Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile (Remifentanil Cloridrato): indicazioni e modo d’uso
Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile (Remifentanil Cloridrato) è un farmaco che serve per curare le seguenti condizioni patologiche:
Ultiva è indicato, come agente analgesico, per l’uso durante l’induzione e/o il mantenimento dell’anestesia generale.
Ultiva è indicato per la produzione di analgesia in pazienti di età maggiore o uguale a 18 anni in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica.
Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile: come si usa?
Come per tutti i farmaci, anche per Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile è molto importante rispettare e seguire i dosaggi consigliati dal medico al momento della prescrizione.
Se però non ricordate come prendere Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile ed a quali dosaggi (la posologia indicata dal medico), è quanto meno necessario seguire le istruzioni presenti sul foglietto illustrativo. Vediamole insieme.
Posologia di Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile
Ultiva deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente attrezzata per l’assistenza e il monitoraggio della funzionalità respiratoria e cardiovascolare, e da personale specificamente qualificato nell’impiego di farmaci anestetici e nell’individuazione e nel trattamento degli eventi avversi attesi da potenti oppioidi, inclusa la rianimazione respiratoria e cardiaca. Il personale qualificato deve anche essere in grado di ristabilire e mantenere la pervietà delle vie aeree e la ventilazione assistita.
Ultiva in infusione continua deve essere somministrato per mezzo di un dispositivo di infusione calibrato in un set infusionale a rapido deflusso o per mezzo di un set infusionale dedicato.
Tale set infusionale deve essere connesso, o posto vicino, ad un ago cannula e saturato per ridurre lo spazio morto potenziale (vedere paragrafo 6.6).
Ultiva può anche essere somministrato tramite infusione target-controlled (TCI) usando un apposito dispositivo di infusione che incorpora il modello farmacocinetico di Minto con covariate per l’età e la massa corporea magra (lean body mass – LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10-23).
Si deve prestare attenzione al fine di evitare l’ostruzione o il distacco del set infusionale e di rimuovere in modo adeguato il residuo di Ultiva presente nel set infusionale dopo l’uso (vedere paragrafo 4.4).
Ultiva deve essere somministrato solo per via endovenosa e non deve essere somministrato per via epidurale od intratecale (vedere paragrafo 4.3).
Diluizione
Ultiva può essere ulteriormente diluito dopo ricostituzione. Per le istruzioni sulla diluizione del prodotto medicinale prima della somministrazione vedere paragrafo 6.6.
Per infusioni a controllo manuale Ultiva può essere diluito in un range di concentrazioni variabili da 20 a 250 microgrammi/ml (50 µg/ml è la diluizione raccomandata per gli adulti e 20-25 µg/ml per i pazienti pediatrici a partire da un anno di età e più).
Per infusioni target-controlled (TCI) la diluizione raccomandata di Ultiva varia da 20 a 50 µg/ml. Anestesia generale
La somministrazione di Ultiva deve essere adattata sulla base della risposta individuale del paziente.
Adulti
Somministrazione tramite Infusione a Controllo Manuale
| INDICAZIONE | INIEZIONE BOLO | INFUSIONE CONTINUA | |
|---|---|---|---|
| (µg/Kg) | (µg/Kg/min) | ||
|
Dose iniziale di infusione Intervallo dosi Induzione anestesia 1 0,5 – 1 – (da somministrarsi in non meno di 30 sec.) |
|||
| Mantenimento dell’anestesia | |||
| in pazienti ventilati: | 0,5 – 1 | 0,4 | 0,1 – 2 |
| 0,5 MAC) | 0,5 – 1 | 0,25 | 0,05 – 2 |
| 100 µg/Kg/min) | 0,5 – 1 | 0,25 | 0,05 – 2 |
Protossido di azoto (66%)
Isoflurano (dose iniziale
Propofol (dose iniziale
La Tabella 1 riassume le dosi iniziali di iniezione/infusione per minuto e l’intervallo delle dosi: Tabella 1 Linee Guida di Dosaggio per gli Adulti
Ultiva, quando iniettato in bolo lento, deve essere somministrato durante un tempo non inferiore a 30 secondi.
Remifentanil, impiegato alle dosi sopra raccomandate, riduce significativamente la quantità di farmaco ipnotico richiesto per mantenere l’anestesia. Pertanto, l’isoflurano ed il propofol devono essere somministrati alle dosi sopra raccomandate al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come l’ipotensione e la bradicardia (vedere ìn questo paragrafo alla sezìone Medìcazìone concomìtante).
Non sono disponibili dati relativi al dosaggio raccomandato nell’uso concomitante di remifentanil con altri ipnotici diversi da quelli elencati in Tabella 1.
Induzione dell’anestesia: per l’induzione dell’anestesia, Ultiva deve essere somministrato con una dose standard di un agente ipnotico, quale propofol, tiopentale od isoflurano. Ultiva può essere somministrato ad una dose di 0,5-1 µg/kg/minuto con o senza l’iniezione di un bolo iniziale lento di 1 µg/kg somministrato in un tempo non inferiore a 30 secondi. Non è necessaria l’iniezione di un bolo qualora si debba praticare l’intubazione endotracheale più di 8-10 minuti dopo l’inizio dell’infusione di Ultiva.
Mantenimento dell’anestesia in pazienti ventilati: successivamente all’intubazione endotracheale, la dose di infusione per minuto di Ultiva deve essere diminuita, secondo la tecnica anestetica impiegata, come indicato in Tabella 1.
A causa della rapida insorgenza e della breve durata dell’azione di Ultiva, la dose di infusione per minuto durante l’anestesia può essere titolata in aumento secondo incrementi dal 25 al 100% o in diminuzione secondo decrementi dal 25 al 50%, ogni 2-5 minuti al fine di ottenere il livello desiderato di risposta ?-oppioide. A seguito di un’anestesia leggera possono essere somministrate lentamente iniezioni in bolo supplementari ogni 2-5 minuti.
