Come agiscono gli antidolorifici?

Il dolore è uno dei sintomi più frequenti nella pratica clinica e nella vita quotidiana: può essere acuto, come dopo una caduta o un intervento chirurgico, oppure cronico, come nel mal di schiena persistente o nelle artrosi. Per gestirlo in modo efficace e sicuro vengono utilizzati gli antidolorifici (analgesici), una vasta famiglia di farmaci che agiscono su diversi meccanismi biologici. Capire come funzionano, quali tipi esistono e quali rischi comportano è fondamentale per usarli in modo consapevole, riducendo al minimo gli effetti indesiderati.

Questa guida offre una panoramica ragionata sul meccanismo d’azione degli antidolorifici, con particolare attenzione a farmaci di uso comune come paracetamolo e ibuprofene. Verranno descritti i principali tipi di analgesici, i possibili effetti collaterali, le controindicazioni e le corrette modalità d’uso. Le informazioni hanno carattere generale e non sostituiscono il parere del medico o del farmacista, figure di riferimento per valutare la terapia più adatta al singolo caso, soprattutto in presenza di altre malattie o di terapie concomitanti.

Come funzionano gli antidolorifici

Per comprendere come agiscono gli antidolorifici è utile ricordare che il dolore nasce da un complesso sistema di segnalazione. Quando un tessuto viene danneggiato o irritato, alcune cellule rilasciano sostanze chimiche (come prostaglandine, bradichinina, istamina) che attivano le terminazioni nervose sensibili al dolore, dette nocicettori. Questi segnali viaggiano lungo i nervi periferici fino al midollo spinale e poi al cervello, dove vengono interpretati come esperienza dolorosa. Gli analgesici intervengono in vari punti di questo percorso: alcuni riducono la produzione delle sostanze che “accendono” il dolore, altri modulano la trasmissione del segnale nei nervi o nel sistema nervoso centrale, altri ancora modificano la percezione cosciente del dolore, rendendolo meno intenso o meno fastidioso.

Una grande parte degli antidolorifici di uso comune, come paracetamolo e FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei, tra cui l’ibuprofene), agisce inibendo gli enzimi ciclossigenasi (COX), coinvolti nella sintesi delle prostaglandine. Le prostaglandine sono mediatori che amplificano la risposta infiammatoria e sensibilizzano le terminazioni nervose, rendendole più reattive agli stimoli dolorosi. Riducendone la produzione, questi farmaci attenuano sia l’infiammazione sia la sensazione di dolore. Il paracetamolo, pur avendo un’azione analgesica e antipiretica, ha un effetto antinfiammatorio molto più debole rispetto ai FANS e sembra agire prevalentemente a livello del sistema nervoso centrale, con meccanismi ancora non del tutto chiariti ma che coinvolgono forme particolari di COX e sistemi di modulazione del dolore nel cervello.

Un altro grande gruppo di antidolorifici è rappresentato dagli oppioidi, che comprendono molecole naturali, semisintetiche e sintetiche (come morfina, ossicodone, fentanil). Questi farmaci non agiscono sulle prostaglandine, ma si legano a specifici recettori (recettori oppioidi μ, κ, δ) presenti nel sistema nervoso centrale e periferico. Attivando tali recettori, gli oppioidi riducono il rilascio di neurotrasmettitori coinvolti nella trasmissione del segnale doloroso e aumentano i meccanismi inibitori discendenti che dal cervello modulano l’ingresso delle informazioni dolorose nel midollo spinale. Il risultato è una marcata riduzione della percezione del dolore, particolarmente utile nei dolori intensi o oncologici, ma al prezzo di un rischio più elevato di effetti collaterali e dipendenza.

