Gencebok

Il trattamento con caffeina citrato deve essere iniziato sotto la supervisione di un medico esperto in cure intensive neonatali. Il trattamento deve essere somministrato soltanto presso un’unità di cure intensive neonatali dotata di attrezzature idonee per la sorveglianza ed il monitoraggio dei pazienti.

Posologia

Il regime posologico raccomandato per i neonati non trattati precedentemente è una dose di carico di 20 mg di caffeina citrato per kg di peso corporeo da somministrare lentamente attraverso un’infusione endovenosa in un arco di 30 minuti, utilizzando una pompa per infusione a siringa o un altro dispositivo per infusione ad erogazione dosata. Dopo un intervallo di 24 ore, si possono somministrare dosi di mantenimento di 5 mg per kg di peso corporeo ogni 24 ore mediante una lenta infusione endovenosa della durata di 10 minuti. In alternativa, si possono somministrare dosi di mantenimento di 5 mg per kg di peso corporeo per via orale ogni 24 ore, attraverso un sondino nasogastrico.

La dose di carico raccomandata e le dosi di mantenimento per la caffeina citrato sono riportate nella tabella seguente che precisa anche il rapporto tra i volumi di iniezione e le dosi somministrate espresse in quantità di caffeina citrato.

La dose espressa come caffeina base è pari alla metà di una dose espressa come caffeina citrato (10 mg di caffeina citrato sono equivalenti a 5 mg di caffeina base).

	Dose di caffeina citrato (Volume)	Dose di caffeina citrato (mg/kg di peso corporeo)	Via di somministrazione	Frequenza
Dose di carico	2,0 ml/kg di peso corporeo	²⁰ mg/kg di peso corporeo	Infusione endovenosa (in un arco di 30 minuti)	Una volta soltanto
Dose di mantenimento *	0,5 ml/kg di peso corporeo	⁵ mg/kg di peso corporeo	Infusione endovenosa (in un arco di 10 minuti) o somministrazione orale	Ogni 24 ore*

Con inizio 24 ore dopo la dose di carico

In neonati prematuri che hanno riportato una risposta clinica insufficiente alla dose di carico raccomandata, può essere somministrata dopo 24 ore una seconda dose di carico di 10-20 mg/kg di peso corporeo al massimo.

In caso di risposta insufficiente, si possono considerare dosi di mantenimento più elevate, pari a 10 mg/kg di peso corporeo, tenendo presente il potenziale di accumulo della caffeina a causa della sua lunga emivita nei neonati pretermine, e la capacità progressivamente crescente di metabolizzare la caffeina in relazione all’età post-mestruale (vedere paragrafo 5.2). Laddove clinicamente indicato, è necessario monitorare i livelli plasmatici della caffeina. Potrebbe essere necessario riconsiderare la diagnosi di apnea della prematurità qualora i pazienti non rispondano adeguatamente ad una seconda dose di carico o ad una dose di mantenimento pari a 10 mg/kg/die (vedere paragrafo 4.4).

Aggiustamenti della dose e monitoraggio

Può essere necessario controllare periodicamente le concentrazioni plasmatiche della caffeina durante il trattamento nei casi di risposta clinica incompleta o di segni di tossicità.

Inoltre, può essere necessario aggiustare il dosaggio secondo il parere del medico dopo un controllo di routine delle concentrazioni plasmatiche della caffeina in situazioni a rischio quali nei casi di: neonati molto prematuri (età gestazionale < 28 settimane e/o peso corporeo <1000 g) specialmente quando sono nutriti per via parenterale neonati con compromissione epatica e renale (vedere paragrafi 4.4 e 5.2) neonati con disturbi convulsivi

neonati con malattie cardiache note e clinicamente importanti

neonati trattati contemporaneamente con medicinali di cui sia nota l’interferenza con il metabolismo della caffeina (vedere paragrafo 4.5) neonati le cui madri assumono caffeina durante l’allattamento al seno. È consigliabile determinare i livelli basali della caffeina in: neonati le cui madri possano aver assunto elevate quantità di caffeina prima del parto (vedere paragrafo 4.4) neonati trattati precedentemente con teofillina, che viene metabolizzata a caffeina.

