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Meningite da Haemophilus influentiae (Emofilo): diagnosi e terapia

Meningite da Haemophilus influentiae: scheda riassuntiva di notifica e profilassi


Classificazione ICD-9: 320.0

Tipo di Notifica: Classe V (rientra nel sistema di sorveglianza delle meningiti batteriche istituito con Circolare n° 400.2/15/5709 del 29 dicembre 1993)

Periodo di incubazione: Non definito, probabilmente 2-4 giorni.

Periodo di contagiosità: Fintanto che il microrganismo è presente nelle secrezioni oro-faringee; l’infettività cessa entro 48 ore dall’inizio di un adeguato trattamento antimicrobico.

Isolamento respiratorio1 per 24 ore dall’inizio di appropriata terapia.

Provvedimenti nei confronti dei conviventi e dei contatti: Sorveglianza sanitaria2 di conviventi e contatti stretti3; chemioantibioticoprofilassi con rifampicina per tutti i contatti domestici in ambienti familiari in cui siano presenti bambini, oltre al caso indice, di età inferiore a 6 anni; chemioantibioticoprofilassi per i bambini fino a 6 anni e per il personale di scuole materne o asili nido.

Il dosaggio consigliato è 20 mg/Kg/die, fino ad un massimo di 600 mg, in un’unica dose giornaliera per 4 giorni.

Vaccinazione dei bambini di età compresa tra 0 e 6 anni.

La pregressa vaccinazione non esclude il trattamento profilattico.

I contatti di età inferiore a 6 anni sono esclusi dalla frequenza di comunità e possono essere riammessi al termine del periodo di profilassi, a meno che non siano già stati vaccinati con schedula appropriata per l’età.

1 Isolamento respiratorio: per prevenire la trasmissione per via aerea a breve distanza sono richiesti una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza) e l’uso di mascherine per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente. In caso di pazienti affetti da tubercolosi in fase contagiosa, è richiesto anche un sistema di ventilazione a pressione negativa e l’uso di maschere dotate di respiratori per tutte le persone che entrano nella stanza
2 Sorveglianza sanitaria: obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell’Autorità sanitaria, senza restrizione dei movimenti, per un periodo di tempo pari a quello massimo di incubazione della malattia.
3 Contatti stretti: soggetti che frequentino “regolarmente” (quotidianamente) il domicilio del paziente, partners sessuali, compagni di classe, colleghi di lavoro che condividano la stessa stanza, operatori sanitari esposti.

 

Generalità

Haemophilus influentiae, comunemente noto come Emofilo, fu osservato per la prima volta nel 1892 da Pfeiffer, che erroneamente lo ritenne agente responsabile dell’influenza (da cui il nome).

Il batterio è un piccolo microrganismo Gram negativo di forma variabile, spesso descritto come cocco-bacillo.

Haemophilus influentiae cresce sia in assenza che in presenza di ossigeno.

Haemophilus al microscopio. Colorazione di Gram

La sua crescita in condizioni di aerobiosi richiede la presenza di due fattori: l’emina (fattore X) e la nicotinamide adenin-dinucleotide (fattore V).

Questi caratteri biochimici vengono utilizzati in laboratorio per l’identificazione del batterio.

Sono stati identificati, sulla base di differenze antigeniche dei polisaccaridi capsulari, sei principali sierotipi di H. influentiae, indicati con le lettere dell’alfabeto da a a f.

Inoltre, alcuni ceppi di H. influentiae privi di capsula vengono indicati come non tipizzabili.

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Il tipo b e i ceppi non tipizzabili hanno maggiore rilevanza clinica, sebbene anche ceppi capsulati diversi dal tipo b possano causare malattia.

Epidemiologia e trasmissione

L’ emofilo è un patogeno esclusivo dell’uomo; si diffonde per via aerea o attraverso il contatto diretto con secrezioni o oggetti ambientali (fomiti).

Ceppi non tipizzabili colonizzano i tre quarti degli individui adulti.