Anestesia in pazienti che respirano spontaneamente con vie aeree protette (ad es. anestesia con maschera laringea):
è probabile che nei pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente con vie aeree protette si possa verificare depressione respiratoria. E’ necessario prestare particolare attenzione nell’adattare la dose alle necessità del paziente e può essere richiesta la ventilazione assistita. La dose infusionale iniziale raccomandata per l’analgesia supplementare in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente è di 0,04 µg/kg/minuto, con successiva titolazione fino al raggiungimento dell’effetto. E’ stato studiato l’intervallo di dosi infusionali compreso tra 0,025 e 0,1 microgrammi/kg/minuto.
L’iniezione in bolo non è raccomandata in pazienti anestetizzati che respirano spontaneamente.
Ultiva non deve essere usato come analgesico nelle procedure nelle quali i pazienti rimangono coscienti oppure non ricevono alcun ausilio respiratorio durante la procedura.
Medicazione concomitante: il remifentanil diminuisce le quantità o le dosi di anestetici inalati, ipnotici e benzodiazepine richieste per l’anestesia (vedere paragrafo 4.5).
L’uso concomitante di remifentanil ha consentito la riduzione delle dosi fino al 75% dei seguenti agenti anestetici: isoflurano, tiopentale, propofol, temazepam.
Linee guida per l’interruzione/proseguimento della somministrazione nel periodo post-operatorio immediato: dopo l’interruzione della somministrazione, a causa della cessazione rapida dell’azione di Ultiva, entro 5-10 minuti non sarà più presente attività oppioide residua. Per quei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo generalmente a dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici prima di interrompere la somministrazione di Ultiva. Si deve tener presente il tempo necessario affinché l’analgesico a più lunga durata d’azione possa raggiungere il suo massimo effetto. La scelta dell’analgesico deve essere appropriata al tipo di intervento cui è stato sottoposto il paziente ed al livello di assistenza post-operatoria.
Nel caso che non sia stata istituita un’analgesia a più lunga durata d’azione prima della fine dell’intervento chirurgico, può essere necessario continuare la somministrazione di Ultiva per mantenere l’analgesia durante il periodo post-operatorio immediato, fino a che l’analgesia a più lunga durata d’azione abbia raggiunto il suo massimo effetto.
In questo paragrafo alla sezione Uso in terapia intensiva sono riportate le linee guida per l’uso in pazienti in terapia intensiva ventilati meccanicamente.
Nei pazienti con respirazione spontanea, il ritmo di infusione di Ultiva deve inizialmente essere ridotto a 0,1 µg/kg/minuto. Successivamente il ritmo di infusione può essere aumentato o diminuito entro un massimo di 0,025 microgrammi/kg/minuto ogni 5 minuti, per mantenere in equilibrio il livello di analgesia e la frequenza respiratoria del paziente. Ultiva deve essere somministrato esclusivamente in una struttura perfettamente equipaggiata per il monitoraggio e l’assistenza della funzione respiratoria e cardiovascolare, sotto l’attento controllo di personale specificamente qualificato nell’individuazione e nel trattamento degli effetti respiratori di oppioidi potenti.
L’impiego di iniezioni in bolo di Ultiva nel trattamento del dolore durante il periodo post-operatorio, non è raccomandato in pazienti con respirazione spontanea.
Somministrazione tramite infusione target- controlled (TCI)
Induzione e mantenimento dell’anestesia in pazienti ventilati: Ultiva in TCI deve essere usato in associazione con agenti ipnotici endovenosi od inalatori durante l’induzione ed il mantenimento dell’anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere Tabella 1, ìn questo paragrafo alla sezìone Anestesìa generale). In associazione con questi agenti, una adeguata analgesia per l’induzione dell’anestesia e per l’intervento chirurgico si può in genere ottenere con concentrazioni ematiche target di remifentanil variabili da 3 ad 8 ng/ml. Ultiva deve essere titolato in base alla risposta individuale del paziente. Per interventi chirurgici particolarmente dolorosi possono essere necessarie concentrazioni ematiche target fino a 15 ng/ml.
Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di agente ipnotico richiesto per il mantenimento dell’anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato sopra al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come l’ipotensione e la bradicardia (vedere Tabella 1 e ìn questo paragrafo alla sezìone Medìcazìone concomìtante).
Per informazioni sulle concentrazioni ematiche di remifentanil raggiunte tramite infusione a controllo manuale vedere paragrafo 6.6, Tabella 11.
Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di Ultiva tramite TCI per l’anestesia con ventilazione spontanea.
Linee guida per l’interruzione/proseguimento della somministrazione nel periodo post-operatorio immediato: alla fine dell’intervento quando l’infusione TCI viene interrotta o la concentrazione target è ridotta, è verosimile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di remifentanil variabili da 1 a 2 ng/ml. Come con l’infusione a controllo manuale, l’analgesia post- operatoria deve essere stabilita, prima della fine dell’intervento, con analgesici a più lunga durata di azione (vedere ìn questo paragrafo alla sezìone Sommìnìstrazìone tramìte ìnfusìone a controllo manuale – Lìnee guìda per l’ìnterruzìone ).
Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di Ultiva tramite TCI nella gestione dell’analgesia post-operatoria.
Pazienti pediatrici (da 1 a 12 anni di età)
La somministrazione contemporanea di Ultiva ed un anestetico somministrato per via endovenosa per l’induzione dell’anestesia non è stata studiata in dettaglio e, di conseguenza, non è raccomandata.