La caffeina presenta un’emivita prolungata nei neonati prematuri e c’è un potenziale di accumulo della sostanza che può rendere necessario il monitoraggio dei neonati trattati per un periodo prolungato (vedere paragrafo 5.2).

I campioni di sangue per i controlli devono essere prelevati immediatamente prima della somministrazione successiva in caso di fallimento della terapia, e da 2 a 4 ore dopo la somministrazione precedente nei casi in cui vi sia sospetto di tossicità.

Sebbene non sia stato determinato in letteratura un range di concentrazioni plasmatiche terapeutiche della caffeina, i livelli di caffeina che sono stati associati ad un beneficio clinico secondo alcuni studi oscillavano tra 8 e 30 mg/l e normalmente non sono stati sollevati problemi di sicurezza con livelli plasmatici inferiori a 50 mg/l.

Durata del trattamento

La durata ottimale del trattamento non è stata stabilita. In un recente studio multicentrico di grandi dimensioni condotto su neonati pretermine è stato riportato un periodo medio di trattamento di 37 giorni.

Nella pratica clinica, il trattamento prosegue solitamente fino ad un’età gestazionale del neonato di 37 settimane, epoca in cui di solito l’apnea della prematurità si risolve spontaneamente. Tuttavia, tale limite può essere rivisto nei singoli casi a giudizio del medico, a seconda della risposta al trattamento o della permanenza di episodi di dispnea nonostante il trattamento, oppure per altre valutazioni cliniche. Si raccomanda di interrompere la somministrazione di caffeina citrato quando il paziente non ha presentato per 5-7 giorni un attacco di apnea importante.

In caso di apnea ricorrente, la somministrazione di caffeina citrato può essere ripresa con un dosaggio di mantenimento oppure con un dosaggio pari alla metà della dose di carico, a seconda del tempo trascorso tra la sospensione di caffeina citrato e la ricorrenza dell’apnea.

A causa della lenta eliminazione della caffeina in questa popolazione di pazienti, non c’è alcuna necessità di ridurre gradualmente la dose al momento della cessazione del trattamento.

Poiché esiste la possibilità di ricorrenza delle apnee dopo la cessazione del trattamento con caffeina citrato, il monitoraggio del paziente deve proseguire per circa una settimana.

Compromissione epatica e renale

L’esperienza nei pazienti con compromissione renale ed epatica è limitata. In uno studio post- autorizzativo sulla sicurezza, la frequenza delle reazioni avverse in un piccolo numero di neonati molto prematuri affetti da compromissione renale/epatica sembrava essere superiore rispetto ai neonati prematuri senza compromissione d’organo (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

In presenza di compromissione renale, il potenziale di accumulo della sostanza aumenta. In tale caso è necessaria una dose di mantenimento giornaliera ridotta di caffeina citrato e tale dosaggio deve essere stabilito in base ai livelli plasmatici della caffeina.

In neonati molto prematuri, la clearance della caffeina non dipende dalla funzione epatica. Il metabolismo epatico della caffeina si sviluppa progressivamente nel corso delle settimane successive alla nascita, e per i neonati di età maggiore una disfunzione epatica può indicare la necessità di monitorare i livelli plasmatici della caffeina e può richiedere qualche aggiustamento del dosaggio (vedere paragrafi 4.4 e 5.2).

Modo di somministrazione

Caffeina citrato può essere somministrata sia mediante infusione endovenosa sia per via orale. Il medicinale non deve essere somministrato per iniezione intramuscolare, sottocutanea, intratecale o intraperitoneale.

Quando somministrata per via endovenosa, caffeina citrato deve essere somministrata mediante un’infusione endovenosa controllata, soltanto attraverso una pompa per infusione a siringa o altro dispositivo per infusione ad erogazione dosata. Caffeina citrato può essere usata sia non diluita sia diluita in soluzioni sterili per infusione quali glucosio 50 mg/ml (5%), cloruro di sodio 9 mg/ml (0,9%) o calcio gluconato 100 mg/ml (10%) immediatamente dopo il prelievo dalla fiala (vedere paragrafo 6.6).