La colonizzazione da parte di ceppi di emofilo non tipizzabili è un processo dinamico in cui nuovi ceppi vengono acquisiti e altri rimpiazzati periodicamente.

Ceppi di emofilo di tipo b (Hib) colonizzano il nasofaringe del 3-5% dei bambini; prima dell’introduzione del vaccino per il tipo b, negli asili venivano osservati tassi più elevati.

La diffusione dei vaccini coniugati ha comportato una netta riduzione sia del tasso di colonizzazione nasofaringea da parte dei ceppi Hib che dell’incidenza della meningite da ceppi Hib.

Patogenesi

Ceppi di Hib causano una malattia sistemica attraverso l’invasione e la diffusione per via ematica, con interessamento di siti distanti quali le meningi, le ossa e le articolazioni.

Il polisaccaride capsulare di tipo b costituisce un importante fattore di virulenza, agendo come barriera anti fagocitaria e influenzando la capacità del germe di dare forme sistemiche.

I ceppi non tipizzabili causano malattia per invasione locale delle superfici mucose.

L’otite media si verifica quando l’ emofilo raggiunge l’orecchio medio attraverso le trombe di Eustachio.

L’infezione delle basse vie respiratorie si sviluppa in adulti con bronchite cronica quando ceppi non tipizzabili raggiungono e colonizzano le vie aeree inferiori.

Risposta immunitaria

Anticorpi diretti contro antigeni capsulari sono importanti nella protezione dalle infezioni da ceppi Hib.

Il livello di anticorpi (materni) diretti contro il polisaccaride capsulare (un polimero di poliribitol ribosiofosfato – PRF) si riduce dal momento della nascita fino ai 6 mesi di vita e, in assenza di vaccinazione, rimane basso fino all’età di 2-3 anni.

L’età in cui il livello anticorpale è più basso coincide con il picco d’incidenza della patologia da tipo b.

Una malattia sistemica da Hib è inusuale dopo l’età di 6 anni per la presenza di anticorpi protettivi.

Sono stati messi a punto, e sono ora largamente diffusi, vaccini in cui PRF è coniugato con molecole proteiche agenti da carrier; questi vaccini generano nei neonati una risposta anticorpale diretta contro PRF e sono efficaci nei prevenire infezioni invasive sia nei neonati che nei bambini.

Sintomi e quadri clinici

Haemophilus influentiae di tipo b

Meningite da Haemophilus

La manifestazione clinica più grave dell’infezione da Emofilo di tipo b è la meningite.

Il picco di incidenza per età varia leggermente tra le diverse popolazioni, dipendendo in parte dall’uso del vaccino, ma fondamentalmente riguarda i bambini di età inferiore ai 2 anni.

Le manifestazioni cliniche della meningite da Hib sono simili a quelle causate da altri batteri responsabili di meningite, anche se la rigidità nucale può non essere evidente.

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Un ascesso subdurale deve essere sospettato quando, dopo 2-3 giorni di terapia antibiotica appropriata, compaiono convulsioni, emiparesi o persistenza dello stato di coma.

La mortalità complessiva per meningite da Hib è approssimativamente del 5% e il tasso di morbilità è elevato.

Circa il 6% dei sopravvissuti presenta sordità neurosensoriale, e circa un quarto ha deficit significativi di vario tipo.

Se viene effettuata un’accurata ricerca di possibili sequele, fino al 50% dei sopravvissuti presenta danni come perdita parziale dell’udito o ritardo nell’apprendimento del linguaggio.

Epiglottite

L’epiglottite è una condizione clinica che può mettere a repentaglio la vita del paziente, determinando una cellulite dell’epiglottide e dei tessuti sopraglottici, con conscguente possibile ostruzione acuta delle vie aeree superiori.

Aspetto epidemiologico tipico di tale affezione è l’interessamento di bambini di età superiore (2-7 anni) rispetto alle altre infezioni da Hib.

Mal di gola e febbre evolvono rapidamente in disfagia, scialorrea e ostruzione delle vie aeree.

