Megaloeritema Infettivo (Quinta Malattia)

Megaloeritema Infettivo (Quinta Malattia)
incubazione, contagiosità e profilassi

 

Generalità

Il Megaloeritema infettivo, o Quinta Malattia, è una delle espressioni cliniche dell’infezione da Parvovirus B19, e si manifesta prevalentemente nei bambini.

Viene anche chiamato “quinta malattia” perché collocato, alla fine del diciannovesimo secolo, come quinto in una serie di sei esantemi dell’infanzia.

Normalmente si tratta di una malattia di lieve entità, che esordisce tipicamente con un eritema a “guancia schiaffeggiata“, a volte preceduto da febbre moderata.

L’esantema può estendersi rapidamente alle braccia e alle gambe e in queste sedi ha di solito un aspetto eritemato-reticolare e circinato.

Il tronco e le regioni palmari e plantari sono interessate meno frequentemente.

Occasionalmente, il rash può: essere di tipo maculopapulare, morbilliforme, vescicolare, purpureo o pruriginoso.

Il tipico esantema si risolve in una settimana circa, ma può recidivare in maniera intermittente per diverse settimane, particolarmente in seguito a stress, esercizio fisico, esposizione alla luce del sole, immersione in acqua o cambiamento della temperatura ambientale.

L’artralgia e l’artrite sono rari nei bambini ma non negli adulti, in cui l’esantema è spesso assente o aspecifico, non accompagnato dal caratteristico eritema del viso.

Patogenesi del Megaloeritema infettivo

Due recenti studi clinici su volontari adulti hanno fornito le informazioni necessarie per comprendere la patogenesi dell’infezione da Parvovirus B19, che si sviluppa in due fasi.

La prima fase è caratterizzata da una viremia che si verifica circa 6 giorni dopo l’inoculazione intranasale di Parvovirus B19 in soggetti sprovvisti di anticorpi contro il virus.

La viremia dura circa una settimana; la sua scomparsa è correlata allo sviluppo di anticorpi IgM anti-Parvovirus B19. che risultano titolabili per alcuni mesi.

Gli anticorpi IgG compaiono diversi giorni più tardi e persistono indefinitamente.

Durante i primi 2-3 giorni della fase viremica si manifestano sintomi sistemici aspecifici, tra cui cefalea, malessere, mialgie, febbre, brividi e prurito, accompagnati da reticolocitopenia ed escrezione del virus dal tratto respiratorio.

Diversi giorni dopo l’esordio sintomatologico si verifica una riduzione della concentrazione di emoglobina, clinicamente insignificante, che persiste per 7-10 giorni, durante i quali l’esame istologico del midollo osseo rivela una marcata deplezione delle cellule staminali eritroidi.

È possibile rilevare linfopenia, neutropenia e piastrinopenia transitorie e di lieve entità.

La seconda fase della malattia inizia dopo circa 17-18 giorni dall’ inoculazionc del virus (dopo la scomparsa della viremia, la cessazione dell’escrezione virale nelle secrezioni faringee e la risoluzione della reticolocitopenia).

In questa fase i sintomi sono quelli del megaloeritema infettivo degli adulti, con rash maculopapulare che persiste per 2-3 giorni, accompagnato da artralgia e artrite che durano 1-2 giorni.

Questa fase coincide con l’ascesa del titolo anticorpale sierico specifico.

Gli studi appena descritti indicano che la malattia da Parvovirus B19 con megaloeritema infettivo e/o artropatia a risoluzione spontanea, nell’ ospite sano è quasi certamente una malattia da immunocomplessi.

Questo concetto è suffragato dalla comparsa del megaloeritema infettivo in seguito a infusione di immunoglobuline in pazienti con viremia cronica.

Al contrario, la malattia da Parvovirus B19 nell’ospite compromesso (malattia emolitica cronica o sindromi di immunodeficienza) è spesso grave, per la distruzione dei precursori eritroidi da parte del virus stesso.

L’ospite sano può tollerare un blocco della eritropoiesi per 7-10 giorni; invece i pazienti con malattia emolitica, che richiedono una maggior produzione di eritrociti, non tollerano la distruzione delle cellule eritroidi e quindi sviluppano di solito gravi crisi aplastiche transitorie.

Nei soggetti immunodeficienti può essere compromessa la capacità di eliminare il virus dal torrente circolatorio; di conseguenza, si può instaurare un’infezione persistente dei globuli rossi che dà luogo a una grave anemia cronica.

Il feto necessita di una notevole produzione di globuli rossi e possiede, inoltre, un sistema immunitario immaturo; entrambi questi fattori potrebbero spiegare l’idrope fetale da Parvovirus B19.

Il Parvovirus B19 si lega in maniera specifica a un recettore cellulare, l’antigene P eritrocitario; questo legame spiega il tropismo del Parvovirus B19 per le cellule progenitrici della serie eritroide e in maniera particolare per i proeritroblasti e gli eritroblasti.