04.3 Controindicazioni

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Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l’uso

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Apnea

L’apnea della prematurità è una diagnosi che si fa per esclusione. Si devono escludere o trattare opportunamente altre cause di apnea (quali disturbi del sistema nervoso centrale, una malattia polmonare primaria, anemia, sepsi, disturbi del metabolismo, anomalie cardiovascolari o apnea ostruttiva) prima di iniziare il trattamento con caffeina citrato. La mancata risposta al trattamento con caffeina (da confermare, se necessario, con la misurazione dei livelli plasmatici) potrebbe stare ad indicare un’altra causa dell’apnea.

Consumo di caffeina

Per i neonati da madri che hanno assunto elevate quantità di caffeina prima del parto si devono misurare le concentrazioni plasmatiche basali della caffeina prima di iniziare il trattamento con caffeina citrato, poiché la caffeina attraversa rapidamente la placenta e passa nella circolazione fetale (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Le madri che allattano neonati trattati con caffeina citrato non devono assumere alimenti e bevande o medicinali contenenti caffeina (vedere paragrafo 4.6), in quanto la caffeina passa nel latte materno (vedere paragrafo 5.2).

Teofillina

Nei neonati trattati precedentemente con teofillina si devono misurare le concentrazioni plasmatiche basali della caffeina prima di iniziare il trattamento con caffeina citrato in quanto i neonati prematuri metabolizzano la teofillina a caffeina.

Crisi convulsive

La caffeina è uno stimolante del sistema nervoso centrale e sono stati segnalati episodi di crisi convulsive in caso di sovradosaggio di caffeina. È necessario prestare estrema cautela quando si usa caffeina citrato in neonati con disturbi convulsivi.

Reazioni cardiovascolari

Da studi pubblicati risulta che la caffeina aumenta il ritmo cardiaco, l’output del ventricolo sinistro e la gittata sistolica. Pertanto, caffeina citrato deve essere utilizzata con cautela nei neonati con patologie cardiache note. Ci sono evidenze che la caffeina provoca tachiaritmie in soggetti suscettibili. Nei neonati di solito si tratta di una semplice tachicardia sinusale. Qualora sia risultata qualsiasi irregolarità insolita del ritmo cardiaco da un tracciato cardiotocografico (CTG) prima della nascita, caffeina citrato deve essere somministrata con cautela.

Compromissione renale ed epatica

Caffeina citrato deve essere somministrata con cautela nei neonati prematuri con compromissione renale o epatica. In uno studio post-autorizzativo sulla sicurezza, la frequenza delle reazioni avverse in un piccolo numero di neonati molto prematuri con compromissione renale/epatica sembrava essere superiore rispetto ai neonati prematuri senza compromissione d’organo (vedere paragrafi 4.2, 4.8 e 5.2). Le dosi devono essere aggiustate monitorando le concentrazioni plasmatiche della caffeina per evitare effetti tossici in questa popolazione di pazienti.

Enterocolite necrotizzante

L’enterocolite necrotizzante è una causa comune di morbidità e di morbilità nei neonati prematuri. Esistono segnalazioni di una possibile associazione tra l’uso delle metilxantine e lo sviluppo dell’enterocolite necrotizzante. Tuttavia non è stata stabilita una relazione causale tra l’uso di caffeina o di altre metilxantine e l’enterocolite necrotizzante. Come per tutti i neonati prematuri, quelli trattati con caffeina citrato devono essere monitorati attentamente per lo sviluppo di enterocolite necrotizzante (vedere paragrafo 4.8).

Caffeina citrato deve essere utilizzata con cautela nei neonati affetti da reflusso gastro-esofageo, in quanto il trattamento con tale sostanza può aggravare questa condizione.

Caffeina citrato determina un aumento generale del metabolismo che può tradursi in maggiori esigenze energetiche e nutritive durante il trattamento.

La diuresi e la perdita di elettroliti causate da caffeina citrato può rendere necessario correggere eventuali disturbi a carico dei liquidi e degli elettroliti.

04.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione

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Nei neonati prematuri ha luogo un’inter-conversione tra caffeina e teofillina. Tali principi attivi non devono essere utilizzati contemporaneamente.

