Dissenteria bacillare (Shigellosi)
incubazione, contagiosità e profilassi
Dissenteria bacillare (Shigellosi): scheda riassuntiva di notifica e profilassi
Classificazione ICD-9: 004
Tipo di Notifica:Â Classe V
Periodo di incubazione: Da 12 ore a 7 giorni, abitualmente 1-3 giorni.
Periodo di contagiosità : Durante l’infezione acuta e fino a che l’agente patogeno è presente nelle feci (abitualmente 4 settimane).
Provvedimenti nei confronti del malato: Precauzioni enteriche1, nei casi che richiedono l’ospedalizzazione, fino a risultato negativo di due coprocolture eseguite su campioni fecali raccolti a non meno di 24 ore di distanza l’uno dall’altro e a non meno di 48 ore dalla cessazione del trattamento antimicrobico.
In caso di positività persistente il soggetto, una volta dimesso, andrà sottoposto a sorveglianza sanitaria2 fino a negativizzazione, con allontanamento dalle attività che comportino direttamente o indirettamente la manipolazione di alimenti e dalle attività di assistenza sanitaria e all’infanzia.
Provvedimenti nei confronti dei conviventi e dei contatti: sorveglianza sanitaria per almeno 7 giorni dall’ultimo contatto con il paziente ed effettuazione di coprocoltura di controllo per i conviventi3 ed i contatti4 sintomatici; trattamento dei positivi.
Coprocoltura di controllo nei conviventi e contatti, anche asintomatici, impegnati in attività che comportino manipolazione di alimenti o assistenza sanitaria e all’infanzia e loro esclusione da tali attività in caso di risultato positivo.
Coprocoltura di controllo nelle situazioni in cui sia verosimile un alto rischio di trasmissione.
Istruzione dei conviventi e dei contatti sulla necessità dell’accurato lavaggio delle mani e dello spazzolamento delle unghie dopo l’uso dei servizi igienici e prima della manipolazione di alimenti o della cura di malati e bambini.
2 Sorveglianza sanitaria: obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell’Autorità sanitaria, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della malattia.
3 Conviventi: tutti coloro che condividano con il paziente la stessa abitazione
4 Contatti: persona o animale che in seguito ad associazione con una persona o un animale infetta, abbia avuto la possibilità di acquisire l’infezione
GeneralitÃ
La dissenteria bacillare è una malattia infettiva, contagiosa, spesso ad andamento epidemico, causata da batteri vari del genere Shigella che si localizzano nell’intestino crasso.
Eziologia
Le shigelle sono piccoli bacilli (0,4-0,6 μ X 1-1,3 μ), gram-negativi, immobili; nell’organismo provocano la formazione di agglutinine specifiche.
Tra le numerose varietà note, quattro gruppi sono i più importanti:
- Gruppo A: Shigella dysenteriae (12 sierotipi)
- Gruppo B: Shigella flexneri (6 sierotipi)
- Gruppo C: Shigella Boydii (23 sierotipi)
- Gruppo D: Shigella Sonnei (1 sierotipo)
Essi si differenziano pel loro diverso potere di fermentazione degli zuccheri e per l’agglutinabilità ai sieri specifici.
Diverso è il loro potere patogeno: le infezioni più gravi sono quelle da Shigella dysenteriae (che oltre a produrre endotossine come gli altri è l’unico che produca esotossine).
In Italia più frequenti sono le infezioni da Shigella flexneri.
Epidemiologia
La dissenteria bacillare è malattia diffusa in tutto il mondo anche se preferisce i climi temperati.
Si trova allo stato endemico: molto frequenti però le epidemie specie nei mesi caldi.
I germi vengono eliminati in abbondanza con le feci dei malati durante tutto il decorso della malattia e spesso durante la convalescenza (i portatori sani, che possono anch’essi eliminare bacilli con le feci, sarebbero degli ammalati inapparenti).
I germi nell’ambiente esterno in genere sono poco resistenti: in ambiente umido ed oscuro possono però resistere a lungo.
Via d’ingresso dell’infezione è il tubo gastro-enterico: il contagio può avvenire per via diretta (soggetti a contatto di ammalati) o per via indiretta, attraverso cibi e bevande contaminati: le mosche sono importanti vettrici di infezioni, sia pel trasporto passivo di germi da materiale contaminato a cibi, sia perché i germi possono essere da esse ingeriti ed eliminati con le defecazioni.
Patogenesi della dissenteria bacillare
Introdotti coi cibi e colle bevande e giunti nello stomaco i germi vengono in gran parte distrutti dai succhi gastrici acidi: le turbe digestive gastriche, sia pure transitorie favoriscono pertanto il transito dei bacilli, che vanno infine a localizzarsi sulla mucosa del colon (talvolta anche della porzione estrema dell’ileo).
Qui giunti si moltiplicano rapidamente provocando in un 1° stadio, iperemia ed edema della mucosa, con ipersecrezione di muco.
Nelle forme miti di dissenteria (specie in quella da Shigella sonnei) il processo può arrestarsi a questo stadio; nelle altre (da Shigella dysenteriae o da Shigella flexnerii) segue rapidamente un 2° stadio, rappresentato da necrosi della mucosa con formazione di escare.
Segue un 3° stadio, rappresentato dal distacco delle escare con formazione di ulcere (che di regola non si approfondano al di là della sottomucosa, ma possono però, talvolta, giungere sino alla sierosa) tondeggianti od allungate, in seguito serpiginose, a margini sinuosi (ma non sottominati come nelle ulcere amebiche).
La perforazione intestinale è rara.
Le lesioni predominano nelle ultime porzioni del colon (sigma e retto).
La guarigione avviene con la formazione di un tessuto di granulazione e con un processo di riepitelizzazione.
Se le ulcere sono profonde ed estese ed il processo è di lunga durata possono residuare restringimenti del lume intestinale.
Malgrado i gangli mesenterici siano spesso ipertrofici ed induriti, il processo non si estende al di là di essi: i germi non si riscontrano mai in circolo.
Sintomatologia delle Shigellosi
Il periodo di incubazione è breve, di solito di 36-48 ore: può prolungarsi però sino a 6-7 giorni.
L’inizio della malattia è di solito brusco, con crampi addominali e febbre talvolta accompagnata da brividi cui dopo poche ore segue la diarrea.
Le feci, in un primo tempo semisolide, acquistano rapidamente un carattere muco-sanguinolento; a tali sintomi si associa in breve tempo il tenesmo.
La febbre può essere di entità varia: talvolta leggera (può anche mancare nelle forme miti), talvolta notevole (39° o più) nelle forme gravi.
Essa in genere assume un andamento continuo-remittente (remissioni che possono anche essere notevoli): può durare da pochi giorni a una settimana o più (a seconda della gravità della forma).
I dolori addominali sono in genere continui con esacerbazioni parossistiche a tipo di coliche intestinali, che col provocare impellente ed irresistibile bisogno di defecare, vengono definiti premiti.
La palpazione dell’addome può fare rilevare lo stato spastico e dolente del colon.
Il tenesmo (cioè la sensazione di peso, di tensione nella regione anale, con impressione di corpo estraneo, che spinge imperiosamente l’ammalato a svuotare l’alvo, inutilmente perche il più spesso non riesce ad emettere nulla) è in genere notevole.
Esso è l’espressione di una contrattura dolorosa dello sfintere anale: è legato in genere a lesioni all’altezza della mucosa anale e si accompagna spesso a tenesmo vescicale riflesso.
Le feci all’inizio sono semiformate con tracce di muco ma, coll’aumentare delle scariche (che possono raggiungere un numero di 20-30 sino a 80-100 al giorno) diventano rappresentate esclusivamente da piccole quantità di muco trasparente, simile a bianco d’uovo, con qualche grumo di pus, di un odore simile allo sperma, spesso frammisto a sangue.
Talvolta invece sono prevalentemente sierose, con fiocchi di muco galleggianti, e le piccole quantità di sangue che contengono le fanno rassomigliare a lavatura di carne.
Non di rado il materiale emesso da muco-sanguinolento (o siero-sanguinolento) diventa francamente emorragico.
Talvolta vengono emessi lembi interi di mucosa, di odore molto fetido.
Le condizioni generali vengono in genere più o meno intensamente e precocemente compromesse, a causa della disidratazione che consegue alla continua perdita di liquidi ed a causa dello stato tossico.
La disidratazione è in parte anche legata alla insufficiente introduzione di bevande che l’intolleranza gastrica (nausea, anoressia, vomito non raro, ecc.) provoca.
Nelle forme lievi tutto può limitarsi al malessere, alla astenia profonda, al senso vivo di sete, alla cefalea, ecc.
Nelle forme molto gravi invece il rapido dimagrimento, la prostrazione intensa, la lingua arida, la tinta terrea, grigiastra del volto, i lineamenti affilati, le occhiaie incavate, l’espressione ansiosa, il polso piccolo e frequentissimo, la voce rauca ed afona, l’oliguria o l’anuria, lo stato algico, possono simulare il quadro del colera: queste forme che in genere sono rapidamente mortali, sono esclusive delle forme da Shigella dysenteriae.
A carico del quadro ematico nella dissenteria bacillare si riscontra spesso una lieve o modica leucocitosi.
Forme cliniche della dissenteria bacillare
A seconda della durata e dell? intensità delle manifestazioni cliniche possono distinguersi:
- Forme di media gravità : il quadro dissenterico si presenta al completo (con febbre modica) e comincia a risolversi dopo 8-10,giorni. La febbre scompare, le scariche diminuiscono gradatamente di numero, ritornano fecaloidi, la sintomatologia si attenua, l’appetito riprende e l’ammalato entra in convalescenza che può durare 1-2 settimane.
- Forme gravi: sono rappresentate in genere dalle sindromi coleriformi che possono cominciare come tali sin dall’inizio o presentarsi nel corso della malattia per un aggravamento improvviso del quadro clinico. Esse in genere portano in breve tempo (1-2 giorni) alla morte: sono esclusive delle forme da Shigella dysenteriae. Anche le forme gangrenose (con feci liquide nerastre, contenenti lembi estesi di mucosa necrotizzata) sono in genere rapidamente mortali.
- Forme benigne: La sintomatologia è modesta, attenuata; il quadro clinico può risolversi in 5-7 giorni. Non è raro che possano essere confuse con forme da germi banali.
- Forme prolungate. La sintomatologia, spesso anche attenuata, può durare a lungo per diverse settimane: spesso si tratta di forme di media gravità in cui, pur essendo scomparsa la sintomatologia acuta, persiste per qualche mese un alvo tendenzialmente diarroico (con 4-5 scariche quotidiane di feci semiformate). Le forme croniche della dissenteria bacillare sono eccezionali (a differenza di quelle amebiche).
Complicanze della dissenteria bacillare
Le complicanze possono essere:
- Intestinali
- emorragie abbondanti ripetute — non rare nelle forme gravi: sono in genere ad esito infausto;
- perforazioni — rare, sono rapidamente mortali;
- evoluzione gangrenosa — rare, sono rapidamente mortali;
- appendicite;
- peritonite; ecc.
- Extra-intestinali
- Parotiti; nevriti; paraplegie; nefriti; uretriti; ascessi multipli del fegato; ecc. — sono tutte molto rare;
- le complicanze articolari (reumatismo dissenterico) probabilmente fanno parte del quadro della sindrome di Reiter.
- Sindrome emolitico-uremica: Le manifestazioni ischemiche si sviluppano in diversi organi con gravità variabile. Queste manifestazioni comprendono debolezza, stato confusionale o coma, dolori addominali, nausea, vomito, diarrea e aritmia provocata da danno miocardico. I bambini generalmente hanno una fase prodromica di vomito, dolore addominale e diarrea (spesso ematica). La febbre di solito non si verifica nella porpora trombotica trombocitopenica e nella sindrome emolitico-uremica. I sintomi e segni della porpora trombotica trombocitopenica e della sindrome emolitico-uremica sono indistinguibili, se non per il fatto che i sintomi neurologici sono meno frequenti nella sindrome emolitico-uremica
Diagnosi della dissenteria bacillare
Nelle forme tipiche (febbre, dolori colici, tenesmo, scariche frequenti con deiezioni muco-sanguinolente) specie se epidemiche, la diagnosi è facile.
La dissenteria bacillare si distingue dalla amebica perché questa ha un esordio meno brusco, la sintomatologia meno acuta, il decorso cronico, non si presenta in forma epidemica.
Nella colite ulcerosa mancano non di rado i dolori colici; le deiezioni sono spesso costituite da sangue vivo, il decorso è tipicamente cronico.
Delicata può essere talvolta la differenziazione clinica dalle forme gastroenteritiche acute tossinfettive di origine alimentare (dovute a Salmonelle, a enterotossine stafilococciche, ecc.) in cui di solito mancano il muco e il sangue nelle deiezioni.
Nelle forme sporadiche dei soggetti anziani tenere presente che una sintomatologia retto-colitica simile alle forme dissenteriche è spesso sostenuta da un carcinoma del retto o del sigma.
Nei bambini una diagnosi differenziale che nelle forme sporadiche entra spesso in discussione, è quella con l’invaginazione intestinale.
Esami di laboratorio
Già un criterio orientativo può essere dato dal semplice esame microscopico delle feci che mette in evidenza una notevole quantità di piccoli bacilli immobili (che nei preparati colorati appaiono gram-negativi) con elevato numero di leucociti, di globuli rossi ben conservati, di cellule epiteliali frammiste a muco.
Gli esami colturali delle feci (con materiale preferibilmente prelevato dal retto o dal sigma) su terreni all’agar lattosato al tornasole, permette un rapido isolamento dei germi e loro identificazione con le varie prove di fermentazione e con l’agglutinazione coi sieri specifici.
Terapia
Fondamentale la terapia di supporto (reidratazione, somministrazione di soluzioni saline).
Nelle forme più gravi sono indicati gli antibiotici:
- Fluorochinoloni: Ciprofloxacina 500 mg per os ogni 12 ore per 3-5 giorni
- Macrolidi: Azitromicina 500 mg per os il primo giorno e poi 250 mg 1 volta al giorno per 4 giorni
- Cefalosporine di III generazione: Ceftriaxone 2 g/die endovena per 5 giorni
Le Shigelle sono invece spesso resistenti all’Ampicillina (Amplital), al trimetoprim/sulfametossazolo (Bactrim) e alle tetracicline.
Vanno invece evitati i farmaci antidiarroici, come la Loperamide, il cui uso può prolungare la malattia.