Esistono poi analgesici che agiscono su meccanismi ancora diversi, come alcuni antidepressivi e anticonvulsivanti utilizzati nel dolore neuropatico (per esempio nella neuropatia diabetica o nella nevralgia post-erpetica). In questi casi il problema non è tanto un danno tissutale con infiammazione, quanto una disfunzione o lesione del sistema nervoso stesso, che genera segnali dolorosi anomali. Farmaci che modulano i canali del sodio o del calcio nei neuroni, o che potenziano i sistemi inibitori del dolore (come quelli serotoninergici e noradrenergici), possono ridurre l’iperattività delle vie nervose coinvolte. In sintesi, gli antidolorifici non sono tutti uguali: ognuno agisce su un “anello” diverso della catena che porta dalla lesione alla percezione del dolore, e la scelta del farmaco dipende dal tipo di dolore, dalla sua intensità e dalle condizioni generali della persona.

Tipi di antidolorifici

Gli antidolorifici possono essere classificati in diversi modi, ma una distinzione pratica riguarda la loro potenza analgesica e il meccanismo d’azione. Tra i farmaci di prima scelta per molti dolori lievi o moderati troviamo il paracetamolo, spesso utilizzato per cefalea, dolori muscolari, febbre e dolori influenzali. È generalmente ben tollerato se assunto alle dosi corrette e per periodi limitati, ma può diventare pericoloso per il fegato in caso di sovradosaggio o uso prolungato, soprattutto in associazione con alcol o in presenza di epatopatie. Accanto al paracetamolo, un ruolo centrale è svolto dai FANS, come ibuprofene, naprossene, ketoprofene e altri, indicati in particolare quando il dolore è accompagnato da infiammazione, ad esempio in traumi, dolori articolari o mal di denti.

I FANS condividono la capacità di inibire gli enzimi COX-1 e/o COX-2, riducendo la sintesi di prostaglandine responsabili di dolore, infiammazione e febbre. Tuttavia, non tutti i FANS sono uguali: alcuni hanno una maggiore selettività per COX-2, teoricamente associata a minori effetti gastrointestinali ma a un possibile aumento del rischio cardiovascolare; altri hanno emivite diverse, che influenzano la durata d’azione e la frequenza di somministrazione. L’ibuprofene, ad esempio, è spesso preferito per il buon equilibrio tra efficacia e tollerabilità, se usato a breve termine e alle dosi raccomandate. È importante ricordare che l’assunzione contemporanea di più FANS non aumenta l’efficacia analgesica ma incrementa il rischio di effetti indesiderati, in particolare a carico di stomaco, reni e apparato cardiovascolare.

Un’altra grande categoria è quella degli oppioidi, che si distinguono in deboli (come codeina, tramadolo) e forti (come morfina, ossicodone, fentanil). Gli oppioidi deboli possono essere impiegati per dolori moderati che non rispondono adeguatamente a paracetamolo o FANS, spesso in associazione con questi ultimi. Gli oppioidi forti sono riservati a dolori severi, come quelli oncologici o post-operatori importanti, e richiedono una prescrizione e un monitoraggio accurati. Il loro uso è limitato dal rischio di sedazione, depressione respiratoria, stipsi marcata, nausea, oltre che dalla possibilità di sviluppare tolleranza (necessità di dosi crescenti per ottenere lo stesso effetto) e dipendenza fisica e psicologica, soprattutto in caso di uso prolungato o non appropriato.

Esistono poi analgesici cosiddetti “adiuvanti”, cioè farmaci nati per altre indicazioni ma utili nel trattamento di specifiche forme di dolore. Tra questi rientrano alcuni antidepressivi triciclici o inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina, efficaci nel dolore neuropatico e in alcune sindromi dolorose croniche, e alcuni anticonvulsivanti (come gabapentin o pregabalin) che modulano l’eccitabilità dei neuroni coinvolti nella trasmissione del dolore. Anche i miorilassanti possono avere un ruolo nel dolore muscolare associato a contratture. Infine, non vanno dimenticati i trattamenti topici, come cerotti o creme a base di FANS, capsaicina o lidocaina, che agiscono localmente riducendo il dolore in aree circoscritte, con un minore assorbimento sistemico e quindi, in genere, con meno effetti collaterali rispetto alle formulazioni orali.