Il citocromo P450 1A2 (CYP1A2) è l’enzima principale implicato nel metabolismo della caffeina nella specie umana. Pertanto, la caffeina ha il potenziale di interagire con principi attivi che sono substrati per il CYP1A2, inibiscono il CYP1A2 o inducono il CYP1A2. Tuttavia, il metabolismo della caffeina nei neonati prematuri è limitato a causa dell’immaturità dei loro sistemi enzimatici epatici.

Sebbene esistano scarsi dati circa le interazioni tra caffeina e altri principi attivi nei neonati prematuri, possono essere necessarie dosi minori di caffeina citrato dopo la somministrazione concomitante di principi attivi di cui sia stata segnalata la capacità di ridurre l’eliminazione della caffeina negli adulti (quali cimetidina e ketoconazolo), mentre potrebbero essere necessarie dosi maggiori di caffeina citrato dopo la somministrazione contemporanea di principi attivi che aumentano l’eliminazione della caffeina (quali fenobarbital e fenitoina). In caso di dubbi sulle possibili interazioni, si devono misurare le concentrazioni plasmatiche della caffeina.

Poiché un’ipercrescita batterica nell’intestino è associata allo sviluppo di enterocolite necrotizzante, la somministrazione concomitante di caffeina citrato e medicinali che sopprimono la secrezione acida gastrica (antistaminici bloccanti del recettore H2 o inibitori della pompa protonica) può, in teoria, aumentare il rischio di enterocolite necrotizzante (vedere paragrafi 4.4 e 4.8).

L’uso contemporaneo di caffeina e doxapram potrebbe potenziare i loro effetti stimolanti sui sistemi cardio-respiratorio e nervoso centrale. Qualora sia indicato l’uso concomitante di tali agenti, il ritmo cardiaco e la pressione arteriosa devono essere monitorati attentamente.

04.6 Gravidanza e allattamento

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Gravidanza

In studi con dosi elevate effettuati sugli animali, la caffeina ha mostrato proprietà embriotossiche e teratogene. Tali effetti non sono rilevanti in caso di somministrazione a neonati prematuri per periodi brevi (vedere paragrafo 5.3).

Allattamento

La caffeina è escreta nel latte materno e attraversa rapidamente la placenta entrando nella circolazione fetale (vedere paragrafo 5.2).

Le madri che allattano neonati trattati con caffeina citrato non devono assumere alimenti, bevande o medicinali contenenti caffeina.

Nei neonati di madri che hanno assunto elevate quantità di caffeina prima del parto si devono misurare le concentrazioni plasmatiche basali della caffeina prima di iniziare il trattamento con caffeina citrato (vedere paragrafo 4.4).

Fertilità

Gli effetti sulla funzione riproduttiva osservati negli animali non sono rilevanti ai fini dell’indicazione di questa sostanza per la popolazione di neonati pretermine (vedere paragrafo 5.3).

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari

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Non pertinente.

04.8 Effetti indesiderati

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Riassunto del profilo di sicurezza

La farmacologia e la tossicologia note sulla caffeina e su altre metilxantine consentono di prevedere le possibili reazioni avverse a caffeina citrato. Gli effetti descritti consistono nella stimolazione del sistema nervoso centrale (SNC) che causa crisi convulsive, irritabilità, irrequietezza e sensazione di agitazione, effetti cardiaci quali tachicardia, aritmia, ipertensione e gittata sistolica aumentata, disturbi del metabolismo e della nutrizione quali iperglicemia. Tali effetti sono dose-correlati e possono richiedere la misurazione dei livelli plasmatici della sostanza ed una riduzione del suo dosaggio.