I pochi individui che mancano dell’antigene P non possono essere infettati dal virus Parvovirus B19.

Epidemiologia

Sebbene le infezioni da Parvovirus B19 possano verificarsi tutto l’anno, esse compaiono più frequentemente durante i mesi invernali e primaverili come epidemie di megaloeritema infettivo (noto anche come quinta malattia) nelle scuole.

Durante gli episodi epidemici, il 20-60% dei bambini è sintomatico e molti acquisiscono l’infezione in maniera asintomatica.

Studi sieroepidemiologici indicano che circa la metà degli adulti possiede anticorpi serici verso il Parvovirus B19.

La prevalenza anticorpale (indice di una precedente esposizione e di una probabile immunità al virus) aumenta rapidamente tra i 5 e i 18 anni di età e continua ad aumentare con l’età: si tratta pertanto di un modello di distribuzione probabilmente indicativo di esposizione continuativa in età adulta.

Il Parvovirus B19 può essere individuato nel tampone faringeo, nelle secrezioni delle vie respiratorie e nel siero; la sua individuazione in queste sedi è probabilmente correlala con l’infettività.

Per questo motivo i pazienti con crisi aplastiche transitorie sono altamente infettanti.

La loro contagiosità è stata ben documentata in occasione di una recente epidemia nosocomiale di megaloeritema infettivo tra il personale infermieristico.

Gli individui con megaloeritema infettivo sono invece molto meno contagiosi.

Le modalità di trasmissione del virus non sono note, ma si ritiene che il contagio avvenga attraverso le secrezioni respiratorie o il contatto diretto.

Il virus Parvovirus B19 può essere trasmesso anche durante una terapia con fattori concentrati della coagulazione, nonostante il pretrattamento degli stessi con detergenti, calore umido o secco.

Altre manifestazioni cliniche del Parvovirus B19

Artropatia

Negli adulti l’infezione da Parvovirus B19 si manifesta solitamente con artralgia acuta e artrite, a volte accompagnate da esantema cutaneo.

L’artrite è tipicamente simmetrica e periferica, interessando con maggiore frequenza i polsi, le mani e le ginocchia.

Normalmente si risolve in circa tre settimane. Tuttavia, una piccola percentuale di pazienti sviluppa un’artrite persistente, che può durare mesi o persino (in rari casi) anni.

Non è noto se questi individui abbiano un’infezione persistente o se s tratti di una risposta immune anomala verso il virus.

Crisi aplastica transitoria

L’infezione da Parvovirus B19 è in molti casi responsabile della crisi aplastica transitoria e improvvisa nei pazienti affetti da malattie emolitiche croniche, tra cui anemia falciforme, deficit enzimatici eritrocitari, sferocitosi ereditaria, talassemia, emoglobinuria parossistica notturna ed emolisi autoimmune.

Crisi aplastiche indotte da Parvovirus B19 possono comparire anche nel corso di emorragie acute.

I pazienti manifestano debolezza, letargia, pallore e anemia grave, sindrome spesso preceduta da sintomi aspecifici per alcuni giorni.

Questi pazienti presentano una notevole reticolocitopenia che dura da 7 a 10 giorni e il loro midollo osseo non contiene precursori eritroidi, benché la serie mieloide sia normale.

Le crisi aplastiche transitorie possono provocare un’anemia mortale; ne consegue la necessità di procedere a emotrasfusioni d’urgenza.

A differenza dei pazienti con eritema infettivo o artropatia, in quelli con crisi aplastiche transitorie il virus è presente nel sangue e l’infezione può essere quindi trasmessa ad altri individui.

Anemia cronica nei pazienti immunodeficienti

I pazienti immunocompromessi possono non essere in grado di eliminare l’infezione da Parvovirus B19, probabilmente a causa di un deficit della sintesi di anticorpi IgG virus-specifici.

Ne risultano un’infezione persistente con distruzione dei precursori eritroidi midollari e uno stalo anemico cronico che richiede trasfusioni continue.

Questa condizione è stata descritta in pazienti con immunodeficienza secondaria a infezione da HIV, con immunodeficienze congenite e con leucemia linfoblastica acuta durante chemioterapia di mantenimento, così come nei soggetti sottoposti a trapianto di midollo osseo, cuore, fegato e rene.

Inoltre, alcuni casi di aplasia idiopatica pura della serie rossa sono probabilmente causati da un’infezione persistente da Parvovirus B19.

L’entità dell’anemia cronica può fluttuare nel tempo c può essere controllata dalla somministrazione di immunoglobuline.

Non sono ancora state identificate con certezza le forme di immunodeficienza realmente associate all’anemia cronica da Parvovirus B19, né la frequenza reale di questa associazione.

Infezioni fetali e congenite

Normalmente le infezioni materne da Parvovirus B19 non provocano danni al feto; spesso, infatti, il feto non viene infettato.

Tuttavia, le coppie in cui la donna in gravidanza abbia contralto l’infezione dovrebbero essere informate del rischio, seppure relativamente basso, di infezione fetale.

Si ritiene che meno del 10% delle infezioni materne da Parvovirus B19 causi morte fetale nelle prime 20 settimane di gravidanza: quando si verifica la morte fetale essa è da attribuire in genere allo sviluppo di un’idrope fetale non immune.

In questo ambito il feto soccombe a causa di un’anemia grave e di uno scompenso cardiaco congestizio.

In queste circostanze il Parvovirus B19 può essere evidenziato nei tessuti fetali, con interessamento predominante degli eritroblasti.

Le donne in gravidanza con esposizione nota al Parvovirus B19 devono essere controllate per la ricerca delle IgM sieriche specifiche per il virus e per livelli elevati di α-fetoproteina e di gonadotropina corionica; è inoltre indicato un esame ecografico del feto per la ricerca dcll’idrope.

Alcuni feti con idrope sopravvivono all’infezione da Parvovirus B19 e appaiono normali alla nascita.

Raramente, l’infezione letale con idrope determina anemia congenita e ipogammaglobulinemia che non risponde al trattamento con immunoglobuline.

Possibili associazioni cliniche

Lo studio dei casi clinici suggerisce una connessione, sebbene non definitiva, tra Parvovirus B19 e diverse malattie reumatologiche, in particolare l’artrite reumatoide, ma anche vasculiti (comprese la poliarterite, la granulomatosi di Wegener, l’arterite a cellule giganti), il lupus eritematoso, la dermatomiosite e l’artrite reumatoide giovanile.

Altre associazioni non provate includono quelle con interessamento multisistemico: cardiaco (miocardite), ematologico (sindrome emofagocitica, porpora trombocitopenica idiopatica), epatico (epatite fulminante), neurologico (meningoencefalite) e respiratorio (polmonite).

Diagnosi del Megaloeritema Infettivo

Più comunemente la diagnosi si basa sul dosaggio di anticorpi specifici di tipo IgM e IgG contro il Parvovirus B19, individuabili con kit immunologici disponibili in commercio.

Inoltre, nel siero e nei tessuti infetti è possibile individuare il virus, il suo DNA o i suoi antigeni.

Quindi, in presenza di sintomi compatibili, la diagnosi di infezione acuta viene posta sulla base della presenza di anticorpi IgM o della presenza dello stesso virus, mentre una pregressa infezione è documentala dalla presenza di anticorpi IgG.

Gli individui con eritema infettivo e artropatia acuta hanno normalmente nel siero anticorpi IgM, ma non virus individuabili.

Viceversa, quelli con crisi aplastiche transitorie possono avere anticorpi IgM, ma possiedono tipicamente alti titoli di virus o del suo DNA nel siero.

Pazienti con immunodeficienza e anemia difficilmente hanno anticorpi dimostrabili nel siero, mentre hanno particelle virali e DNA.

L’infezione fetale può essere riconosciuta dall’idrope fetale e dalla presenza di DNA di Parvovirus B19 nel liquido amniotico o nel sangue fetale contemporaneamente alla presenza di anticorpi materni IgM contro Parvovirus B19.

Terapia

Di solito l’eritema infettivo non richiede trattamento; lo stesso vale per molti casi di artropatia.

I casi più gravi di artrite, in particolare quelli con sintomi persistenti, possono essere trattati con farmaci antinfiammatori non steroidei.

La crisi aplastica transitoria viene solitamente trattala con trasfusione di globuli rossi.

Nei pazienti anemici immunocompromessi l’infezione da Parvovirus B19 richiede una terapia con immunoglobuline per via endovenosa, che notoriamente conti tengono anticorpi IgG contro Bl9.

Questo trattamento tiene sotto controllo e può guarire l’infezione da Bl9.

Profilassi (prevenzione)

La profilassi dell’infezione da Parvovirus B19 dovrebbe essere attuata nei pazienti con emolisi cronica o immunocompromessi e nelle donne in gravidanza.

In questi soggetti il rischio di infezione può essere ridotto da un accurato lavaggio delle mani prima dei pasti o dopo il contatto con secrezioni respiratorie o di altra natura in situazioni in cui sia accertala la presenza di Parvovirus B19 all’interno di una comunità.

I pazienti con crisi aplastica transitoria o infezione cronica da Parvovirus B19 (ma non quelli con megaloeritema infettivo o artropatia) rappresentano un serio pericolo per la trasmissione nosocomiale dell’infezione.

Essi dovrebbero essere ricoverati in camere singole e sottoposti a misure precauzionali di isolamento da contatto o respiratorio.

Non è noto se la somministrazione di immunoglobuline nel periodo pre- o postesposizione prevenga l’infezione.

Al momento attuale non è disponibile alcun vaccino per il Parvovirus B19; tuttavia, è in corso di studio una linea cellulare di un insetto infettata da un baculovirus in grado di esprimere proteine capsidiche non infettanti del Parvovirus B19 che potrebbe servire come prototipo per la realizzazione di un vaccino.