Ultiva in TCI non è stato studiato nei pazienti pediatrici e pertanto non è raccomandata in questi pazienti la somministrazione di Ultiva tramite TCI.
| AGENTE ANESTETICO CONCOMITANTE* |
INIEZIONE BOLO (µg/kg) |
INFUSIONE CONTINUA (µg/kg/min) |
|
|---|---|---|---|
| Dose iniziale di infusione |
Intervallo standard dosi di mantenimento |
||
| Alotano (dose iniziale 0,3 MAC) Sevoflurano (dose iniziale 0,3 MAC) Isoflurano (dose iniziale 0,5 MAC) |
1 1 1 |
0,25 0,25 0,25 |
0,05 – 1,3 0,05 – 0,9 0,06 – 0,9 |
Per il mantenimento dell’anestesia si raccomandano i dosaggi sottoriportati: Tabella 2. Linee Guida di dosaggio per i Pazienti Pediatrici (da 1 a 12 anni di età)
* somministrato contemporaneamente a protossido di azoto/ossigeno in rapporto di 2:1
Ultiva, quando iniettato in bolo, deve essere somministrato durante un tempo non inferiore a 30 secondi. L’intervento chirurgico deve iniziare non prima che siano trascorsi almeno 5 minuti dall’inizio dell’infusione, se non è stata somministrata una dose in bolo contemporaneamente. Per la sola somministrazione di protossido di azoto (70%) con Ultiva, il rapporto standard di infusione per il mantenimento deve essere compreso fra 0,4 e 3 µg/kg/min e, sebbene non valutato specificatamente, i dati nell’adulto suggeriscono che 0,4 µg/kg/min siano un dosaggio iniziale appropriato. I pazienti pediatrici devono essere monitorati e la dose titolata fino al punto di analgesia appropriato per l’intervento chirurgico.
Medicazione concomitante: alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di agenti anestetici ipnotici necessari a mantenere l’anestesia. Pertanto, isoflurano, alotano e sevoflurano devono essere somministrati nella misura sopra raccomandata per evitare un aumento degli effetti emodinamici come l’ipotensione e la bradicardia. Non sono disponibili dati sui dosaggi raccomandati per l’uso simultaneo di altri ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella con remifentanil (vedere ìn questo paragrafo alla sezìone Adultì – medìcazìone concomìtante).
Linee guida per il trattamento del paziente nell’immediato periodo post-operatorio
Individuazione di una analgesia alternativa da somministrare prima della interruzione di Ultiva: a causa della rapida cessazione dell’azione di Ultiva, entro 5-10 minuti dalla sua interruzione, non sarà più presente alcuna attività residua. Per quei pazienti sottoposti a procedure chirurgiche note per dar luogo a dolore post-operatorio, è necessario somministrare analgesici prima di interrompere la somministrazione di Ultiva. Si deve tener presente il tempo necessario affinché l’analgesico a più lunga durata d’azione possa raggiungere il suo effetto terapeutico. La scelta dell’analgesico, della dose e del momento della sua somministrazione deve essere programmata in anticipo ed essere individualmente appropriata al tipo di intervento cui è stato sottoposto il paziente ed al livello di assistenza post-operatoria prevista (vedere paragrafo 4.4).
Neonati/bambini (di età inferiore a 1 anno)
C’è una limitata esperienza di studi clinici con remifentanil in neonati ed infanti (età inferiore ad 1 anno; vedere paragrafo 5.1). Il profilo farmacocinetico di remifentanil nei neonati/bambini (di età inferiore a 1 anno) è paragonabile a quello visto negli adulti dopo la correzione delle differenze in base al peso corporeo (vedere paragrafo 5.2). Tuttavia, poichè non ci sono dati clinici sufficienti, la somministrazione di Ultiva è da evitare nei pazienti appartenenti a questo gruppo di età.
Uso in Anestesia Totale Endovenosa (TIVA): c’è una limitata esperienza di studi clinici con remifentanil nel TIVA negli infanti (vedere paragrafo 5.1). Tuttavia, i dati clinici disponibili non sono sufficienti per formulare raccomandazioni posologiche.
Anestesia in cardiochirurgia
Somministrazione tramite infusione a controllo manuale
Tabella 3. Linee guida di Dosaggio per Anestesia in Cardiochirurgia
| INDICAZIONE |
INIEZIONE BOLO (µg/Kg) |
INFUSIONE CONTINUA (µg/Kg/min) |
|
|---|---|---|---|
| Dose iniziale di infusione |
Intervallo standa rd dosi di infusio ne |
||
| Intubazione | non raccomandata | 1 | — |
| Mantenimento anestesia | |||
| 0,5 – 1 | 1 | 0,003 – 4 | |
| 0,5 – 1 | 1 | 0,01 – 4,3 | |
Isoflurano (dose iniziale 0,4 MAC)
Propofol (dose iniziale 50 µg/Kg/min)
| Continuazione dell’analgesia post-operatoria, prima dell’estubazione | non raccomandata | 1 | 0 – 1 |
|---|
Induzione dell’anestesia: dopo somministrazione di un ipnotico per raggiungere la perdita di coscienza, Ultiva deve essere somministrato ad una dose iniziale di infusione di 1 µg/kg/min. Nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia, non si raccomanda la somministrazione in bolo di Ultiva durante l’induzione dell’anestesia. L’intubazione endotracheale non deve essere fatta fino ad almeno 5 minuti dall’inizio dell’infusione di Ultiva.
Mantenimento dell’anestesia: successivamente all’intubazione endotracheale l’intervallo di dosaggio di Ultiva deve essere titolato in base alla necessità del paziente. Possono essere somministrate lentamente dosi supplementari in bolo, se necessarie. Ai pazienti cardiaci ad alto rischio, quali quelli con funzionalità ventricolare ridotta o sottoposti a chirurgia valvolare, deve essere somministrata in bolo una dose massima di 0,5 µg/kg. Queste raccomandazioni sul dosaggio si applicano anche nel corso di bypass cardiopolmonare in ipotermia (vedere paragrafo 5.2. Anestesia in cardiochirurgia).
Medicazione concomitante: alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di agenti anestetici ipnotici necessari a mantenere l’anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come sopra raccomandato per evitare un aumento degli effetti emodinamici come l’ipotensione e la bradicardia. Non sono disponibili dati sui dosaggi raccomandati per l’uso simultaneo di altri ipnotici diversi da quelli elencati nella tabella con remifentanil (vedere ìn questo paragrafo alla sezìone Adultì – medìcazìone concomìtante).