Tabella delle reazioni avverse

Le reazioni avverse descritte nella letteratura pubblicata relativa ai dati a breve ed a lungo termine e riportate in uno studio post-autorizzativo sulla sicurezza associabili a caffeina citrato, sono elencate qui di seguito secondo la classificazione per sistemi e organi (MedDRA) La frequenza è definita come segue: molto comune (1/10), comune (1/100, 1/10), non comune ((1/1.000, 1/100), rara (1/10.000, 1/1.000), molto rara (1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Classificazione per sistemi e organi	Reazione avversa	Frequenza
Infezioni ed infestazioni	Sepsi	Non nota
Disturbi del sistema immunitario	Reazione di ipersensibilità	Rara
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Iperglicemia	Comune
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Ipoglicemia, ritardo nella crescita, intolleranza alimentare	Non nota
Patologie del sistema nervoso	Crisi convulsive	Non comune
Patologie del sistema nervoso	Irritabilità, sensazione di agitazione, irrequietezza, lesioni cerebrali	Non nota
Patologie dell’orecchio e del labirinto	Sordità	Non nota
Patologie cardiache	Tachicardia	Comune
	Aritmia	Non comune
	Output del ventricolo sinistro aumentato e gittata sistolica aumentata	Non nota
Patologie gastrointestinali	Rigurgito, aspirato gastrico aumentato, enterocolite necrotizzante	Non nota
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Flebite e/o infiammazione nella sede di infusione	Comune
Esami diagnostici	Produzione di urina aumentata, sodio e calcio urinari aumentati, emoglobina diminuita, tiroxina diminuita	Non nota

Descrizione di reazioni avverse selezionate

L’enterocolite necrotizzante è una causa comune di morbidità e di mortalità nei neonati prematuri. Esistono segnalazioni di una possibile associazione tra l’uso di metilxantine e lo sviluppo di enterocolite necrotizzante. Tuttavia, una relazione di causalità tra l’uso di caffeina o di altre metilxantine e l’enterocolite necrotizzante non è stata stabilita.

In uno studio in doppio-cieco, controllato con placebo, con somministrazione di caffeina citrato a 85 neonati prematuri (vedere paragrafo 5.1), l’enterocolite necrotizzante è stata diagnosticata nella fase “in cieco” dello studio in due neonati in terapia attiva con caffeina ed in un neonato trattato con placebo, nonché in tre neonati trattati con caffeina durante la fase in aperto dello studio. Tre dei neonati che hanno sviluppato enterocolite necrotizzante durante lo studio sono deceduti. Un ampio studio multicentrico (n=2006), volto ad osservare l’esito clinico a lungo termine di neonati prematuri trattati con caffeina citrato (vedere paragrafo 5.1), non ha evidenziato un aumento della frequenza di enterocolite necrotizzante nel gruppo trattato con caffeina rispetto al gruppo trattato con placebo. Come per tutti i neonati prematuri, quelli trattati con caffeina citrato devono essere monitorati attentamente per un eventuale sviluppo di enterocolite necrotizzante (vedere paragrafo 4.4).

Sono state osservate lesioni cerebrali, crisi convulsive e sordità, ma queste erano più frequenti nel gruppo trattato con placebo.

La caffeina può sopprimere la sintesi di eritropoietina e quindi ridurre la concentrazione di emoglobina qualora sia utilizzata per un trattamento prolungato.

Nei neonati sono state osservate diminuzioni transitorie della tiroxina (T4) all’inizio della terapia, ma queste non sono persistite durante la terapia di mantenimento.

Le evidenze disponibili non indicano alcuna reazione avversa a lungo termine della terapia neonatale con caffeina per quanto riguarda l’esito dello sviluppo neurologico, la crescita o i sistemi cardiovascolare, gastrointestinale o endocrino. La caffeina non sembra aggravare l’ipossia cerebrale o acuire qualsiasi danno ad essa conseguente, sebbene tale possibilità non si possa escludere del tutto.

Altre popolazioni speciali

In uno studio post-autorizzativo sulla sicurezza su 506 neonati prematuri trattati con caffeina citrato, sono stati ottenuti dati di sicurezza per 31 neonati molto prematuri con compromissione renale/epatica. Le reazioni avverse sembravano essere più frequenti in questo sottogruppo con compromissione d’organo rispetto agli altri neonati in osservazione che non presentavano compromissione d’organo. I disturbi cardiaci (tachicardia, compreso un singolo caso di aritmia) sono stati quelli segnalati con maggiore frequenza.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’allegato V

04.9 Sovradosaggio

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Da dati pubblicati in letteratura risulta che in seguito a sovradosaggio i livelli plasmatici della caffeina erano compresi tra 50 mg/l e 350 mg/l circa.

