Lamivudina: a cosa serve, come si prende, effetti collaterali

A cosa serve

La lamivudina da sola, nelle formulazioni per l’epatite B, è indicata per il trattamento dell’epatite B cronica negli adulti con malattia epatica compensata e segni di replicazione virale attiva, aumento persistente dell’ALT e evidenza istologica di infiammazione e/o fibrosi; nei pazienti con malattia epatica scompensata deve essere usata in associazione con un secondo antivirale senza resistenza crociata.^{[1, 2, 7, 9]} Nelle formulazioni destinate all’HIV, la lamivudina è indicata come componente delle terapie di associazione antiretrovirale nel trattamento di adulti e bambini con infezione da HIV.^{[3, 4, 5, 6, 8]} Nelle associazioni lamivudina/zidovudina, il medicinale è usato per il trattamento dell’infezione da HIV in adulti e bambini, sempre come terapia combinata.^{[4, 5, 8]}

Formulazioni e come si usa

Per l’epatite B cronica, la formulazione da 100 mg prevede negli adulti la dose raccomandata di 100 mg una volta al giorno.^{[1, 2]} La durata ottimale del trattamento non è nota; nei pazienti HBeAg positivi senza cirrosi il trattamento va proseguito per almeno 6-12 mesi dopo la sieroconversione HBeAg confermata, oppure fino alla sieroconversione HBsAg o fino a perdita di efficacia, mentre nei pazienti HBeAg negativi senza cirrosi va continuato almeno fino alla sieroconversione HBs o fino a perdita di efficacia.^{[1, 2]} Nei pazienti con malattia epatica scompensata o cirrosi e in quelli sottoposti a trapianto di fegato non è raccomandata la sospensione del trattamento.^{[1, 2]} Se la terapia viene interrotta, i pazienti devono essere monitorati periodicamente per evidenziare una epatite recidivante; dopo sospensione, ALT e bilirubina vanno controllate per almeno quattro mesi.^{[1, 2, 7, 9]}

Per le formulazioni per HIV, la dose raccomandata negli adulti è 300 mg al giorno, somministrabili secondo la scheda tecnica come 150 mg due volte al giorno oppure come 300 mg una volta al giorno.^{[3, 6]} Per i bambini, la dose dipende dal peso corporeo e va letta nella tabella della scheda tecnica o del foglietto illustrativo; la scelta e l’adattamento della dose spettano al pediatra.^{[3, 4, 5, 6, 8]} La lamivudina può essere assunta con o senza cibo nelle formulazioni per HIV, e per chi non riesce a deglutire le compresse alcune formulazioni possono essere frantumate e mescolate con una piccola quantità di cibo semi-solido o liquido, da assumere immediatamente.^{[3, 5, 6]} In caso di insufficienza renale la dose deve essere ridotta perché le concentrazioni aumentano per ridotta clearance; le schede tecniche prevedono un adattamento del dosaggio secondo la funzione renale e, in alcune formulazioni, il ricorso alla soluzione orale.^{[1, 2, 3, 6]} Non sono disponibili dati sufficienti per raccomandare dosi specifiche nei bambini di età inferiore a tre mesi per le formulazioni per HIV.^{[3, 6]}

Controindicazioni e avvertenze

La controindicazione riportata nelle schede tecniche per la lamivudina in monoterapia è l’ipersensibilità al principio attivo o a uno qualsiasi degli eccipienti.^{[1, 2, 6]} Per le formulazioni combinate con zidovudina, oltre all’ipersensibilità, è controindicata anche la presenza di marcata neutropenia o di emoglobina molto bassa, perché la controindicazione deriva dalla zidovudina.^{[4, 5, 8]}

Le schede tecniche avvertono che la lamivudina non deve essere usata con altri medicinali contenenti lamivudina o con medicinali contenenti emtricitabina; l’associazione con cladribina non è raccomandata.^{[1, 2]} Per le formulazioni HIV, la monoterapia non è raccomandata e in caso di terapia con tre nucleosidi sono stati osservati fallimenti virologici e comparsa precoce di resistenza in alcune associazioni specifiche.^{[3, 6]} Nell’epatite B cronica, con il trattamento prolungato possono comparire ceppi virali con ridotta suscettibilità, in particolare il mutante YMDD, con possibile aumento di HBV DNA e ALT; in questi casi va considerato un passaggio o l’aggiunta di un antivirale alternativo senza resistenza crociata.^{[1, 2]}

