Etoposide: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

Nelle schede AIFA, etoposide è indicato per il trattamento del cancro del testicolo refrattario o ricorrente negli adulti, del carcinoma polmonare a piccole cellule negli adulti, del linfoma di Hodgkin, del linfoma non Hodgkin, della leucemia mieloide acuta, della neoplasia trofoblastica gestazionale ad alto rischio e di alcune forme di tumore ovarico negli adulti; in alcune di queste indicazioni è previsto anche in età pediatrica, soprattutto per linfomi e leucemia mieloide acuta.^{[1, 2, 3, 5]} Anche il foglietto illustrativo di Etoposide Hikma e di Etoposide Accord riporta l’uso negli adulti per questi tumori e, nei bambini, per leucemia mieloide acuta e linfomi di Hodgkin e non Hodgkin.^{[7, 8]}

Formulazioni e come si usa

Le formulazioni presenti nelle fonti sono concentrati per soluzione per infusione endovenosa a 20 mg/ml, in flaconcini di diverse dimensioni a seconda del prodotto.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 11]} Alcune formulazioni contengono alcol benzilico e/o etanolo tra gli eccipienti con effetti noti; la quantità varia tra i prodotti.^{[1, 2, 3, 4, 5]}

Negli adulti, la scheda tecnica di diversi prodotti riporta come dose raccomandata 50-100 mg/m² al giorno nei giorni 1-5, oppure 100-120 mg/m² nei giorni 1, 3 e 5, ogni 3-4 settimane, in associazione con altri farmaci indicati per la malattia.^{[1, 2, 3, 5]} Per Etoposide Fidia la dose raccomandata è 50-120 mg/m² al giorno per 3 o 5 giorni consecutivi, con intervalli di 21 giorni, e non deve superare 650 mg/m² per ciclo; in quella scheda è anche indicato che i cicli vanno ripetuti solo dopo recupero ematologico.^[6] In tutte le schede AIFA la somministrazione deve avvenire sotto la supervisione di un medico esperto in farmaci antineoplastici.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Per Etoposide Hikma, Accord, Sandoz, Teva e Accord il foglietto tecnico indica di adattare la dose se la clearance della creatinina scende sotto 50 ml/min; con clearance tra 15 e 50 ml/min è raccomandata una riduzione del 25%, mentre sotto 15 ml/min e in dialisi può essere necessaria un’ulteriore riduzione.^{[1, 2, 3, 5]} In queste schede, per gli anziani non è richiesto un aggiustamento specifico se non in base alla funzione renale.^{[1, 2, 3, 5]}

Nei bambini, le schede tecniche non forniscono una posologia numerica universalmente valida: riportano che nei linfomi e nella leucemia mieloide acuta sono state usate dosi in un intervallo basato sulla superficie corporea per 2-5 giorni, ma che il regime va scelto secondo gli standard o protocolli locali; per altre indicazioni la sicurezza e l’efficacia sotto i 18 anni non sono state stabilite.^{[1, 2, 3, 5]} La scelta della dose pediatrica deve quindi essere del pediatra o dell’oncologo pediatrico, sulla base dei protocolli specifici.^{[1, 2, 3, 5]}

La somministrazione deve essere lenta, in infusione endovenosa, in genere nell’arco di 30-60 minuti.^{[3, 4, 6]} Le schede avvertono che l’iniezione endovenosa rapida può causare ipotensione e altre reazioni; Etoposide Fidia specifica anche che non va somministrato per via intracavitaria, intramuscolare o sottocutanea.^{[4, 6]} Durante la preparazione serve cautela per il rischio di esposizione accidentale e si raccomanda l’uso di guanti.^{[1, 2, 3, 4, 5]}

Controindicazioni e avvertenze

Etoposide non deve essere usato in caso di ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti; per Etoposide Fidia è controindicato anche in caso di grave compromissione epatica e di mielosoppressione grave.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} È controindicato inoltre l’allattamento e, nei pazienti immunosoppressi, l’uso concomitante di vaccino contro la febbre gialla o di altri vaccini vivi.^{[1, 2, 3, 4, 5]}