Cellulite

La cellulite da Hib interessa i bambini più piccoli. La localizzazione più frequente è a carico del capo o del collo e l’arca interessata a volte assume una caratteristica colorazione rossobluastra.

La maggior parte dei pazienti ha una setticemia e il 10% presenta un altro focolaio infettivo.

Polmonite

Hib può essere causa di polmonite nei neonati.

L’infezione non è clinicamente distinguibile da altre forme di polmonite batterica (per es., pneumococcica), se non per un più frequente interessamento pleurico.

Ceppi di H. influentiae non tipizzabili

Polmonite

Ceppi di H. influentiae non tipizzabili sono la seconda causa più comune (dopo Streptococcus pneumoniae) di polmonite acquisita in comunità negli adulti.

La polmonite da H. influentiae non tipizzabili è comune in particolare nei soggetti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) o nei pazienti con AIDS.

Le manifestazioni cliniche sono simili a quelle di altre polmoniti batteriche (compresa la polmonite pneumococcica).

I pazienti presentano febbre, tosse produttiva con espettorato purulento della durata di alcuni giorni.

La radiografia del torace evidenzia la presenza di infiltrati alveolari segmentali o lobari.

La colorazione di Gram su espettorato mostra una predominanza di piccoli coccobacilli pleiomorfì Gram-negativi.

Le riacutizzazioni della BPCO provocate da H. influentiae non tipizzabili si manifestano con un incremento della tosse, espettorazione e dispnea.

La febbre è generalmente di grado moderato e mancano alla radiografìa del torace zone di addensamento.

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H. influentiae non tipizzabili sono una delle tre cause più comuni di otite media dell’infanzia (le altre due sono Streptococcus pneumoniae o Pneumococco e Moraxella catarrhalis).

I neonati sono febbrili e irritabili, mentre i bambini più grandi lamentano otalgia.

L’otite media è spesso preceduta da sintomi di un’infezione virale delle vie aeree superiori.

La diagnosi viene posta tramite l’esame otoscopico. La diagnosi eziologica, sebbene non eseguita di routine, può essere ottenuta mediante timpanoccntesi e coltura dell’essudato dell’orecchio medio.

H. influentiae non tipizzabili possono determinare anche sepsi puerperali e rappresentano una causa importante di setticemia neonatale.

Questi ceppi non tipizzabili appartengono di solito al biotipo IV e provocano forme disseminate dopo la colonizzazione del tratto genitale femminile.

H. influentiae non tipizzabili sono responsabili di sinusiti negli adulti e nei bambini e di forme invasive meno frequenti, segnalate in letteratura come singoli casi clinici o piccole casistiche.

Queste infezioni comprendono empiema, epiglottite dell’adulto, pericardite, cellulite, artrite settica, osteomielite, endocardite, colecistite, infezioni endoaddominali, infezioni del tratto urinario, mastoidite, infezioni di protesi aortiche e setticemie senza evidente focolaio di partenza.

Diagnosi

Il metodo più attendibile per porre diagnosi di infezione da Hib è l’isolamento del germe in coltura.

Il liquor dei pazienti con sospetta meningite deve essere colorato con la colorazione di Gram e coltivato.

La presenza di coccobacilli Gram-negativi in campioni di liquor colorati con Gram è fortemente suggestiva di meningite da Hib.

L’isolamento del germe dal liquor conferma la diagnosi.

L’esame colturale su altri fluidi biologici normalmente sterili, come il sangue, il liquido articolare, pericardico, pleurico e il liquido di raccolte subdurali, serve per confermare la diagnosi nelle diverse localizzazioni.

La ricerca degli antigeni capsulari (PRF) è un importante complemento alla coltura per la diagnosi rapida.

A questo scopo sono utilizzabili test validi quali l’immunoelettroforesi, l’agglutinazione al lattice, la coagglutinazione e il test immunoenzimatico.

Questi test risultano utili soprattutto in quei pazienti che sono già stati sottoposti a terapia antibiotica e nei quali verosimilmente le colture sono negative.

Terapia

La terapia d’attacco della meningite da Hib prevede l’utilizzo di una cefalosporina come il ceftriaxone o la cefotaxima.

Per i bambini, la dose di ceftriaxone è di 75-100 mg/kg/die suddivisa in 2 somministrazioni distanziate 12 ore l’una dall’altra.

La dose pediatrica di cefotaxima è di 200 mg/kg/die e.v., suddivisa in 4 somministrazioni distanziate 6 ore l’una dall’altra.

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Per gli adulti, la dose di ceftriaxone è di 2 g ogni 12 ore, e quella di cefotaxima pari a 2 g ogni 4-6 ore.

La terapia deve essere protratta per 1-2 settimane.

L’uso di glucocorticoidi nei pazienti con meningite da Hib riduce l’incidenza di sequele neurologiche.

Il meccanismo ipotizzato è la riduzione dell’infiammazione indotta da mediatori della parete batterica liberati a seguito dell’uccisione dei batteri da parte degli antibiotici.

Il desametasone (0,6 mg/kg/die e.v. suddivisi in 4 dosi per 2 giorni) è raccomandato per il trattamento della meningite da Hib nei bambini di età superiore ai 2 mesi.

Le infezioni di tipo invasivo diverse dalla meningite vanno trattate con gli stessi antibiotici.

Le infezioni di tipo non invasivo, diverse dalla meningite, possono essere trattate con antibiotici per via orale.

I fluorochinoloni sono altamente efficaci contro l’ Emofilo ma non sono raccomandati nei bambini e nelle donne in gravidanza a causa dei possibili effetti sulla cartilagine articolare.

Prevenzione

Vaccinazione

Lo sviluppo di vaccini coniugati per la prevenzione delle infezioni invasive da Hib nei neonati e nei bambini ha ottenuto un significativo successo.

Oltre a indurre una risposta anticorpale protettiva, questi vaccini riducono la colonizzazione faringea da parte di Hib.

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Tutti i bambini dovrebbero essere immunizzati con un vaccino coniugato, ricevendo la prima dose tra i 2 e i 6 mesi e una dose di richiamo tra i 12 e i 15 mesi di vita.

Le raccomandazioni specifiche differiscono a seconda del vaccino utilizzato.

Chemioprofilassi

Il rischio di contagio è più elevato per i contatti familiari dei pazienti con malattie da Hib rispetto alla popolazione generale.

Il tasso di incidenza può raggiungere il 4% tra i bambini suscettibili.

Pertanto, tutti i membri di una famiglia (bambini e adulti) in cui vi siano soggetti di età inferiore ai 4 anni a rischio di contagio dovrebbero ricevere una profilassi con rifampicina (tale regola non deve essere applicata se tutti i soggetti di età inferiore ai 4 anni potenzialmente contagiati siano già stati immunizzati con vaccino coniugato).

I bambini di età inferiore ai 12 anni dovrebbero ricevere rifampicina alla dose di 20 mg/kg/die per 4 giorni, e gli adulti 600 mg/die per 4 giorni.

Il caso indice dovrebbe essere trattato con rifampicina prima o al momento della dimissione dall’ospedale, in quanto gli antibiotici utilizzati nella terapia della meningite non sono in grado di eradicare Hib dal nasofaringe.

Quando due o più casi di malattia invasiva sostenuta da Hib si verificano nell’arco di 60 giorni all’interno di una struttura frequentata da bambini vaccinati in maniera incompleta, la somministrazione di rifampicina è indicata in tutti i bambini presenti e nel personale; essa è inoltre raccomandata nei contatti familiari.

Dati relativi ai casi secondari per i contatti all’interno di strutture pediatriche dopo un singolo caso di malattia sono insufficienti.

La profilassi con rifampicina dei contatti dovrebbe essere presa in considerazione, ma ogni decisione va presa caso per caso sulla base di alcune valutazioni, quali lo stato di immunizzazione dei contatti, le dimensioni del centro e l’estensione del contatto.

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