Le riacutizzazioni dell’epatite possono comparire sia durante il trattamento sia dopo la sospensione; nei pazienti con cirrosi scompensata e in quelli trapiantati il rischio di peggioramento grave, anche fatale, è maggiore.^{[1, 2]} Sono state segnalate anche acidosi lattica, angioedema, trombocitopenia e rabdomiolisi, con frequenze diverse a seconda della formulazione e dell’indicazione.^{[1, 2, 3, 6]}

Interazioni

Nelle schede tecniche la probabilità di interazioni metaboliche è descritta come bassa, perché la lamivudina ha un metabolismo limitato, un basso legame proteico e viene eliminata soprattutto per via renale.^{[1, 2, 6]} L’uso con trimetoprim/sulfametossazolo aumenta l’esposizione a lamivudina di circa il 40%, ma in generale non richiede modifiche di dose, salvo che il paziente abbia compromissione renale.^{[1, 2, 6]} Con alte dosi di co-trimossazolo per polmonite da Pneumocystis jirovecii o toxoplasmosi, la somministrazione concomitante deve essere evitata.^{[6, 8]}

Per le formulazioni a base di sola lamivudina, gli altri medicinali che usano la secrezione cationica renale attiva, come trimetoprim, richiedono attenzione; ranitidina e cimetidina non hanno mostrato interazioni clinicamente significative.^{[1, 2, 6]} Nelle associazioni con zidovudina, la zidovudina non modifica in modo significativo la farmacocinetica della lamivudina e viceversa, ma alcune altre associazioni antiretrovirali e i farmaci che influenzano i trasportatori renali richiedono cautela.^{[3, 4, 5]}

Gravidanza e allattamento

Dai dati disponibili nell’uomo non emergono effetti teratogeni o tossicità feto-neonatale rilevanti con la lamivudina; nelle schede tecniche il farmaco può essere usato in gravidanza se clinicamente necessario.^{[1, 2, 3, 6]} Se una donna trattata per epatite B inizia una gravidanza, va considerata la possibilità di una riacutizzazione dell’epatite se la lamivudina viene sospesa.^{[1, 2, 6, 7, 9]}

La lamivudina passa nel latte materno, ma le concentrazioni nei lattanti allattati da madri in trattamento per HIV sono molto basse; nelle schede tecniche per l’epatite B l’allattamento può essere preso in considerazione se il neonato è gestito adeguatamente per la prevenzione dell’HBV alla nascita.^{[1, 2, 6, 7]} Nelle formulazioni per HIV, però, si raccomanda che le madri non allattino al seno per evitare la trasmissione dell’HIV.^{[3, 4, 5, 6, 8]}

Effetti indesiderati

Le reazioni avverse più comuni riportate con la lamivudina includono malessere e affaticamento, cefalea, sintomi respiratori, disturbi gastrointestinali come nausea, vomito, diarrea e dolori addominali, oltre a eruzione cutanea e prurito.^{[1, 2, 3, 6]} Tra gli eventi meno frequenti o rari sono stati segnalati neutropenia, anemia, trombocitopenia, angioedema, pancreatite, aumenti degli enzimi epatici e rabdomiolisi.^{[3, 6, 10]} Nelle formulazioni per epatite B è molto comune l’aumento dell’ALT; nelle formulazioni per HIV sono inoltre descritti, tra gli altri, cefalea, insonnia, tosse, sintomi nasali, artralgia e stanchezza.^{[1, 2, 3, 6]}

Domande frequenti

La lamivudina si usa da sola o insieme ad altri farmaci? Dipende dall’indicazione: per l’epatite B può essere usata da sola in alcuni pazienti adulti, mentre nell’HIV e nelle formulazioni con zidovudina è parte di terapie di associazione.^{[1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]}

Posso interromperla quando i valori migliorano? No, la sospensione va decisa dal medico perché può provocare riacutizzazione dell’epatite o ricaduta virologica; dopo l’interruzione sono necessari controlli clinici e di laboratorio.^{[1, 2, 7, 9]}

Serve un aggiustamento se ho problemi renali? Sì, la dose va ridotta nelle insufficienze renali secondo la scheda tecnica della specifica formulazione, oppure può essere necessaria la soluzione orale.^{[1, 2, 3, 6]}

È compatibile con la gravidanza? Le schede tecniche dicono che può essere usata se clinicamente necessario, ma in caso di epatite B la sospensione in gravidanza può favorire una ricomparsa dell’epatite.^{[1, 2, 3, 6]}

Devo evitare altri farmaci insieme alla lamivudina? Sì, non deve essere usata con altri medicinali contenenti lamivudina o emtricitabina, e l’associazione con cladribina non è raccomandata; con il co-trimossazolo ad alte dosi va evitata la co-somministrazione.^{[1, 2, 6, 7, 8]}