Sintomatologia

I segni ed i sintomi riportati in letteratura dopo un sovradosaggio di caffeina in neonati prematuri consistono in iperglicemia, ipokaliemia, tremori fini agli arti, irrequietezza, ipertonia, opistotono, movimenti tonico-clonici, crisi convulsive, tachipnea, tachicardia, vomito, irritazione gastrica, emorragia gastrointestinale, piressia, sensazione di agitazione, urea nel sangue aumentata, conta dei leucociti aumentata, movimenti immotivati della mascella e della labbra. È stato segnalato un caso di sovradosaggio da caffeina complicato dallo sviluppo di emorragia intraventricolare e con sequele neurologiche a lungo termine. Non è stato segnalato alcun caso di decesso in neonati prematuri associabile ad un sovradosaggio di caffeina.

Trattamento

Il trattamento del sovradosaggio da caffeina è principalmente sintomatico e di supporto. È necessario monitorare le concentrazioni plasmatiche del potassio e del glucosio e correggere l’ipokaliemia e l’iperglicemia. È stato dimostrato che le concentrazioni plasmatiche della caffeina diminuiscono dopo una trasfusione. Le crisi convulsive si possono trattare con somministrazione endovenosa di agenti anticonvulsivi (diazepam o un barbiturico come sodio pentobarbital o fenobarbital).

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

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Categoria farmacoterapeutica: psicoanalettici, derivati della xantina, codice ATC: N06BC01 Meccanismo d’azione La caffeina è strutturalmente legata alle metilxantine teofillina e teobromina.

La maggior parte dei suoi effetti è stata attribuita all’antagonismo dei recettori dell’adenosina, sia il sottotipo A₁ sia il sottotipo A_2A, dimostrato attraverso saggi sui legami dei recettori ed osservato a concentrazioni prossime a quelle terapeutiche per la presente indicazione.

Effetti farmacodinamici

L’azione principale della caffeina è la stimolazione del SNC. Questo è il principio dell’effetto della caffeina nell’apnea della prematurità, per la quale azione sono stati proposti vari meccanismi, tra cui: (1) una stimolazione dei centri respiratori (2) un aumento della ventilazione minuto, (3) una riduzione della soglia per l’ipercapnia, (4) un’aumentata risposta all’ipercapnia, (5) un aumentato tono muscolare, (6) una ridotta fatica diaframmatica, (7) un aumento della velocità del metabolismo, e (8) un aumentato consumo di ossigeno.

Efficacia e sicurezza clinica

L’efficacia clinica di caffeina citrato è stata valutata mediante uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio-cieco che comparava caffeina citrato al placebo in 85 neonati prematuri (età gestazionale da 28 a <33 settimane) affetti da apnea della prematurità. I neonati sono stati trattati con una dose endovenosa di carico di 20 mg/kg di caffeina citrato. Successivamente è stata somministrata loro una dose giornaliera di mantenimento di 5 mg/kg di caffeina citrato per via endovenosa o orale (attraverso un sondino) per un tempo fino a 10-12 giorni. Il protocollo consentiva di “salvare” i neonati con una terapia a base di caffeina citrato in aperto qualora l’apnea fosse rimasta incontrollata. In tale caso, i neonati venivano trattati con una seconda dose di carico pari a 20 mg/kg di caffeina citrato dopo il giorno 1 del trattamento e prima del giorno 8 del trattamento.

I giorni senza apnea osservati con il trattamento con caffeina citrato sono stati più numerosi (3,0 giorni contro 1,2 giorni per il placebo; p=0,005); inoltre, è stata osservata una percentuale maggiore di neonati senza apnea per ≥ 8 giorni (caffeina 22% contro placebo 0%).

