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Epatite A: incubazione, contagiosità e profilassi

 

Epatite A: scheda riassuntiva di notifica e profilassi


Classificazione ICD-9: 070-070.1

Tipo di notifica: Classe II

Periodo di incubazione: Da 15 a 50 giorni, mediamente 28-30 giorni.

Periodo di contagiosità: L’infettività è massima nell’ultima parte del periodo di incubazione e si protrae per alcuni giorni (circa una settimana) dopo la comparsa dell’ittero o dopo l’innalzamento dei livelli ematici degli enzimi epatocellulari, nei casi anitterici.

Provvedimenti nei confronti del malato: Precauzioni enteriche1 per 15 giorni dalla diagnosi di epatite A, ma per non più di una settimana dopo la comparsa dell’ittero.
In caso di insorgenza di epatite A in reparti di Neonatologia, le precauzioni enteriche devono essere adottate per un periodo di tempo più lungo.

Provvedimenti nei confronti dei conviventi e dei contatti: Sorveglianza sanitaria2 per la ricerca di casi secondari, o di altri casi sfuggiti alla diagnosi, tanto in ambito familiare quanto in un ambito più allargato, qualora si sospetti una epidemia da fonte di esposizione comune (viaggio in zona endemica, consumo di frutti di mare crudi).
Indicata la somministrazione di immunoglobuline specifiche, purché questa avvenga entro due settimane dall’esposizione.
Nel caso di coinvolgimento di scuole materne, le immunoglobuline dovrebbero essere somministrate a tutti i compagni di classe del paziente e, nel caso di asili nido in cui sono ammessi bambini che utilizzano il pannolino, a tutti i bambini potenzialmente esposti ed al personale, previa acquisizione del consenso informato da parte dei genitori o dei tutori dei minori.
In caso di epidemia interessante in modo ampio la collettività (epidemie a dimensione comunale o regionale), è indicata la vaccinazione del personale impegnato in attività di assistenza sanitaria e alla prima infanzia, oltre che dei contatti3.

N.B.: le stesse misure, con l’esclusione della somministrazione di immunoglobuline specifiche e del vaccino, si applicano anche ad altre epatiti a trasmissione fecale-orale.

Altre misure profilattiche: La vaccinazione è altresì consigliata per:

  • viaggiatori diretti in zone ad elevata morbosità per epatite A;
  • addetti a raccolta, allontanamento e smaltimento dei liquami;
  • soggetti esposti nel corso di un’epidemia in comunità o in istituzioni;
  • emofiliaci;
  • politrasfusi;
  • tossicodipendenti;
  • omosessuali maschi;
  • ospiti di residenze assistenziali per soggetti con turbe mentali;
  • lavoratori della sanità esposti ad HAV.
1 Uso di guanti nel caso di manipolazione o contatto con materiali contaminati e uso di grembiuli in caso di possibilità di insudiciamento, per prevenire la trasmissione di infezioni trasmesse per mezzo del contatto diretto o indiretto con le feci. Una stanza ed un bagno separati sono indicati nel caso di scarsa igiene del paziente
2 Obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell’Autorità sanitaria, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della malattia.
3 Persona o animale che in seguito ad associazione con una persona o un animale infetta, abbia avuto la possibilità di acquisire l’infezione

 

Generalità

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L’epatite virale A (HAV), conosciuta anche come epatite infettiva o a breve incubazione, rappresenta la più comune forma di epatite virale nel mondo.

La prevalenza dell’epatite A è inversamente proporzionale alle condizioni socioeconomiche e sanitarie della popolazione.

Nei paesi occidentali sviluppati il 50-60% dei soggetti al di sopra dei 50 anni è positivo per gli anticorpi anti-HAV, mentre solo il 5-10% dei soggetti al di sotto dei 20 anni ha evidenza di esposizione all’HAV.

D’altro canto, nei paesi in via di sviluppo – dove le misure igieniche sono scarse – la prevalenza dell’esposizione all’HAV è spesso superiore al 95%, molte persone sono infettate in età infantile e la malattia si manifesta in forma attenuata e anitterica.

L’epatite acuta di tipo A è una malattia di lieve entità preceduta da un tipico periodo prodromico.

Questo periodo può essere così simile all’influenza, con disturbi soprattutto mialgici, che il paziente non lo mette in correlazione con l’ ittero ed è necessario che venga specificamente interrogato su un eventuale precedente attacco febbrile.

Il paziente è più infettivo durante il periodo prodromico e meno durante la prima settimana della fase conclamata.

L’insufficienza epatica fulminante è una rara complicanza e la progressione verso una epatopatia cronica non si verifica mai.

L’anemia aplastica, in particolare nei bambini, è una rara complicanza caratterizzata da una elevata mortalità.

Epatite A: virologia e dati di laboratorio

Virologia

Il virus dell’epatite A è un RNA-virus a catena singola, piccolo, icosaedrico, originato da geni enterovirus della famiglia dei picornavirus, che include altri virus patogeni per l’uomo, come il virus polio, i coxackievirus e gli ECHO virus.

Come per gli altri enterovirus, l’infezione si instaura nel tratto alimentare dove, probabilmente, avviene la replicazione primaria.

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Durante il periodo d’incubazione, che varia da 2 a 6 settimane, il virus infetta il fegato, è secreto nella bile e viene escreto nelle feci, dove può essere isolato fino alla manifestazione clinica della malattia.

Se il paziente è itterico, c’è un rischio di trasmissione leggermente più alto.

Il danno epatico prodotto dal virus è dovuto più a una distruzione cellulomediata degli epatociti infetti che a un effetto citotossico diretto.

La diagnosi si avvale della dimostrazione della presenza degli anticorpi IgM anti virus (anti-HAV IgM), che sono presenti subito dopo l’eliminazione del virus con le feci e, comunque, quasi sempre presenti al tempo delle manifestazioni cliniche.

Le IgM anti-HAV sono poi sostituite dallo sviluppo di IgG anti-HAV che sono indice di immunizzazione permanente.

La positività per le IgG anti-HAV e non per le IgM in un paziente con epatite acuta indica che è stato precedentemente infettato dall-’HAV, ma non denota un’infezione corrente con l’HAV.

Dati di laboratorio

Oltre alla sierologia virale, con la determinazione degli anticorpi anti-HAV IgG ed IgM, altre alterazioni tipiche dei dati di laboratorio sono:

  • Aumento notevole delle transaminasi AST e ALT, fino a 10-20 volte la norma
  • Alterazioni del quadro siero-proteico con aumento a “banda larga” delle gamma-globuline, proporzionale alla reazione mesenchimale del fegato
  • Aumento della bilirubinemia, di tipo misto (diretta ed indiretta)

Epidemiologia e Trasmissione

L’HAV viene trasmesso per via oro/fecale e raramente, se non mai, per via parenterale.

L’epatite A può essere endemica o sporadica e talvolta possono verificarsi epidemie.

Sebbene il contatto diretto, spesso durante viaggi all’estero, sia il normale meccanismo di infezione, sono molto comuni i casi asintomatici in cui spesso non si riscontra alcun contatto all’anamnesi.

I cibi contaminati, in particolare il pesce fresco, sono una ben riconosciuta fonte di infezione.

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Il periodo di incubazione è di circa 1 mese (2-7 settimane).

Non esiste lo stato di portatore cronico del virus.

Epatite A: sintomatologia e quadro clinico

Il quadro clinico può distinguersi in due stadi:

  1. Stadio Preitterico
  2. Stadio Itterico

Stadio preitterico

Trascorso il periodo di incubazione (2-6 settimane per l’epatite A, 2-6 mesi per l’epatite B), preceduto o meno per qualche giorno da prodromi vaghi (anoressia, malessere, ecc.) inizia lo stadio preitterico della malattia: l’esordio è in genere graduale con malessere, cefalea, anoressia, nausea, vomito, febbre che in genere non raggiunge valori elevati (38-38,5 talvolta 39°); non è raro che la febbre manchi (specie nelle forme da siero omologo).

Relativamente frequenti le algie articolari.

La febbre si mantiene di tipo continuo-remittente (remissioni spesso accentuate) per qualche giorno (3-5 giorni) dopo di che scompare.

Il fegato comincia a rendersi palpabile, di consistenza non aumentata, dolente.

Non rara una dolenzia spontanea in sede epicritica (ipocondrio destro) o in sede di elezione (epigastrio), dolenzia in genere modesta, di rado di tale intensità da simulare un’affezione colecistica.

La milza può o pur meno rendersi palpabile.

A carico del quadro ematico compare una leucopenia con linfomonocitosi relativa.

Lo stato preitterico dura in media 6 giorni, ma può variare da 1 giorno (di solito nelle forme a decorso grave) sino a due o più settimane.

Stadio itterico

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L’ittero, che inizia a rendersi manifesto come di regola alle sclere, raggiunge il massimo di intensità in 3-5 giorni; trascorsi altri 2-3 giorni comincia a scemare gradualmente per scomparire completamente dopo 10-21 giorni in media.

Coll’insorgenza dell’ittero è frequente una riacutizzazionc della sintomatologia generale (nausea, vomito, dolenzia o dolori in sede epatica, astenia, ecc.) per qualche giorno, dopo di che si ha una attenuazione notevole e graduale di questa con ripresa dell’appetito, pur persistendo l’ittero (che può o meno accompagnarsi a prurito, in rapporto alla ritenzione dei sali biliari).

L’ittero può essere di intensità varia: di rado è molto intenso; la tinta è sul giallo-paglierino o giallo-citrico.

Le feci sono più o meno scolorate, di rado completamente acoliche.

L’alvo può essere regolare: frequente è la stipsi, rara la diarrea.

Le urine sono di colore scuro (color marsala) più o meno accentuato in rapporto all’intensità dell’ittero: in esse sono presenti urobilina in discreta quantità (specie all’inizio del periodo itterico ed alla fine di esso, molto meno nel periodo di ittero conclamato, per il diminuito apporto di bilirubina colla bile all’intestino) e pigmenti biliari.

Nelle forme attenuate l’ittero può essere accennato e durare soltanto pochi giorni, o può addirittura mancare nelle forme anitteriche.

Queste sarebbero dieci volte più frequenti delle forme itteriche (tipiche delle epidemie), e non sempre rappresenterebbero forme a decorso benigno potendo evolvere, al pari delle forme itteriche, verso l’atrofia giallo-acuta o verso la cronicizzazione.

Nelle forme con compromissione epatica più grave, invece, l’ittero può essere più o meno intenso e durare per 1-2-3 mesi o più (forme a decorso protratto, o subacuto).

Convalescenza dell’ Epatite A

E’ in genere lunga: possono non raramente persistere per varie settimane turbe digestive più o meno attenuate (inappetenza, senso di peso epigastrico dopo i pasti, difficoltà di digestione per i grassi, flatulenza, stitichezza e diarrea, ecc.).

Il riposo deve essere assoluto e prolungato anche dopo la scomparsa dell’ittero.

La dieta deve essere ad elevato contenuto di carboidrati e di proteine, povera di grassi, ricca di vitamine (C e B in particolare).

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