Linee guida per il trattamento post-operatorio del paziente
Proseguimento post-operatorio di Ultiva per fornire analgesia nel periodo precedente all’estubazione: si raccomanda di mantenere l’infusione di Ultiva a livello della dose finale intra-operatoria durante il trasferimento dei pazienti al reparto post-operatorio. All’arrivo in questo reparto, il livello di analgesia e sedazione del paziente deve essere strettamente monitorato ed il tasso di infusione di Ultiva deve essere adattato alle necessità individuali del paziente (vedere ìn questo paragrafo alla sezìone Uso ìn terapìa ìntensìva, per ulterìorì ìnformazìonì sul trattamento deì pazìentì ìn terapìa ìntensìva).
Individuazione di una analgesia alternativa da somministrare prima della interruzione di Ultiva: a causa della cessazione molto rapida dell’azione di Ultiva, entro 5-10 minuti dall’interruzione della sua somministrazione, non è più presente alcuna attività oppioide residua. Prima di interrompere la somministrazione di Ultiva, ai pazienti devono essere somministrati analgesici alternativi ed agenti sedativi in un tempo sufficientemente precoce da permettere che l’effetto di queste sostanze possa stabilizzarsi. Si raccomanda pertanto che la scelta dell’analgesico, della dose e del momento della sua somministrazione sia programmata in anticipo, prima che il paziente venga distaccato dalla ventilazione assistita.
Linee guida per l’interruzione della somministrazione di Ultiva: a causa della rapida cessazione dell’azione di Ultiva, in pazienti cardiaci sono stati riportati ipertensione, brividi e dolore immediatamente dopo l’interruzione della somministrazione di Ultiva (vedere paragrafo 4.8). Per minimizzare il rischio di queste evenienze, deve essere stabilita una analgesia alternativa adeguata (come sopra riportato) prima che venga interrotta l’infusione di Ultiva. La velocità di infusione deve essere ridotta con decrementi del 25% ad intervalli di almeno 10 minuti fino alla interruzione della infusione.
Durante il distacco dal respiratore l’infusione di Ultiva non deve essere aumentata ed è possibile una titolazione solo in diminuzione, supportata da analgesici alternativi secondo necessità.
Si raccomanda che le variazioni emodinamiche quali ipertensione e tachicardia vengano trattate appropriatamente con agenti alternativi.
Quando vengono somministrati altri agenti oppioidi come parte dello schema terapeutico adottato per il passaggio alla analgesia alternativa, il paziente deve essere attentamente monitorato. Il beneficio di fornire adeguata analgesia post-operatoria deve sempre essere valutato rispetto al potenziale rischio di depressione respiratoria causata da questi agenti.
Somministrazione tramite infusione target-controlled (TCI)
Induzione e mantenimento dell’anestesia: Ultiva in TCI deve essere usato in associazione con agenti ipnotici endovenosi od inalatori durante l’induzione ed il mantenimento dell’anestesia in pazienti adulti ventilati (vedere Tabella 3). In associazione con questi agenti, si ottiene in genere una adeguata analgesia per gli interventi in cardiochirurgia con concentrazioni ematiche target di remifentanil pari ai livelli superiori del range usato in chirurgia generale. A seguito della titolazione di remifentanil in base alla risposta individuale del paziente, negli studi clinici sono state usate concentrazioni ematiche fino a 20 ng/ml. Alle dosi sopra raccomandate, remifentanil riduce significativamente la quantità di agente ipnotico richiesto per il mantenimento dell’anestesia. Pertanto, isoflurano e propofol devono essere somministrati come raccomandato sopra al fine di evitare un aumento degli effetti emodinamici come l’ipotensione e la bradicardia (vedere Tabella 3 e ìn questo paragrafo alla sezìone Medìcazìone concomìtante).
Per informazioni sulle concentrazioni ematiche di remifentanil raggiunte tramite infusione a controllo manuale vedere paragrafo 6.6 e Tabella 11.
Linee guida per l’interruzione/proseguimento della somministrazione nel periodo post-operatorio immediato: alla fine dell’intervento quando l’infusione TCI è interrotta o la concentrazione target è ridotta, è verosimile che la respirazione spontanea si ripristini a concentrazioni calcolate di remifentanil variabili da 1 a 2 ng/ml. Come con l’infusione a controllo manuale, l’analgesia post- operatoria deve essere stabilita, prima della fine dell’intervento, con analgesici a più lunga durata di azione (vedere ìn questo paragrafo alla sezìone Sommìnìstrazìone tramìte ìnfusìone controllata manualmente – Lìnee guìda per l’ìnterruzìone).
Dal momento che non esistono dati sufficienti, non è raccomandata la somministrazione di Ultiva tramite TCI nella gestione dell’analgesia post-operatoria.
Pazienti pediatrici (da 1 a 12 anni di età)
I dati sono insufficienti per fare raccomandazioni sul dosaggio per l’uso durante l’anestesia in cardiochirurgia.
Uso in terapia intensiva
Adulti
Ultiva può essere usato per ottenimento dell’analgesia nei pazienti in terapia intensiva meccanicamente ventilati. Se necessario, devono essere somministrati farmaci sedativi.
La sicurezza e l’efficacia di Ultiva sono state stabilite da studi clinici controllati di durata fino a tre giorni, condotti su pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica (vedere ìn questo paragrafo alla sezìone Pazìentì con ìnsuffìcìenza renale ìn terapìa ìntensìva e paragrafo 5.2). Pertanto, deve essere evitato l’uso di Ultiva per un trattamento della durata superiore a tre giorni.
Ultiva in TCI non è stato studiato nei pazienti in terapia intensiva e pertanto non è raccomandata in questi pazienti la somministrazione di Ultiva tramite TCI.