Un recente studio multicentrico, controllato con placebo di grandi dimensioni (n=2006) ha valutato gli esiti a breve e a lungo termine (18-21 mesi) in neonati prematuri trattati con caffeina citrato. I bambini randomizzati al trattamento con caffeina citrato hanno ricevuto una dose di carico per via endovenosa pari a 20 mg/kg, seguita da una dose giornaliera di mantenimento di 5 mg/kg. In caso di persistenza dell’apnea, la dose quotidiana di mantenimento poteva essere aumentata fino ad un massimo di 10 mg/kg di caffeina citrato. Le dosi di mantenimento sono state aggiustate settimanalmente in base alle variazioni del peso corporeo e potevano essere somministrate per via orale una volta che il neonato era in grado di tollerare un’alimentazione enterale completa. Il trattamento con caffeina ha fatto diminuire la percentuale di displasia broncopolmonare [odds ratio (IC 95%) 0,63 (0,52 – 0,76)] ed ha migliorato la percentuale della sopravvivenza senza disabilità riguardo allo sviluppo neurologico [odds ratio (IC 95%) 0,77 (0,64 – 0,93)].

La dimensione e la direzione dell’effetto della caffeina su morte e disabilità differiva a seconda del grado di supporto respiratorio di cui i neonati avevano bisogno al momento della randomizzazione, ad indicare un maggior beneficio conseguito da parte dei neonati che hanno avuto tale supporto [odds ratio (IC 95%) per morte e disabilità, vedere la tabella seguente].

Morte o disabilità, a seconda del sottogruppo di supporto respiratorio all’ingresso dello studio

Sottogruppi	Odds ratio (IC 95%)
Nessun supporto	1,32 (0,81 – 2,14)
Supporto non invasivo	0,73 (0,52 – 1,03)
Tubo endotracheale	0,73 (0,57 – 0,94)

05.2 Proprietà farmacocinetiche

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Caffeina citrato si dissocia rapidamente in soluzione acquosa. La quota citrato viene metabolizzata rapidamente dopo infusione o ingestione.

Assorbimento

La comparsa dell’ azione della caffeina dalla caffeina citrato avviene entro pochi minuti dall’inizio dell’infusione. Dopo somministrazione orale di 10 mg di caffeina base/kg di peso corporeo a neonati prematuri, il picco della concentrazione plasmatica di caffeina (C_max) era compreso tra 6 e 10 mg/l ed il tempo medio al raggiungimento del picco della concentrazione (t_max) era compreso tra 30 min e 2 h. Il grado di assorbimento non è influenzato dall’allattamento artificiale, ma il t_max ne può risultare prolungato.

Distribuzione

Dopo somministrazione di caffeina citrato, la caffeina si distribuisce rapidamente nel cervello. Le concentrazioni di caffeina nel liquido cerebrospinale dei neonati prematuri si avvicinano alle concentrazioni presenti nei loro livelli plasmatici. Il volume medio di distribuzione (V_d) della caffeina nei neonati (0,8-0,9 l/kg) è leggermente più elevato rispetto agli adulti (0,6 l/kg). I dati relativi ai legami con le proteine plasmatiche non sono disponibili per i neonati o per i lattanti. Negli adulti, il legame medio con le proteine plasmatiche in vitro è stato indicato in misura di circa il 36%.

La caffeina attraversa rapidamente la placenta per entrare nella circolazione fetale ed è eliminata nel latte materno.

Biotrasformazione

Il metabolismo della caffeina nei neonati prematuri è molto limitato a causa dell’immaturità dei sistemi enzimatici epatici di questi ultimi e la maggior parte del principio attivo viene eliminato attraverso le urine. Il citocromo epatico P450 1A2 (CYP1A2) svolge un ruolo nella biotrasformazione della caffeina nei soggetti di età maggiore.

È stata segnalata inter-conversione tra caffeina e teofillina in neonati prematuri; dopo somministrazione di teofillina, i livelli della caffeina risultano pari a circa il 25% dei livelli della teofillina ed è prevedibile che circa il 3-8% della caffeina somministrata si converta in teofillina.