Effetti collaterali

Come tutti i farmaci, anche gli antidolorifici possono causare effetti collaterali, la cui probabilità e gravità dipendono dal tipo di molecola, dalla dose, dalla durata del trattamento e dalle caratteristiche della persona che li assume. Il paracetamolo è considerato uno degli analgesici più sicuri se usato correttamente, ma il suo principale rischio è la tossicità epatica: un sovradosaggio acuto o un uso cronico a dosi superiori a quelle raccomandate può danneggiare gravemente il fegato, fino a causare insufficienza epatica acuta. Questo rischio aumenta in chi consuma regolarmente alcol, in chi ha malattie epatiche preesistenti o in chi assume altri farmaci epatotossici. Per questo è essenziale rispettare le dosi massime giornaliere indicate nel foglietto illustrativo e dal medico, evitando di assumere contemporaneamente più prodotti che contengono paracetamolo.

I FANS, inclusi farmaci molto usati come l’ibuprofene, sono associati soprattutto a effetti collaterali gastrointestinali, renali e cardiovascolari. A livello di stomaco e intestino possono causare dispepsia, bruciore, dolore addominale, fino a lesioni più gravi come gastriti erosive, ulcere e sanguinamenti, soprattutto in caso di uso prolungato, dosi elevate, età avanzata o storia di ulcera. A livello renale possono ridurre il flusso sanguigno ai reni, peggiorando una funzione renale già compromessa o favorendo ritenzione di liquidi e aumento della pressione arteriosa. Sul piano cardiovascolare, alcuni FANS, in particolare quelli più selettivi per COX-2, sono stati associati a un aumento del rischio di eventi trombotici come infarto e ictus, soprattutto in pazienti con fattori di rischio preesistenti.

Gli oppioidi presentano un profilo di effetti collaterali diverso e spesso più impegnativo da gestire. Tra i più comuni vi sono nausea, vomito, stipsi marcata, sonnolenza, confusione, prurito e ritenzione urinaria. La stipsi, in particolare, tende a non attenuarsi con il tempo e richiede spesso l’uso concomitante di lassativi. A dosi elevate o in soggetti sensibili, gli oppioidi possono deprimere il centro respiratorio, causando ipoventilazione e, nei casi più gravi, arresto respiratorio: per questo la titolazione della dose e il monitoraggio clinico sono fondamentali, soprattutto all’inizio della terapia o in caso di aumento del dosaggio. L’uso prolungato può portare a tolleranza e dipendenza fisica; l’interruzione brusca dopo un periodo di assunzione prolungata può scatenare una sindrome da astinenza, motivo per cui la sospensione deve essere graduale e supervisionata dal medico.

Anche gli analgesici “adiuvanti” non sono esenti da effetti indesiderati. Gli antidepressivi utilizzati nel dolore neuropatico possono causare secchezza delle fauci, aumento di peso, sonnolenza, ipotensione ortostatica o, al contrario, agitazione e insonnia, a seconda della classe e della molecola. Gli anticonvulsivanti possono dare capogiri, sonnolenza, edema periferico, disturbi visivi e, in alcuni casi, alterazioni dell’umore. I trattamenti topici, pur avendo in genere un profilo di sicurezza migliore, possono provocare reazioni locali come arrossamento, prurito o dermatiti da contatto. In ogni caso, la comparsa di un effetto collaterale inatteso o particolarmente intenso dovrebbe indurre a consultare il medico o il farmacista, che valuteranno se modificare la dose, cambiare farmaco o introdurre misure di supporto per migliorare la tollerabilità della terapia analgesica.