Negli adulti, la somministrazione di Ultiva deve iniziare con l’infusione di una dose che va da 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/ora) a 0,15 µg/kg/min (9 µg/kg/ora). La dose da infondere deve essere titolata con incrementi di 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/ora) per raggiungere il livello desiderato di analgesia. Deve
passare un periodo di almeno 5 minuti tra un incremento della dose e il successivo. Il paziente deve essere regolarmente ricontrollato e la dose di Ultiva da infondere va modificata di conseguenza. Se la dose da infondere raggiunge i 0,2 µg/kg/min (12 µg/kg/ora) ed è richiesta sedazione, deve essere iniziata la somministrazione di un appropriato agente sedativo (vedì sotto). La dose di sedativo deve essere titolata per ottenere il livello di sedazione desiderato. Se è richiesta una ulteriore analgesia, possono essere eseguiti ulteriori aumenti delle dosi infusionali di Ultiva con incrementi di 0,025 µg/kg/min (1,5 µg/kg/ora).
La Tabella 4 riassume le dosi iniziali da infondere e l’intervallo della dose tipica per ottenere l’analgesia nei singoli pazienti:
Tabella 4. Linee guida sui Dosaggi per l’uso di Ultiva in Terapia Intensiva
|
INFUSIONE CONTINUA µg/kg/min (µg/kg/ora) |
|
|---|---|
| Dose iniziale | Range |
| 0,1 (6) a 0,15 (9) | 0,006 (0,38) a 0,74 (44,6) |
In terapia intensiva devono essere evitate dosi in bolo di Ultiva.
L’uso di Ultiva riduce il dosaggio necessario di qualsiasi agente sedativo concomitante. Le dosi iniziali tipiche per gli agenti sedativi, se richiesti, sono riportate in Tabella 5.
Tabella 5. Dose iniziale raccomandata degli agenti sedativi, se richiesti:
| Agenti sedativi | Bolo (mg/kg) | Infusione (mg/kg/ora) |
|---|---|---|
| Propofol | Fino a 0,5 | 0,5 |
| Midazolam | Fino a 0,03 | 0,03 |
Per consentire la titolazione separata dei singoli agenti, gli agenti sedativi non devono essere miscelati insieme nella stessa sacca infusionale.
Analgesia aggiuntiva per pazienti ventilati sottoposti a procedure di stimolazione: può essere richiesto un aumento della dose da infondere in corso di Ultiva per fornire una copertura analgesica aggiuntiva ai pazienti ventilati sottoposti a procedure di stimolazione e/o dolorose quali l’aspirazione endotracheale, la medicazione di ferite e la fisioterapia. È necessario che venga mantenuta una dose infusionale di Ultiva di almeno 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/ora) per almeno 5 minuti prima dell’inizio della procedura di stimolazione. Possono essere fatte ulteriori modifiche della dose ogni 2-5 minuti con incrementi del 25%-50% prima di, o in risposta a, richieste ulteriori di analgesia. Per fornire ulteriore anestesia durante procedure di stimolazione è stata infusa una dose media di 0,25 µg/kg/min (15 µg/kg/ora), con un massimo di 0,74 µg/kg/min (45 µg/kg/ora).
Induzione di analgesia alternativa prima dell’interruzione di Ultiva: a causa della durata assai breve dell’azione di Ultiva, non rimane alcuna attività oppioide residua entro 5-10 minuti dopo la interruzione, qualunque durata abbia avuto l’infusione.
Dopo la somministrazione di Ultiva, deve essere presa in considerazione la possibilità che si verifichi tolleranza e iperalgesia. Pertanto, prima dell’interruzione di Ultiva, si devono somministrare ai pazienti agenti analgesici e sedativi alternativi per prevenire l’iperalgesia e modifiche emodinamiche associate. Questi farmaci devono essere somministrati in anticipo e con tempi che siano sufficienti a consentire che si stabiliscano gli effetti terapeutici degli stessi. Le opzioni per l’analgesia includono trattamenti orali ad azione prolungata, endovenosi o analgesia regionale controllati da un infermiere o dal paziente. Tali tecniche devono essere sempre titolate in base alle esigenze del singolo paziente considerato che l’infusione di Ultiva viene ridotta. E’ necessario che la scelta del farmaco, o dei farmaci, la dose e il tempo di somministrazione siano stabiliti prima dell’interruzione di Ultiva.
Durante una somministrazione prolungata di oppioidi µ-agonisti, è possibile lo sviluppo di tolleranza.
Linee guida per l’estubazione e l’interruzione di Ultiva: per assicurare una graduale uscita dal regime a base di Ultiva, è necessario che la dose da infondere di Ultiva sia titolata in parti di 0,1 µg/kg/min (6 µg/kg/ora) in un periodo fino ad 1 ora prima dell’estubazione.
A seguito dell’estubazione, la dose da infondere deve essere ridotta con decrementi del 25% ad intervalli di almeno 10 minuti fino a che l’infusione non viene sospesa. Durante la riduzione graduale della ventilazione, l’infusione di Ultiva non deve aumentare e si può effettuare solo una titolazione verso il basso, integrando con analgesici alternativi come richiesto.
Alla interruzione di Ultiva, la cannula e.v. deve essere pulita o rimossa per prevenire involontarie somministrazioni successive.
Il paziente deve essere attentamente monitorato quando vengono somministrati altri agenti oppioidi come parte del regime di transizione verso una analgesia alternativa. Il beneficio di fornire una adeguata analgesia deve essere sempre rapportato al potenziale rischio di depressione respiratoria con tali agenti.
Pazienti pediatrici in terapia intensiva
Non esistono dati disponibili per l’uso nei pazienti pediatrici.
Pazienti con insufficienza renale in terapia intensiva
Nei pazienti con insufficienza renale compresi quelli sottoposti a terapia per trapianto renale, non è necessaria alcuna modifica delle dosi sopra raccomandate, tuttavia la clearance del metabolita carbossilico acido è ridotta nei pazienti con insufficienza renale (vedere paragrafo 5.2).
Gruppi speciali di pazienti
Anziani (oltre i 65 anni)
Anestesia generale: la dose iniziale di remifentanil, somministrata a pazienti di età superiore a 65 anni, deve essere la metà della dose raccomandata nell’adulto e dovrà essere in seguito titolata sulla base delle necessità individuali del paziente; ciò in quanto in questi pazienti è stato osservato un incremento della sensibilità agli effetti farmacologici del remifentanil.