Eliminazione

Nei lattanti, l’eliminazione della caffeina è molto più lenta rispetto agli adulti a causa dell’immaturità della loro funzione epatica e/o renale. Nei neonati, la clearance della caffeina avviene quasi interamente per escrezione renale. L’emivita media (t_1/2) e la frazione di caffeina eliminata immodificata attraverso le urine (A_e) nei lattanti sono inversamente proporzionali all’età gestazionale/postmestruale. Nei neonati, la t_1/2 è di circa 3-4 giorni mentre la A_e è pari a circa l’86% (entro 6 giorni). All’età di 9 mesi, il metabolismo della caffeina si avvicina a quello osservato negli adulti (t_1/2 = 5 ore e A_e = 1%).

Non sono stati effettuati studi volti ad esaminare la farmacocinetica della caffeina in neonati con insufficienza epatica o renale.

In presenza di una compromissione renale importante, in considerazione del potenziale di accumulo della sostanza, è necessario utilizzare una dose di mantenimento giornaliera ridotta di caffeina e la scelta di tale dose deve essere guidata da misurazioni della caffeina nel sangue. Nei neonati prematuri con epatite colestatica è stata osservata un’emivita di eliminazione della caffeina più lunga con un aumento dei livelli plasmatici al di sopra dei limiti normali di variazione, a suggerimento della necessità di usare una particolare cautela nel dosaggio del medicinale in questi pazienti (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

05.3 Dati preclinici di sicurezza

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I dati preclinici non rivelano rischi gravi per l’uomo sulla base di studi convenzionali di tossicità a dosi ripetute con caffeina. Tuttavia, a dosi elevate sono state indotte convulsioni nei roditori. Con i dosaggi terapeutici sono state indotte alcune alterazioni comportamentali in ratti neonati, molto probabilmente in conseguenza di un’aumentata espressione del recettore dell’adenosina che è persistita anche in età adulta. È stato dimostrato che la caffeina è priva di rischio mutageno ed oncogeno. Il potenziale teratogeno della caffeina ed i suoi effetti sulla funzione riproduttiva osservati negli animali non sono rilevanti ai fini dell’indicazione di questa sostanza per la popolazione di neonati prematuri.

INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

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Acido citrico monoidrato Sodio citrato Acqua per preparazioni iniettabili.

06.2 Incompatibilità

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Questo medicinale non deve essere miscelato o somministrato in maniera concomitante nella medesima linea endovenosa con altri medicinali ad eccezione di quelli menzionati nel paragrafo 6.6.

06.3 Periodo di validità

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3 anni Il medicinale deve essere utilizzato immediatamente dopo l’apertura della fiala.

La compatibilità chimica e fisica della soluzione diluita è stata dimostrata per 24 ore a 25ºC.

Da un punto di vista microbiologico, se somministrato mediante soluzioni per infusione, il medicinale deve essere utilizzato immediatamente dopo la sua diluizione con tecnica asettica.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

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Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione. Per le condizioni di conservazione del medicinale diluito, vedere paragrafo 6.3.

06.5 Natura e contenuto della confezione

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Fiala da 1 ml di vetro trasparente tipo I contrassegnata con 2 anelli blu. Confezione da 50 fiale.

06.6 Istruzioni per l’uso e la manipolazione

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È necessario mantenere rigorosamente una tecnica asettica durante la manipolazione del medicinale poiché questo non contiene alcun conservante.

Prima della somministrazione, Gencebok deve essere ispezionato visivamente per la presenza di particelle e alterazione del colore. Le fiale contenenti soluzione di colore alterato o particelle visibili devono essere scartate.

Gencebok può essere utilizzato senza diluizione oppure diluito in soluzioni sterili per infusione quali glucosio 50 mg/ml (5%) o sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%) o calcio gluconato 100 mg/ml (10%) immediatamente dopo il prelievo dalla fiala.

La soluzione diluita deve risultare trasparente ed incolore. Le soluzioni per uso parenterale non diluite e diluite devono essere ispezionate visivamente prima dell’uso per la presenza di particelle e di alterazione del colore. La soluzione non deve essere utilizzata se ha un colore alterato o in presenza di particelle estranee.

Soltanto per uso singolo. Eventuali residui non utilizzati rimasti nella fiala devono essere smaltiti. Il prodotto inutilizzato non deve essere conservato allo scopo di riutilizzarlo in seguito.

Nessuna istruzione particolare per lo smaltimento.