Clozapina: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Clozapina è indicata nei pazienti con schizofrenia resistente al trattamento, cioè quando non si è ottenuto un miglioramento soddisfacente nonostante l’uso di dosi adeguate di almeno due antipsicotici diversi, incluso un antipsicotico atipico, per un periodo adeguato. È indicata anche nei pazienti schizofrenici che presentano gravi reazioni avverse neurologiche non trattabili con altri antipsicotici, compresi quelli atipici. Inoltre, alcune formulazioni sono indicate nei disturbi psicotici in corso di malattia di Parkinson dopo il fallimento della gestione terapeutica classica.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Il foglietto illustrativo spiega in modo semplice che si tratta di un medicinale usato quando altri trattamenti per la schizofrenia non hanno dato beneficio oppure hanno causato effetti indesiderati importanti non controllabili.^{[7, 8, 9]}

Formulazioni e come si usa

Le schede tecniche riportano diverse formulazioni in compresse: 25 mg e 100 mg per alcuni prodotti, 25 mg, 50 mg, 100 mg e 200 mg per altri. Le compresse sono disponibili come medicinali equivalenti o generici.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 10]}

La posologia deve essere stabilita individualmente e va usata la dose minima efficace. Prima di iniziare il trattamento, la terapia è limitata ai pazienti con valori ematici iniziali nella norma secondo quanto riportato nelle schede tecniche. È inoltre raccomandata una titolazione cauta e un frazionamento della dose per ridurre il rischio di ipotensione, crisi convulsive e sedazione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per gli adulti con schizofrenia resistente al trattamento, la dose iniziale riportata nelle schede tecniche è di 12,5 mg una o due volte il primo giorno e 25 mg una o due volte il secondo giorno. Se ben tollerata, la dose può essere aumentata gradualmente fino a 300 mg al giorno entro 2-3 settimane, poi ulteriormente di 50-100 mg a intervalli di alcuni giorni o preferibilmente settimanali.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

In molte persone l’effetto antipsicotico si ottiene con 200-450 mg al giorno in dosi frazionate. Alcune schede specificano che la dose maggiore può essere assunta alla sera prima di dormire. Se la dose totale non supera i 200 mg al giorno, è possibile una singola somministrazione serale.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le schede tecniche precisano che alcuni pazienti possono avere bisogno di dosi superiori, ma con incrementi cauti e non oltre i 100 mg per volta, fino a un massimo di 900 mg al giorno. Va però considerato che il rischio di reazioni avverse, in particolare convulsioni, aumenta sopra i 450 mg al giorno.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Il trattamento di mantenimento deve proseguire per almeno 6 mesi. Se si deve interrompere la terapia programmata, la dose va ridotta gradualmente nell’arco di 1-2 settimane. Se il trattamento viene sospeso per più di 2 giorni, va ripreso con 12,5 mg una o due volte il primo giorno.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Non sono riportati nelle fonti qui fornite schemi posologici pediatrici da sintetizzare con numeri; in caso di uso in età pediatrica, la tabella della scheda tecnica o del foglietto illustrativo va letta integralmente e la decisione spetta al pediatra.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Controindicazioni e avvertenze

Clozapina non deve essere usata in caso di ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti, di impossibilità a effettuare regolari esami ematologici, di storia di granulocitopenia o agranulocitosi tossica o idiosincratica, di agranulocitosi indotta da clozapina, di compromissione del midollo osseo, di epilessia non controllata, di psicosi alcolica o tossica, di intossicazione da farmaci, di stato comatoso, di collasso circolatorio o depressione del SNC, di gravi disturbi renali o cardiaci come miocardite, di malattia epatica attiva con nausea, anoressia o ittero, di malattia epatica progressiva, di insufficienza epatica e di ileo paralitico.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Le schede tecniche e i fogli illustrativi riportano che clozapina non deve essere iniziata insieme ad altre sostanze note per poter causare agranulocitosi. L’uso concomitante di antipsicotici depot o a rilascio prolungato è scoraggiato o da evitare, a seconda della formulazione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Il rischio più importante è l’agranulocitosi. Per questo motivo il trattamento è riservato a pazienti con conta leucocitaria e neutrofili iniziali adeguati e richiede monitoraggio ematologico regolare per tutta la durata della terapia e per 4 settimane dopo la sospensione. Le prescrizioni non devono coprire periodi superiori all’intervallo tra due controlli del sangue. Se durante il trattamento la conta leucocitaria o i neutrofili scendono sotto i limiti indicati nelle schede tecniche, il trattamento deve essere interrotto immediatamente.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

I pazienti con precedenti disturbi cardiaci o anomalie rilevate alla visita devono essere valutati da uno specialista, e può essere considerato un ECG prima di iniziare la terapia. Le schede tecniche sottolineano anche il controllo dei pazienti che sviluppano febbre o segni di infezione, perché possono essere il primo segnale di un problema ematologico.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Gravidanza e allattamento

In gravidanza i dati clinici sono limitati; le schede tecniche raccomandano cautela nella prescrizione. Se il farmaco viene usato nel terzo trimestre, il neonato può andare incontro a sintomi extrapiramidali o da astinenza, come agitazione, ipertonia o ipotonia, tremore, sonnolenza, disturbi respiratori e difficoltà nell’alimentazione, quindi deve essere monitorato con attenzione dopo la nascita.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

L’allattamento al seno non è raccomandato: le schede tecniche e i fogli illustrativi indicano che le madri trattate con clozapina non devono allattare.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Le donne in età fertile devono usare misure contraccettive adeguate, perché il passaggio ad altri antipsicotici o a clozapina può far riprendere un ciclo mestruale normale.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse più gravi riportate nelle schede tecniche sono agranulocitosi, crisi convulsive, effetti cardiovascolari e febbre. Gli effetti indesiderati più comuni sono sonnolenza o sedazione, capogiri, tachicardia, stipsi e ipersalivazione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le schede tecniche segnalano anche alterazioni metaboliche, tra cui iperglicemia, dislipidemia e aumento di peso. In alcuni casi è stata osservata anche grave iperglicemia con chetoacidosi o coma iperosmolare. Per questo i pazienti con diabete o con fattori di rischio per diabete devono essere monitorati.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Tra gli altri eventi da non sottovalutare, le fonti ricordano effetti cardiovascolari e la necessità di vigilare su febbre, infezioni e sintomi simil-influenzali.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Domande frequenti

Perché clozapina richiede controlli del sangue così stretti? Perché può causare agranulocitosi, una riduzione grave dei globuli bianchi che può essere pericolosa; per questo il monitoraggio della conta leucocitaria e dei neutrofili è obbligatorio.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

A cosa serve clozapina quando altri antipsicotici non hanno funzionato? Serve per la schizofrenia resistente al trattamento e, in alcune formulazioni, per i disturbi psicotici nella malattia di Parkinson dopo il fallimento delle terapie classiche.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}

Si può assumere insieme ad altri antipsicotici? In generale le schede tecniche raccomandano di non somministrarla in associazione con altri antipsicotici; se si passa da una terapia precedente, l’altro antipsicotico va sospeso gradualmente.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Si può guidare o usare macchinari? Le schede tecniche dicono di evitarlo, soprattutto nelle prime settimane di trattamento, perché clozapina può causare sedazione e abbassare la soglia convulsiva.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Si può allattare durante il trattamento? No, le fonti indicano che le madri trattate con clozapina non devono allattare al seno.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]}