Controindicazioni

Le controindicazioni degli antidolorifici variano in base alla classe di farmaci e alle condizioni cliniche del paziente. Il paracetamolo, pur essendo relativamente sicuro, è controindicato o richiede estrema cautela in caso di grave insufficienza epatica, epatiti acute o croniche non controllate e abuso cronico di alcol. In queste situazioni, anche dosi considerate “standard” possono risultare eccessive per un fegato già compromesso. È inoltre importante valutare l’uso concomitante di altri medicinali che impegnano il metabolismo epatico, perché la competizione sugli stessi enzimi può aumentare il rischio di tossicità. Per questo, in presenza di patologie del fegato, la scelta dell’analgesico e il suo dosaggio devono essere sempre discussi con il medico, evitando il fai-da-te.

I FANS presentano controindicazioni più numerose e spesso più stringenti. Sono generalmente controindicati in caso di ulcera peptica attiva, sanguinamento gastrointestinale in atto o recente, grave insufficienza renale o epatica, scompenso cardiaco severo non controllato e in pazienti con storia di reazioni allergiche gravi (come broncospasmo, orticaria, shock anafilattico) a FANS o acido acetilsalicilico. Devono essere usati con grande cautela in soggetti anziani, in chi assume anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici, in chi ha ipertensione non controllata o malattie cardiovascolari, perché possono peggiorare il controllo pressorio, aumentare il rischio di ritenzione idrica e, in alcuni casi, favorire eventi trombotici. In gravidanza, soprattutto nel terzo trimestre, molti FANS sono controindicati per il rischio di effetti sul feto e sul travaglio.

Gli oppioidi sono controindicati in situazioni in cui la depressione respiratoria rappresenta un rischio particolarmente elevato, come in pazienti con grave insufficienza respiratoria, broncopneumopatia cronica ostruttiva in fase avanzata non stabilizzata, o in presenza di aumento della pressione intracranica non controllato. Sono inoltre da evitare in caso di ileo paralitico, perché possono peggiorare la stasi intestinale, e in pazienti con storia di abuso di sostanze o dipendenza da oppioidi, se non all’interno di programmi strutturati e con un attento monitoraggio specialistico. L’associazione con alcol, benzodiazepine o altri farmaci sedativi aumenta il rischio di sedazione profonda e depressione respiratoria, motivo per cui tali combinazioni devono essere valutate con estrema prudenza e solo se strettamente necessarie.

Per quanto riguarda gli analgesici adiuvanti, le controindicazioni dipendono dalla singola molecola: alcuni antidepressivi sono sconsigliati in caso di recente infarto miocardico, aritmie significative o glaucoma ad angolo chiuso; alcuni anticonvulsivanti richiedono cautela in pazienti con insufficienza renale o storia di disturbi psichiatrici. In generale, prima di iniziare qualsiasi terapia analgesica, è fondamentale informare il medico di tutte le patologie presenti (cardiache, renali, epatiche, respiratorie, psichiatriche), dei farmaci assunti regolarmente, di eventuali allergie note e, per le donne, di gravidanza o allattamento. Questo permette di identificare le controindicazioni assolute o relative e di scegliere l’analgesico più adatto, riducendo il rischio di complicanze.

Modalità d’uso

Un uso corretto degli antidolorifici è essenziale per massimizzarne i benefici e minimizzare i rischi. La prima regola è attenersi scrupolosamente alle indicazioni del medico e alle informazioni riportate nel foglietto illustrativo, in particolare per quanto riguarda dose, intervallo tra le somministrazioni e durata del trattamento. Per farmaci di automedicazione come paracetamolo e ibuprofene, è consigliabile utilizzare la dose efficace più bassa per il periodo più breve possibile, sufficiente a controllare il sintomo. Se il dolore persiste oltre pochi giorni nonostante l’uso corretto del farmaco, o se tende a peggiorare, è opportuno consultare il medico per una valutazione più approfondita, anziché aumentare autonomamente le dosi o associare più analgesici senza criterio.