Tale modifica posologica si applica a tutte le fasi dell’anestesia, comprese l’induzione, il mantenimento e l’analgesia post-operatoria immediata.
A causa dell’aumentata sensibilità ad Ultiva nei pazienti anziani, quando si somministra Ultiva per mezzo di TCI in questa popolazione, la concentrazione target iniziale deve essere compresa tra 1,5 – 4 ng/ml, con successiva titolazione in base alla risposta.
Anestesia in cardiochirurgia: non è richiesta riduzione della dose iniziale (vedere ìn questo paragrafo alla sezìone Anestesìa ìn cardìochìrurgìa).
Terapia intensiva: non è richiesta alcuna riduzione della dose iniziale (vedere ìn questo paragrafo alla sezìone Uso ìn terapìa ìntensìva).
Pazienti obesi
Per l’infusione a controllo manuale si raccomanda che nei pazienti obesi il dosaggio di Ultiva venga ridotto e sia calcolato sulla base del peso corporeo ideale, poiché la clearance ed il volume di distribuzione di remifentanil si correlano in modo migliore con il peso corporeo ideale piuttosto che con quello reale.
Con il calcolo della massa corporea magra (lean body mass – LBM) usato nel modello di Minto, la LBM probabilmente viene sottostimata in pazienti di sesso femminile con un indice di massa corporea (BMI) superiore a 35 kg/m2 e in pazienti di sesso maschile con indice di massa corporea (BMI) superiore a 40 kg/m2. Remifentanil somministrato tramite TCI deve essere usato con cautela in questi pazienti per evitare sottodosaggio.
Pazienti con insufficienza renale
Sulla base degli studi finora condotti non è necessaria una modifica della posologia nei pazienti con insufficienza renale, compresi i pazienti in terapia intensiva.
Pazienti con insufficienza epatica
Studi condotti in un limitato numero di pazienti con insufficienza epatica non rendono necessaria alcuna particolare raccomandazione posologica. Tuttavia, pazienti con grave insufficienza epatica possono essere leggermente più sensibili agli effetti di depressione respiratoria del remifentanil (vedere paragrafo 4.4).
Questi pazienti devono essere attentamente monitorati e la dose di remifentanil deve essere titolata se- condo le necessità individuali del paziente.
Neurochirurgia
La limitata esperienza clinica in pazienti sottoposti a neurochirurgia ha mostrato che non è necessaria alcuna particolare raccomandazione posologica.
Pazienti ASA III/IV
Anestesia generale:
la somministrazione di Ultiva deve effettuarsi con cautela nei pazienti ASA III/IV, dato che in questi pazienti gli effetti emodinamici di oppioidi potenti possono essere più pronunciati. Pertanto si raccomanda la riduzione del dosaggio iniziale e la successiva titolazione fino al raggiungimento dell’effetto. Non esistono dati sufficienti per raccomandare un dosaggio nei pazienti pediatrici.
Per la TCI, un target iniziale più basso pari a 1,5 – 4 ng/ml deve essere usato in pazienti ASA III/IV e successivamente titolato in base alla risposta.
Anestesia in cardiochirurgia: non è richiesta riduzione della dose iniziale (vedere ìn questo paragrafo Anestesìa ìn cardìochìrurgìa).
Ricordate in ogni caso che se non ricordate la posologia indicata dal medico e utilizzate Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile seguendo le istruzioni del foglietto illustrativo, sarà poi opportuno che contattiate il vostro medico e lo avvisiate del dosaggio che avete assunto, per avere conferma o ulteriori consigli!
Lo posso prendere se sono incinta?
Un’altra domanda che spesso ci poniamo prima di prendere una medicina è se è possibile assumerla in gravidanza
Tenendo presente che in gravidanza sarebbe opportuno evitare qualsiasi farmaco se non strettamente necessario e che prima di assumere qualsiasi farmaco in gravidanza va sentito il medico curante, vediamo insieme quali sono le istruzioni sulla scheda tecnica di Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile per quanto riguarda la gravidanza:
Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile: si può prendere in gravidanza?
Non sono disponibili studi adeguati e ben controllati in donne in gravidanza. Ultiva deve essere impiegato in gravidanza solo se il beneficio atteso giustifica il rischio potenziale per il feto.
Allattamento
Non è noto se remifentanil sia escreto nel latte umano. Tuttavia, poiché gli analoghi del fentanil vengono escreti nel latte umano e composti correlati al remifentanil sono stati trovati nel latte di ratti trattati con remifentanil, le madri che allattano devono essere informate di interrompere l’allattamento al seno per le 24 ore successive alla somministrazione di remifentanil.
Travaglio e parto
Non esistono dati sufficienti per raccomandare l’uso di remifentanil durante il travaglio ed il parto cesareo. È noto che il remifentanil attraversa la barriera placentare e che gli analoghi del fentanil possono causare depressione respiratoria nel bambino.
Ne ho preso troppo! Cosa fare?
Può anche capitare che per errore o distrazione assumiate una quantità di farmaco superiore a quella prescritta dal vostro medico.
Talvolta capita che bambini piccoli per gioco ingeriscano dei farmaci lasciati a portata di mano: raccomandiamo sempre di tenere i farmaci lontano dalla portata dei bambini, in luoghi chiusi e custoditi.
Cosa devo fare se per sbaglio ho preso un dosaggio eccessivo di Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile?
Qualunque sia la causa dell’ingestione di una quantità eccessiva di farmaco, ecco cosa riporta la Scheda Tecnica di Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile in caso di sovradosaggio.
Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile: sovradosaggio
Come con tutti gli analgesici oppioidi potenti, il sovradosaggio tende a manifestarsi come un ampliamento dell’azione farmacologica prevedibile del remifentanil. A causa della durata d’azione particolarmente breve di Ultiva, il potenziale di effetti deleteri conseguenti al sovradosaggio è limitato al periodo di tempo immediatamente successivo alla somministrazione del farmaco. La risposta all’interruzione della somministrazione è rapida con il ritorno al valore di base entro 10 minuti.