La principale tossicità è la mielosoppressione, che può essere grave o anche fatale; per questo le schede raccomandano controlli ematologici all’inizio della terapia e prima di ogni dose successiva.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Etoposide non deve essere somministrato se i neutrofili sono sotto 1.500 cellule/mm³ o le piastrine sotto 100.000 cellule/mm³, salvo che la riduzione dipenda dalla malattia; inoltre, se i neutrofili restano sotto 500 cellule/mm³ per più di 5 giorni, o se compaiono febbre, infezione, piastrinopenia marcata o tossicità di grado 3-4, le dosi successive vanno adattate o ritardate.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Le schede segnalano anche il rischio di leucemia secondaria, talvolta con o senza sindrome mielodisplastica, dopo regimi contenenti etoposide.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} È inoltre necessaria prudenza nei pazienti con infezioni batteriche, che dovrebbero essere controllate prima di iniziare la terapia.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]}

Interazioni

Le schede AIFA riportano interazioni importanti con ciclosporina ad alte dosi, che può aumentare l’esposizione a etoposide, e con cisplatino, che può ridurne la clearance.^{[1, 2, 3, 4, 5]} Fenitoina, fenobarbital e altri induttori enzimatici possono aumentare la clearance di etoposide e ridurne l’efficacia.^{[1, 2, 3, 4, 5]} Fenilbutazone, salicilato di sodio e acido acetilsalicilico possono spiazzarlo dal legame con le proteine plasmatiche.^{[1, 2, 3, 4, 5]}

Etoposide può ridurre il controllo delle crisi in chi assume antiepilettici e può aumentare l’INR in chi assume warfarin, per cui è raccomandato un monitoraggio stretto dell’INR.^{[1, 2, 3, 4, 5]} L’uso con vaccino per la febbre gialla o altri vaccini vivi è controindicato nei pazienti immunosoppressi.^{[1, 2, 3, 4, 5]}

Gravidanza e allattamento

Etoposide può causare danno fetale e ha mostrato tossicità riproduttiva negli studi animali; le schede tecniche dicono che in gravidanza non deve essere usato, salvo che la condizione clinica della donna lo richieda chiaramente.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6]} Le donne in età fertile devono evitare una gravidanza durante il trattamento e usare una contraccezione efficace durante la terapia e per 6 mesi dopo la fine; lo stesso vale anche per i pazienti di sesso maschile, secondo le schede AIFA.^{[1, 2, 3, 4, 5, 7, 8]}

Etoposide è escreto nel latte materno o, in alcune schede, è comunque considerato incompatibile con l’allattamento per il rischio di reazioni avverse gravi nel lattante; in pratica l’allattamento non deve essere proseguito durante la terapia.^{[1, 2, 3, 4, 5, 7, 8]} Dato che il farmaco può ridurre la fertilità maschile, le schede suggeriscono di valutare la conservazione del seme prima del trattamento.^{[1, 2, 3, 4, 5, 7]}

Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati più frequenti sono legati al midollo osseo: leucopenia, neutropenia, anemia e trombocitopenia.^{[1, 2, 3, 4, 5]} Sono molto comuni anche astenia, nausea e vomito, dolore addominale, anoressia e alopecia.^{[1, 2, 3, 4, 5, 10]}

Tra gli eventi meno frequenti o rari sono riportati capogiri, neuropatia periferica, cecità corticale transitoria, neurite ottica, crisi convulsive, reazioni anafilattiche, broncospasmo, aritmie, infarto miocardico, ipotensione transitoria dopo somministrazione endovenosa rapida, emorragia, polmonite interstiziale e fibrosi polmonare.^{[1, 2, 3, 4, 5, 10]} Le schede riportano anche leucemia acuta come reazione avversa e sindrome da lisi tumorale come evento non noto o segnalato post-marketing.^{[1, 2, 3, 4, 5, 10]}

Domande frequenti

Etoposide si usa da solo? Nelle indicazioni riportate dalle schede AIFA, etoposide è usato in combinazione con altri farmaci chemioterapici.^{[1, 2, 3, 5]}

Si può fare una dose standard unica per tutti? No. Negli adulti la dose dipende dal tipo di schema e dalla funzione renale; nei bambini la posologia va scelta dal pediatra secondo i protocolli locali.^{[1, 2, 3, 4, 5]}

Serve attenzione speciale per i reni? Sì. Se la clearance della creatinina è ridotta, le schede AIFA prevedono un adattamento della dose iniziale e un attento aggiustamento delle dosi successive.^{[1, 2, 3, 4, 5]}

Posso allattare durante la terapia? No. L’allattamento è controindicato o va sospeso durante il trattamento con etoposide.^{[1, 2, 3, 4, 5, 7, 8]}