È importante evitare la sovrapposizione inconsapevole di farmaci con lo stesso principio attivo o con meccanismi simili. Molti prodotti da banco per influenza, raffreddore o mal di testa contengono paracetamolo o FANS in associazione con altri componenti: assumerli insieme a compresse di paracetamolo o ibuprofene “puri” può portare facilmente a superare le dosi massime giornaliere raccomandate. Per ridurre il rischio di effetti gastrointestinali dei FANS, spesso si consiglia di assumerli durante o dopo i pasti, ma questo non elimina completamente il rischio di ulcere o sanguinamenti, soprattutto in soggetti predisposti. In alcuni casi, il medico può associare un farmaco gastroprotettore per ridurre il rischio di danno gastrico, in particolare se è previsto un uso prolungato o ad alte dosi.

Per gli oppioidi, le modalità d’uso richiedono ancora maggiore attenzione e personalizzazione. La titolazione della dose deve essere graduale, iniziando con dosi basse e aumentando lentamente fino a raggiungere un adeguato controllo del dolore con effetti collaterali tollerabili. È fondamentale non modificare autonomamente la dose o la frequenza di assunzione, né interrompere bruscamente il trattamento dopo un uso prolungato, per evitare sintomi da astinenza. In caso di dimenticanza di una dose, le istruzioni su come comportarsi (assumere appena possibile, saltare la dose, non raddoppiare la successiva) devono essere seguite con precisione, secondo quanto indicato dal medico o dal foglietto illustrativo. L’uso di oppioidi richiede anche attenzione alla guida di veicoli e all’uso di macchinari, a causa del possibile effetto sedativo e di riduzione dei tempi di reazione.

Infine, è utile ricordare che la terapia del dolore non si esaurisce nei soli farmaci. Spesso un approccio multimodale, che combina analgesici di classi diverse a basse dosi con interventi non farmacologici (fisioterapia, tecniche di rilassamento, terapia cognitivo-comportamentale, correzione di posture scorrette, attività fisica adattata), offre risultati migliori e più duraturi, soprattutto nel dolore cronico. La comunicazione aperta con il medico è fondamentale: riferire con precisione l’intensità del dolore, la sua evoluzione, gli effetti dei farmaci e l’eventuale comparsa di effetti collaterali permette di adattare la terapia nel tempo. Conservare i farmaci in modo corretto, non condividerli con altre persone e smaltire quelli scaduti secondo le indicazioni del farmacista sono ulteriori aspetti di un uso responsabile degli antidolorifici.

In sintesi, gli antidolorifici rappresentano uno strumento fondamentale per il controllo del dolore, ma non sono tutti uguali e non sono privi di rischi. Conoscere i principali meccanismi d’azione, le differenze tra paracetamolo, FANS, oppioidi e analgesici adiuvanti, insieme ai possibili effetti collaterali e alle controindicazioni, aiuta a utilizzarli in modo più consapevole. Un dialogo costante con il medico e il farmacista, unito al rispetto delle dosi e delle modalità d’uso raccomandate, è la chiave per ottenere il massimo beneficio in termini di sollievo dal dolore, riducendo al minimo le complicanze e favorendo una migliore qualità di vita.

Per approfondire

Ministero della Salute – Farmaci Schede e informazioni ufficiali sui medicinali, inclusi analgesici, con indicazioni su sicurezza, corretto utilizzo e aggiornamenti normativi utili per cittadini e professionisti.

AIFA – Banca dati farmaci Consultazione aggiornata delle schede tecniche e dei fogli illustrativi dei farmaci analgesici, utile per verificare indicazioni, controindicazioni ed effetti indesiderati.

EMA – Medicines Informazioni europee su valutazione, autorizzazione e sicurezza dei medicinali, comprese le revisioni di sicurezza relative a FANS e oppioidi.

OMS – Opioid overdose Dati e raccomandazioni internazionali sull’uso sicuro degli oppioidi, con focus su rischi, prevenzione delle overdose e strategie di riduzione del danno.

CDC – Drug Overdose Approfondimenti su uso, abuso e sicurezza degli analgesici, in particolare oppioidi, con materiale educativo e dati epidemiologici utili per comprendere il contesto globale.