In caso di sovradosaggio o di sospetto sovradosaggio, adottare i seguenti provvedimenti: interrompere la somministrazione di Ultiva, mantenere la pervietà delle vie aeree, iniziare la ventilazione assistita o controllata con ossigeno e mantenere una adeguata funzione cardiovascolare. Se alla rigidità muscolare si associa la depressione respiratoria, può essere richiesta la somministrazione di un bloccante neuromuscolare per facilitare la respirazione controllata o assistita. Possono essere impiegate soluzioni per via endovenosa ed agenti vasopressori per il trattamento dell’ipotensione ed altre misure di supporto.
La somministrazione per via endovenosa di un oppioide-antagonista come il naloxone può essere impiegata come antidoto specifico per trattare la depressione respiratoria grave e la rigidità muscolare. E’ improbabile che la durata della depressione respiratoria seguente il sovradosaggio di Ultiva superi la durata di azione dell’oppioide-antagonista.
Ultiva polvere per concentrato per soluzione iniettabile: istruzioni particolari
Ultiva deve essere preparato per l’impiego endovenoso aggiungendo, come appropriato, 1, 2 o 5 ml di liquido diluente per ottenere una soluzione ricostituita, che sia chiara, incolore, e praticamente senza particelle, con una concentrazione di approssimativamente 1 mg/ml di remifentanil. Dopo la ricostituzione, controllare visivamente il prodotto (dove il contenitore lo permetta) per assicurarsi che sia chiaro, incolore e praticamente senza particelle. Il prodotto ricostituito è solo per uso singolo.
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivanti da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
Ultiva non deve essere somministrato tramite infusione a controllo manuale senza ulteriore diluizione fino a concentrazioni da 20 a 250 µg/ml (la diluizione raccomandata è 50 µg/ml per gli adulti e 25-50 µg/ml nei pazienti pediatrici a partire da un anno di età)
Ultiva non deve essere somministrato tramite TCI senza ulteriore diluizione (la diluizione raccomandata per la somministrazione tramite TCI varia da 20 a 50 µg/ml).
La diluizione dipende dalla capacità tecnica del set infusionale e dalle previste necessità del paziente. Uno dei liquidi infusionali di seguito elencati deve essere usato per la diluizione:
Acqua per preparazioni iniettabili Glucosio al 5% per preparazioni iniettabili
Glucosio al 5% e Cloruro di Sodio allo 0,9% per preparazioni iniettabili Cloruro di Sodio allo 0,9% per preparazioni iniettabili
Cloruro di Sodio allo 0,45% per preparazioni iniettabili
Dopo diluizione, controllare visivamente il prodotto per assicurarsi che sia chiaro, incolore, praticamente privo di particelle e che il contenitore non sia danneggiato. Scartare la soluzione nel caso in cui si osservino tali difetti.
Ultiva è compatibile con le seguenti soluzioni infusionali quando somministrato in un catetere endovenoso in funzione:
Ringer Lattato per preparazioni iniettabili
Ringer Lattato e Glucosio al 5% per preparazioni iniettabili.
Ultiva è compatibile con propofol quando somministrato in un catetere endovenoso in funzione.
Le Tabelle 6 – 11 forniscono le linee guida per i ritmi di infusione di Ultiva somministrato con infusione a controllo manuale.
TABELLA 6 – Dosi infusionali di Ultiva (ml/kg/ora)
| Dosi infusionali (µg/Kg/min) | Velocità di infusione (ml/kg/ora) per soluzioni con concentrazione di | |||
|---|---|---|---|---|
|
20 microgrammi/m l 1 mg/50 ml |
25 microgrammi/m l 1 mg/40 ml |
50 microgrammi/m l 1 mg/20 ml |
250 microgrammi/ml 10 mg/40 ml |
|
| 0,0125 | 0,038 | 0,03 | 0,015 | non raccomandata |
| 0,025 | 0,075 | 0,06 | 0,03 | non raccomandata |
| 0,05 | 0,15 | 0,12 | 0,06 | 0,012 |
| 0,075 | 0,23 | 0,18 | 0,09 | 0,018 |
| 0,1 | 0,3 | 0,24 | 0,12 | 0,024 |
| 0,15 | 0,45 | 0,36 | 0,18 | 0,036 |
| 0,2 | 0,6 | 0,48 | 0,24 | 0,048 |
| 0,25 | 0,75 | 0,6 | 0,3 | 0,06 |
| 0,5 | 1,5 | 1,2 | 0,6 | 0,12 |
| 0,75 | 2,25 | 1,8 | 0,9 | 0,18 |
| 1,0 | 3,0 | 2,4 | 1,2 | 0,24 |
| 1,25 | 3,75 | 3,0 | 1,5 | 0,3 |
| 1,5 | 4,5 | 3,6 | 1,8 | 0,36 |
| 1,75 | 5,25 | 4,2 | 2,1 | 0,42 |
| 2,0 | 6,0 | 4,8 | 2,4 | 0,48 |
TABELLA 7 – Dosi infusionali (ml/ora) di Ultiva in soluzione alla concentrazione di 20 µg/ml
| Dosi infusionali (µg/Kg/min) | 5 | 10 | 20 | Peso |
Corporeo
30 |
(kg)
40 |
50 | 60 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0,0125 | 0,188 | 0,375 | 0,75 | 1,125 | 1,5 | 1,875 | 2,25 | |
| 0,025 | 0,375 | 0,75 | 1,5 | 2,25 | 3,0 | 3,75 | 4,5 | |
| 0,05 | 0,75 | 1,5 | 3,0 | 4,5 | 6,0 | 7,5 | 9,0 | |
| 0,075 | 1,125 | 2,25 | 4,5 | 6,75 | 9,0 | 11,25 | 13,5 | |
| 0,1 | 1,5 | 3,0 | 6,0 | 9,0 | 12,0 | 15,0 | 18,0 | |
| 0,15 | 2,25 | 4,5 | 9,0 | 13,5 | 18,0 | 22,5 | 27,0 | |
| 0,2 | 3,0 | 6,0 | 12,0 | 18,0 | 24,0 | 30,0 | 36,0 | |
| 0,25 | 3,75 | 7,5 | 15,0 | 22,5 | 30,0 | 37,5 | 45,0 | |
| 0,3 | 4,5 | 9,0 | 18,0 | 27,0 | 36,0 | 45,0 | 54,0 | |
| 0,35 | 5,25 | 10,5 | 21,0 | 31,5 | 42,0 | 52,5 | 63,0 | |
| 0,4 | 6,0 | 12,0 | 24,0 | 36,0 | 48,0 | 60,0 | 72,0 | |
TABELLA 8 – Dosi infusionali (ml/ora) di Ultiva in soluzione alla concentrazione di 25 µg/ml
|
Dosi infusionali (µg/Kg/min) |
10 | 20 | 30 | Peso corpore 40 50 |
o (kg)
60 |
70 | 80 | 90 | 100 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0,0125 | 0,3 | 0,6 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3,0 |
| 0,025 | 0,6 | 1,2 | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0,05 | 1,2 | 2,4 | 3,6 | 4,8 | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 0,075 | 1,8 | 3,6 | 5,4 | 7,2 | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| 0,1 | 2,4 | 4,8 | 7,2 | 9,6 | 12,0 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24,0 |
| 0,15 | 3,6 | 7,2 | 10,8 | 14,4 | 18,0 | 21,6 | 25,2 | 28,8 | 32,4 | 36,0 |
| 0,2 | 4,8 | 9,6 | 14,4 | 19,2 | 24,0 | 28,8 | 33,6 | 38,4 | 43,2 | 48,0 |
TABELLA 9 – Dosi infusionali (ml/ora) di Ultiva in soluzione alla concentrazione di 50 µg/ml
| Dosi infusiona (µg/Kg/min) |
li
30 |
40 | 50 | Peso cor 60 | poreo (kg) 70 | 80 | 90 | 100 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0,025 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3,0 |
| 0,05 | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
| 0,075 | 2,7 | 3,6 | 4,5 | 5,4 | 6,3 | 7,2 | 8,1 | 9,0 |
| 0,1 | 3,6 | 4,8 | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 0,15 | 5,4 | 7,2 | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| 0,2 | 7,2 | 9,6 | 12,0 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24,0 |
| 0,25 | 9,0 | 12,0 | 15,0 | 18,0 | 21,0 | 24,0 | 27,0 | 30,0 |
| 0,5 | 18,0 | 24,0 | 30,0 | 36,0 | 42,0 | 48,0 | 54,0 | 60,0 |
| 0,75 | 27,0 | 36,0 | 45,0 | 54,0 | 63,0 | 72,0 | 81,0 | 90,0 |
| 1,0 | 36,0 | 48,0 | 60,0 | 72,0 | 84,0 | 96,0 | 108,0 | 120,0 |
| 1,25 | 45,0 | 60,0 | 75,0 | 90,0 | 105,0 | 120,0 | 135,0 | 150,0 |
| 1,5 | 54,0 | 72,0 | 90,0 | 108,0 | 126,0 | 144,0 | 162,0 | 180,0 |
| 1,75 | 63,0 | 84,0 | 105,0 | 126,0 | 147,0 | 168,0 | 189,0 | 210,0 |
| 2,0 | 72,0 | 96,0 | 120,0 | 144,0 | 168,0 | 192,0 | 216,0 | 240,0 |
| TABELLA 10 – Dosi infusionali (ml/ora) di Ultiva in soluzione alla concentrazione di 250 µg/ml | ||||||||
| Dosi infusionali | Peso corporeo (kg) | |||||||
| (µg/Kg/min) | 30 | 40 | 50 | 60 70 | 80 | 90 | 100 | |
| 0,1 | 0,72 | 0,96 | 1,20 | 1,44 | 1,68 | 1,92 | 2,16 | 2,40 |
| 0,15 | 1,08 | 1,44 | 1,80 | 2,16 | 2,52 | 2,88 | 3,24 | 3,60 |
| 0,2 | 1,44 | 1,92 | 2,40 | 2,88 | 3,36 | 3,84 | 4,32 | 4,80 |
| 0,25 | 1,80 | 2,40 | 3,00 | 3,60 | 4,20 | 4,80 | 5,40 | 6,00 |
| 0,5 | 3,60 | 4,80 | 6,00 | 7,20 | 8,40 | 9,60 | 10,80 | 12,00 |
| 0,75 | 5,40 | 7,20 | 9,00 | 10,80 | 12,60 | 14,40 | 16,20 | 18,00 |
| 1,0 | 7,20 | 9,60 | 12,00 | 14,40 | 16,80 | 19,20 | 21,60 | 24,00 |
| 1,25 | 9,00 | 12,00 | 15,00 | 18,00 | 21,00 | 24,00 | 27,00 | 30,00 |
| 1,5 | 10,80 | 14,40 | 18,00 | 21,60 | 25,20 | 28,80 | 32,40 | 36,00 |
| 1,75 | 12,60 | 16,80 | 21,00 | 25,20 | 29,40 | 33,60 | 37,80 | 42,00 |
| 2,0 | 14,40 | 19,20 | 24,00 | 28,80 | 33,60 | 38,40 | 43,20 | 48,00 |
La Tabella 11 fornisce l’equivalente concentrazione ematica di remifentanil ottenuta impiegando un approccio TCI per diversi tassi infusionali a controllo manuale allo stato stazionario:
TABELLA 11 – Concentrazioni ematiche di remifentanil (ng/ml) valutate usando in un paziente di sesso maschile, di 40 anni, peso 70 kg, alto 170 cm, il modello farmacocinetico di Minto (1997) per vari tassi infusionali a controllo manuale (µg/kg/min) allo stato stazionario.
| Dosi infusionali di Ultiva (µg/kg/min) | Concentrazione ematica di remifentanil (ng/ml) |
|---|---|
| 0,05 | 1,3 |
| 0,10 | 2,6 |
|
0,25 0,40 0,50 1,0 2,0 |
6,3 10,4 12,6 25,2 50,5 |
|---|
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco