminato (ad esempio fegato o reni) per sapere quali organi va ad impegnare e, per ultimo, in quanto tempo viene eliminato per avere idea di quando non avremo più il farmaco nell’organismo.
Tutte queste informazioni sono indicate nel paragrafo “Farmacocinetica” che segue.
Farmacocinetica di Nitroderm tts
S
Assorbimento
La concentrazione plasmatica massima viene raggiunta entro due ore dall’applicazione singola e mantenuta durante il periodo d’applicazione raccomandato. L’altezza del plateau è direttamente proporzionale all’area di rilascio del cerotto transdermico. Si ottengono gli stessi livelli plasmatici indipendentemente dal sito d’applicazione del cerotto transdermico (parte superiore del braccio, bacino, torace).
I livelli plasmatici diminuiscono rapidamente dopo la rimozione del cerotto. L’applicazione ripetuta di Nitroderm TTS non dà origine ad accumulo.
Nitroglicerina
Distribuzione
Il gliceril trinitrato è ampiamente distribuito, presenta una distribuzione apparente ampia, con un volume elevato ben definito di distribuzione (3 l/kg). Il legame della nitroglicerina con le proteine plasmatiche è di circa il 60%, mentre quello della 1,2 – e della 1,3 – dinitroglicerina (i due principali metaboliti farmacologicamente inattivi della nitroglicerina) è del 60% e del 30%, rispettivamente.
Metabolismo
Il principio attivo viene rapidamente metabolizzato nel fegato da una reduttasi di nitrati organici glutatione-dipendente. Inoltre, studi in vitro hanno dimostrato che anche il globulo rosso umano è sede di biotrasformazione mediante un processo enzimatico sulfidrile-dipendente e un’interazione con l’emoglobina ridotta.
Negli eritrociti umani il livello di emoglobina ridotta sembra giocare un ruolo
primario nell’attività metabolica, pertanto si deve usare cautela in pazienti con anemia. Negli studi sull’animale è stato dimostrato che anche i tessuti vascolari extraepatici (vena femorale, vena cava inferiore, aorta) svolgono un ruolo importante nel metabolismo della nitroglicerina, risultato che spiega l’elevata clearance sistemica dei nitrati. E’ stato inoltre dimostrato in vitro che la biotrasformazione della nitroglicerina si verifica contemporaneamente al rilasciamento della muscolatura liscia vascolare; questa osservazione è coerente con l’ipotesi che la biotrasformazione della nitroglicerina è coinvolta nel meccanismo della vasodilatazione indotta dal farmaco.
Eliminazione
Le concentrazioni plasmatiche di nitroglicerina diminuiscono rapidamente, con una emivita media di eliminazione di 2-3 minuti. L’eliminazione avviene principalmente per via urinaria. La clearance (13,8 l/min) eccede di molto il flusso epatico sanguigno.
Nitroderm tts: è un farmaco sicuro?
Abbiamo visto come Nitroderm tts agisce e come si assorbe e si elimina; ma come facciamo a sapere se Nitroderm tts è un farmaco sicuro?
Prima di tutto è necessario leggere quali sono i dati sulla sicurezza che vengono riportati nella scheda tecnica del farmaco.
Si tratta di dati forniti dalla casa produttrice e basati su un certo numero di lavori scientifici eseguiti prima della commercializzazione: si tratta dei cosiddetti “Dati preclinici di sicurezza”, che riportiamo nel prossimo paragrafo.
Nitroderm tts: dati sulla sicurezza
I dati preclinici rivelano assenza di rischi per gli esseri umani sulla base di studi convenzionali di farmacologia di sicurezza, tossicità per somministrazioni ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno, tossicità riproduttiva.
Mutagenesi
I saggi standard di mutagenesi in vitro hanno fornito risultati contraddittori. La coltura cellulare e studi in vivo non hanno rivelato alcuna evidenza di attività mutagena della nitroglicerina e pertanto il suo utilizzo è considerato privo di potenziale genotossico alle usuali esposizioni nell’uomo.
Carcinogenesi
Studi sul regime dietetico nei roditori hanno portato alla conclusione che la nitroglicerina non ha effetti cancerogeni nell’intervallo di dosi terapeutiche nell’uomo.
Ratti trattati con dosi molto elevate di nitroglicerina (363 mg/kg/die nei maschi e 434 mg/kg/die nelle femmine) per 2 anni hanno sviluppato carcinomi epatocellulari e tumori delle cellule testicolari interstiziali. Topi trattati con 1022 (maschi) o 1058 (femmine) mg/kg/die e ratti trattati con 31,5 (maschi) o 38,1 (femmine) mg/kg/die per lo stesso periodo non hanno evidenziato tumori in relazione al trattamento.
Tossicità riproduttiva
Non sono stati condotti studi di teratogenesi nell’animale con i sistemi transdermici di nitroglicerina. Nel ratto e nel coniglio sono stati condotti studi convenzionali sulla riproduzione che riguardano le vie di somministrazione orale, endovenosa, intraperitoneale e dermica (come
pomata) di nitroglicerina. La nitroglicerina non ha mostrato alcun potenziale teratogeno in questi animali.
Dopo la commercializzazione di un farmaco, vengono tuttavia attuate delle misure di controllo dagli organi preposti, per monitorare comunque tutti gli effetti collaterali che dovessero manifestarsi nell’impiego clinico.
Tutti gli effetti collaterali segnalati nella fase di commercializzazione del farmaco, vengono poi riportati nella scheda tecnica nei paragrafi “effetti indesiderati” e “controindicazioni”.
Nitroderm tts: si può prendere insieme ad altri farmaci?
Un altro importante capitolo da non dimenticare per valutare se un farmaco è sicuro o no, è quello delle interazioni con altri farmaci.
Può infatti capitare che un farmaco, di per sé innocuo, diventi pericoloso se associato ad alcuni altri farmaci.
Questo è vero anche per i prodotti erboristici: classico è l’esempio dell’ “Erba di San Giovanni” (Iperico) che interagisce con alcuni farmaci anticoagulanti aumentandone l’efficacia e mettendo quindi il paziente a rischio di emorragie.
Esaminiamo allora quali sono le interazioni possibili di Nitroderm tts
Nitroderm tts: interazioni
Interazioni che comportano una controindicazione per un uso concomitante
La somministrazione concomitante di Nitroderm TTS e altri vasodilatatori quali
Documento re /
gli inibitori della PDE5 come il sildenafil (Viagra®), potenzia l’effetto ipotensivo di
so disponibile da AIFA il 12 11/2013
Nitroderm TTS (vedere paragrafo 4.3).
Interazioni da tenere in considerazione
Il trattamento concomitante con calcio antagonisti, ACE-inibitori, beta-bloccanti, diuretici, antipertensivi, antidepressivi triciclici e tranquillanti maggiori può potenziare l’effetto ipotensivo di Nitroderm TTS, così come il consumo di alcool.
La contemporanea somministrazione di Nitroderm TTS e diidroergotamina può aumentare la biodisponibilità di quest’ultima. Particolare attenzione deve essere posta in pazienti con malattia coronarica, poiché la diidroergotamina antagonizza l’effetto della nitroglicerina e può portare a vasocostrizione coronarica.
I farmaci antinfiammatori non steroidei, ad eccezione dell’acido acetilsalicilico, possono diminuire la risposta terapeutica a Nitroderm TTS.
La contemporanea somministrazione di Nitroderm TTS con amifostina ed acido acetilsalicilico può potenziare l’effetto di riduzione pressoria di Nitroderm TTS.
Nitroderm tts: posso guidare la macchina se lo prendo?
Un capitolo poco noto e molto sottovalutato è quello degli effetti di un farmaco sui riflessi e quindi sulla capacità di guidare la macchina o di effettuare lavori pericolosi.
Molti farmaci riducono la capacità di reazione, oppure possono causare vertigini o abbassamenti di pressione che possono essere molto pericolosi per chi guida o effettua lavori in cui le capacità fisiche sono importanti: basti pensare agli operai che lavorano su impalcature o che operano su macchinari come presse o forni
E’ sempre bene quindi leggere attentamente questo piccolo ma molto importante paragrafo della Scheda Tecnica del farmaco.
Nitroderm tts: effetti sulla guida e sull’uso di macchinari
Nitroderm TTS, soprattutto all’inizio del trattamento o in occasione di aggiustamenti della dose, può alterare le reazioni o può raramente causare ipotensione ortostatica e capogiri (così come eccezionalmente sincope dopo sovradosaggio). I pazienti che manifestano questi effetti devono astenersi dalla guida o dall’uso di
macchinari.
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco