Difterite: incubazione, contagiosità e profilassi
Difterite: scheda riassuntiva di notifica e profilassi
Classificazione ICD-9: 032-032.9
Tipo di Notifica: Classe I
Periodo di incubazione: Abitualmente 2-6 giorni; occasionalmente può essere più lungo.
Periodo di contagiosità: Variabile da due settimane a poco più di quattro settimane, comunque fino a che i bacilli virulenti sono presenti nelle lesioni; i casi di portatore cronico sono rarissimi
Provvedimenti nei confronti del malato: Isolamento stretto1 nei casi di difterite laringea; isolamento da contatto2 nei casi di difterite cutanea; l’isolamento3 può essere interrotto dopo 14 giorni di terapia antibiotica o dopo due risultati colturali negativi su campioni appropriati, prelevati a distanza di almeno 24 ore e non meno di 24 ore dopo la cessazione della terapia antibiotica.
Provvedimenti nei confronti dei conviventi e dei contatti: Sorveglianza clinica4 di conviventi5 e contatti stretti6 per 7 giorni dall’ultimo contatto con il paziente, con effettuazione di indagini di laboratorio per evidenziare eventuali portatori asintomatici.
Valutazione dello stato vaccinale con:
- somministrazione di una dose di richiamo in caso di ciclo vaccinale incompleto, o nel caso siano trascorsi più di 12 mesi dall’ultima dose di un ciclo completo
- ciclo vaccinale completo in caso di stato vaccinale non determinabile.
Antibioticoprofilassi, a prescindere dallo stato vaccinale e senza attendere i risultati degli esami colturali, con i seguenti farmaci e ai seguenti dosaggi:
- adulti: 1.200.000 unità di benzilpenicillina in dose singola per via i.m. , oppure 1 gr/die di eritromicina per os per 7-10 giorni
- bambini: 600.000 unità di benzilpenicillina in dose singola per via i.m fino a 6 anni, oppure 40 mg/kg/die di eritromicina per os per 7-10 giorni.
Per ulteriori dettagli si rimanda alla Circolare n. 6 del 19 marzo 1997
2 Da applicare in caso di infezioni meno virulente, trasmesse per contatto diretto o semidiretto. E’ indicata una stanza separata (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza) e l’uso di maschere per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente; i guanti sono indicati nel caso di manipolazione o contatto con materiali contaminati e l’uso di grembiuli in caso di possibilità di insudiciamento.
3 Separazione, per il periodo di contagiosità, delle persone (o degli animali) infette dagli altri in ambiente e condizioni tali da prevenire o limitare la trasmissione diretta o indiretta dell’agente infettivo
4 La ricerca giornaliera, in conviventi e contatti di un paziente affetto da malattia trasmissibile, di segni e sintomi riferibili ad essa.
5 Tutti coloro che condividano con il paziente la stessa abitazione
6 Soggetti che frequentino “regolarmente” (quotidianamente) il domicilio del paziente, partners sessuali, compagni di classe, colleghi di lavoro che condividano la stessa stanza, operatori sanitari esposti
Generalità
La Difterite è una malattia causata dall’infezione localizzata delle mucose nasofaringee (Difterite respiratoria) o della cute (Difterite cutanea) sostenuta dal Corynebacterium diphteriae, un batterio aerobio, Gram positivo.
Caratteristica della faringite difterica è la formazione di una pseudomembrana sulla faringe e sulle tonsille, che può estendersi fino alla laringe determinando una laringotracheite difterica (o “croup difterico”) con respiro difficoltoso e stridore inspiratorio.
Alcuni ceppi di Corynebacterium diphtheriae, infettati da un virus batteriofago che ne trasmette il gene, producono la tossina difterica, una proteina che può causare miocardite, polineurite e altri effetti sistemici tossici.
Trasmissione e diffusione della difterite
La difterite respiratoria, diffusa nei climi temperati, di solito è causata da ceppi tossinogenici (tox+) di C. diphtheriae, mentre la difterite cutanea, più diffusa nei paesi tropicali, frequentemente è dovuta a ceppi non tossinogenici (tox-).
L’uomo rappresenta il serbatoio principale di C. diphtheriae.
La trasmissione avviene soprattutto tramite lo stretto contatto personale.
Il rischio di trasmissione di C. diphtheriae a soggetti suscettibili è maggiore da parte di pazienti con difterite che da parte di portatori.
Il periodo di incubazione per la difterite respiratoria è tipicamente di 2-5 giorni e raramente fino a 8 giorni.
La difterite cutanea è di solito un’infezione secondaria i cui segni si sviluppano in media 7 giorni (da 1 a più di 21 giorni) dopo la comparsa delle lesioni dermatologiche primarie con altra eziologia.
Prima dell’introduzione della vaccinazione, la difterite era principalmente una malattia dell’infanzia; essa colpiva fino al 10% dei bambini e a volte causava epidemie devastanti.
La maggior parte dei bambini più piccoli era immune grazie al passaggio transplacentare di antitossine IgG materne, ma i bambini divenivano suscettibili entro i 6-12 mesi di vita.
Approssimativamente il 75% dei soggetti diveniva immune entro i 10 anni di età a causa del contatto con C. diphtheriae.
Tassi di mortalità del 30-40% erano frequenti in caso di malattia non trattata c superavano a volte il 50% in corso di epidemie.
La terapia con antitossina ha ridotto tali percentuali al 5-10%.
Sintomi della Difterite
Difterite respiratoria
L’esordio della malattia respiratoria è spesso graduale, ma la maggior parte dei pazienti si rivolge al medico entro pochi giorni dall’inizio della malattia.
I sintomi più comuni sono rappresentati dalla febbre (da 37.8 a 38.9 °C), dal mal di gola e dall’astenia, mentre la disfagia, la cefalea e i cambiamenti della voce si verificano in meno della metà dei pazienti.
L’edema del collo e la difficoltà respiratoria si rilevano in meno del 10% dei pazienti e sono associati a un aumento del rischio di morte.
Le manifestazioni sistemiche sono dovute principalmente agli effetti tossici della tossina difterica.
I pazienti senza tossicità sistemica presentano disturbi e malessere associati all’infezione locale, mentre i pazienti con grave stato tossico possono sviluppare intensa astenia, pallore e tachicardia che possono progredire rapidamente verso il collasso cardiocircolatorio.
La tossicità sistemica è di solito più grave quando ampie pseudomembrane si estendono dalle tonsille e dal faringe alle regioni contigue.
Nella difterite faringotonsillare inizialmente possono comparire placche isolate di essudato grigio o bianco.
Queste placche spesso si estendono e confluiscono nell’arco di un giorno fino a formare una pseudomembrana nettamente demarcata che diventa progressivamente più spessa, più strettamente aderente al tessuto sottostante e di colore grigio più scuro.
La rimozione delle membrane facilmente provoca sanguinamento.
La difterite laringea (croup difterico) spesso si presenta con raucedine e tosse.
La dimostrazione di membrane laringee con il laringoscopio è utile nel distinguere la difterite da altre forme infettive del laringe.
Difterite cutanea
La difterite cutanea di solito si presenta come infezione da parte di C. diphtheriae di dermatosi preesistenti che coinvolgono le estremità inferiori e superiori, la testa o il tronco.
Le caratteristiche cliniche sono simili a quelle di altre infezioni cutanee batteriche secondarie.
Nei Paesi Tropicali la difterite cutanea può presentarsi come lesione cutanea primaria, tipicamente con caratteristiche ulcere “a stampo” che sono coperte da una crosta necrotica o da una membrana, con bordi ben demarcati.
Complicanze della Difterite
Ostruzione delle vie aeree
L’ ostruzione delle vie respiratorie può essere causata dalla formazione di estese pseudomembrane e dall’edema precocemente durante il decorso della malattia, o da pseudomembrane distaccate che si localizzano nelle vie respiratorie più tardivamente.
Il rischio è maggiore quando l’infezione coinvolge il laringe o l’albero tracheobronchiale e nei bambini a causa delle ridotte dimensioni delle vie aeree.
Paralisi bulbare
La disfunzione bulbare nella neurite difterica si sviluppa tipicamente durante le prime 2 settimane, con paralisi del palato e della faringe.
La deglutizione è difficoltosa, la voce è nasale e i liquidi ingeriti possono essere rigurgitali attraverso il naso.
Ulteriori segni bulbari possono svilupparsi nell’arco di diverse settimane, con le paralisi oculomotorie e ciliari che si presentano più spesso di quelle facciali o laringee.
Polineurite periferica
La polineurite periferica tipicamente inizia da 1 a 3 mesi dopo l’esordio della difterite con astenia prossimale delle estremità che si estende distalmente.
Si può avere parestesia, più frequentemente con una distribuzione “a guanto e a calza”.
La polineurite di solito si risolve completamente: il tempo necessario al miglioramento è approssimativamente pari a quello intercorso tra l’esposizione e lo sviluppo dei sintomi.
Polmonite
La polmonite è presente in più della metà dei casi fatali di difterite.
Miocardite
È una delle complicanze sistemiche più frequenti della difterite ed è una delle principali cause di mortalità
Decorso e Prognosi
La maggior parte dei casi di difterite si verifica in pazienti non immunizzati.
L’incidenza, la gravità della malattia e il rischio di complicanze sono molto più bassi quando la malattia si manifesta in pazienti immunizzati.
La pseudomembrana può continuare a crescere durante il primo giorno dopo la somministrazione dell’antitossina.
Nei giorni successivi e fino a una settimana, essa diventa più morbida e mero aderente, fino a scomparire quando la mucosa viene rigenerata.
Prima dell’impiego degli antibiotici C. diphtheriae persisteva nel faringe per circa 2 settimane nella metà dei pazienti e per un mese o più in circa un quinto di essi.
La letalità aumenta con la gravità della malattia locale, il grado di estensione delta pseudomembrana e il ritardo tra l’inizio della malattia e la somministrazione dell’antitossina.
La mortalità è più alta durante la prima settimana di malattia, nei pazienti con “collo proconsolare”, nei pazienti con miocardite che sviluppano una tachicardia ventricolare, una fibrillazione atriale o un blocco cardiaco completo, nei pazienti con coinvolgimento laringeo o tracheobronchiale, nei bambini, nei soggetti di oltre 60 anni di età e negli alcolisti.
Nella difterite cutanea sia la letalità che il rischio di sviluppare miocardite o neuropatia periferica sono significativamente più bassi che nella difterite respiratoria.
Diagnosi
Una caratteristica pseudomembrana sulla mucosa delle tonsille, del palato, dell’orofaringe, del nasofaringe, del naso o del laringe suggerisce la diagnosi di difterite, ma non sempre è presente.
La difterite dev’essere presa in considerazione in parenti con mal di gola, adenopatia o tumefazione cervicale e febbre moderata, specialmente quando queste manifestazioni cliniche sono accompagnate da stato tossico, raucedine, stridore, paralisi del velo pendulo e/o rinorrea sieroematica, con o senza pseudomembrana.
La diagnosi definitiva di difterite dipende dall’isolamento di C. diphtheriae dalle lesioni locali.
Benché la difterite cutanea possa presentarsi, come già detto, con le caratteristiche ulcere a bordo netto con membrana, essa più spesso risulta indistinguibile da altre dermatosi infiammatorie.
La diagnosi dipende da un elevato indice di sospetto e dall’uso in laboratorio di terreni appropriati per l’isolamento di C. diphtheriae da campioni provenienti da lesioni cutanee.
Si dovrebbero prelevare tamponi faringei per C. diphtheriae da tutti i pazienti con difterite cutanea.
Terapia
La decisione di impiegare l’antitossina difterica dev’essere basata sulla diagnosi clinica di difterite, senza le conferme di laboratorio definitive, poiché ogni giorno di ritardo è associato a un’aumentata mortalità.
Gli antibiotici hanno dimostrato uno scarso effetto sulla guarigione dell’infezione locale in pazienti difterici trattati con antitossina.
Lo scopo principale della terapia antibiotica per pazienti o portatori, quindi, è di eradicare Corynebacterium diphtheriae e di prevenire la sua trasmissione dal paziente ai contatti suscettibili.
La maggior parte degli esperti raccomanda l’impiego di eritromicina, penicillina G, rifampicina o clindamicina.
Gli schemi terapeutici comunemente raccomandati per gli adulti con difterite respiratoria sono l’eritromicina (500 mg 4 volte al giorno per os o per via parenterale) oppure la penicillina G con procaina intramuscolare (600000 unità a intervalli di 12 ore) per 14 giorni.
L’eradicazione di Corynebacterium diphtheriae va documentata da colture negative di campioni prelevati per due o tre giorni di seguito, iniziando almeno 24 ore dopo aver completato la terapia antibiotica.