Malattia Interstiziale Polmonare secondaria

La malattia interstiziale polmonare o interstiziopatia polmonare o polmonite interstiziale, può essere secondaria a diverse malattie sistemiche (malattia interstiziale polmonare secondaria); in particolare si riconoscono forme di malattia interstiziale polmonare associate a:

  • Connettiviti
  • Sarcoidosi
  • Linfoangioleiomiomatosi

Malattia Interstiziale Polmonare associata a malattie del tessuto connettivo

La malattia interstiziale polmonare è una complicanza ben conosciuta di varie malattie del tessuto connettivo.

Le patologie implicate più di frequente sono sclerodermia, artrite reumatoide, sindrome di Sjògren, polimiosite/dermatomiosite e lupus eritematoso sistemico.

In tutte queste patologie, il coinvolgimento polmonare può restare nascosto fino a quando non compare un deterioramento importante, perché questi pazienti possono essere inattivi come conseguenza della sottostante malattia del tessuto connettivo.

Inoltre, vi è tendenzialmente una bassa correlazione tra la gravità delle manifestazioni polmonari e non polmonari di queste malattie.

A volte, la malattia polmonare può oscurare o comparire prima degli altri sintomi della malattia di base.

Quando i sintomi evolvono, la dispnea e la tosse sono comuni.

All’esame obiettivo del torace, si possono auscultare rantoli, sibili o rumori di sfregamento pleurico per via dei vari tipi di coinvolgimento polmonare in tali disturbi.

La fisiologia è comunemente restrittiva con ridotta DLCO, ma può essere ostruttiva a seconda della localizzazione anatomica della malattia, soprattutto nella sindrome di Sjògren perché le raccolte di linfociti che caratterizzano questa malattia si concentrano maggiormente nei bronchioli.

I reperti della TC ad alta risoluzione variano da una normale architettura polmonare alle alterazioni a vetro smerigliato, alle anomalie reticolari e fibrotiche.

Il quadro patologico della lesione in queste malattie è altrettanto diversificato e correlato con i reperti della TC ad alta risoluzione.

I quadri di lesione infiammatoria sono quelli che si osservano con più frequenza, come la polmonite interstiziale non specifica (Non-Specific Interstitial Pneumonitis) e la polmonite organizzata (Organizing Pneumonia).

Il quadro della lesione infiammatoria di Polmonite Interstiziale Non Specifica si manifesta sotto forma di alterazioni a vetro smerigliato alla TAC ad alta risoluzione, mentre la polmonite organizzata è caratterizzata da un consolidamento polmonare a chiazze con broncogrammi aerei.

Questi quadri patologici, attraverso una immunosoppressione aggressiva, possono migliorare entrambi.

All’altro estremo dello spettro di risposta patologica si trova la lesione fibrotica, che si presenta come polmonite interstiziale comune, con opacità fibrotiche reticolari ed alterazioni cistiche a nido d’ape alla TC ad alta risoluzione e che, normalmente, non migliora con l’immunosoppressione, anche se mancano studi controllati a lungo termine.

Il trattamento specifico della malattia interstiziale polmonare associata a malattia del tessuto connettivo deve essere personalizzato per ogni paziente.

I pazienti con segni di infiammazione extrapolmonare, un quadro patologico infiammatorio come Polmonite Interstiziale Non Specifica o polmonite organizzata alla TC ad alta risoluzione o alla biopsia, o sintomi rapidamente progressivi, vengono trattati solitamente con farmaci immunosoppressivi come ciclofosfamide, azatioprina, micofenolato o tacrolimus, per un periodo di tempo prolungato.

Ricerche più recenti hanno suggerito una terapia basata sulle evidenze per questi diversi pazienti.

Il Scleroderma Lung Study ha mostrato che 1 anno di ciclofosfamide orale ha dato un modesto miglioramento alla funzione polmonare rispetto al lieve calo nel gruppo di controllo.

I pazienti con il più elevato grado di fibrosi alla TC ad alta risoluzione sono migliorati maggiormente, mentre le alterazioni a vetro smerigliato o il quadro infiammatorio al lavaggio bronco-alveolare non sono risultati predittivi di beneficio.

Dopo 1 anno senza terapia immunosoppressiva, i pazienti trattati con ciclofosfamide sono peggiorati e non erano distinguibili dai pazienti non trattati del gruppo di controllo.

Molti medici hanno ipotizzato che per conservare la funzione polmonare acquisita con la ciclofosfamide, possa risultare necessaria una immunosoppressione continua e il micofenolato è l’agente più frequentemente utilizzato.

La malattia interstiziale polmonare associata a polimiosite viene sempre di più riconosciuta come un’entità patologica comune.

I pazienti mostrano di solito “mani da meccanico”, ovvero sviluppo di cute ipercheratosica e presenza di fissurazioni dolorose alle punte delle dita; il 50% possiede anticorpi Jo-1 alle analisi degli anticorpi antinucleo.

La patologia polmonare è tipicamente una Polmonite Interstiziale Non Specifica fibrosante o una polmonite organizzata.

Come si può immaginare in questi quadri di lesione infiammatoria, i pazienti traggono di solito beneficio dalla immunosoppressione.

II trattamento classico è con ciclofosfamide, ma tacrolimus e rituximab stanno prendendo piede come agenti di salvataggio.

Malattia interstiziale polmonare associata da Sarcoidosi

La sarcoidosi è una malattia infiammatoria multisistemica idiopatica che coinvolge normalmente il polmone.

E la più diffusa interstiziopatia polmonare negli Stati Uniti.

L’infiammazione tissutale che si manifesta nella sarcoidosi presenta un quadro tipico, formato da cellule infiammatorie che si raccolgono in noduli microscopici detti granulomi.

Differentemente dalla Fibrosi Polmonare Idiopatica, la sarcoidosi è più diffusa nei giovani adulti piuttosto che negli adulti più anziani.

La sarcoidosi evolve spesso secondo un decorso benigno di infiammazione, senza sintomi o conseguenze a lungo termine, e si risolve spontaneamente.

La manifestazione più frequente della sarcoidosi è l’adenopatia ilare asintomatica.

A volte, la radiografia del torace evidenzia opacità parenchimali nei campi medi polmonari che possono essere nodulari, reticolonodulari o alveolari.

Quando si presentano i sintomi, la tosse, il dolore toracico, la dispnea e il respiro sibilante sono quelli che si riscontano maggiormente.

La fisiologia polmonare può essere normale, restrittiva, ostruttiva o mista, con una ridotta DLCO in ciascun caso.

L’insufficienza ostruttiva può essere associata ad infiammazione granulomatosa o cicatrici endobronchiali.

I corticosteroidi sono normalmente somministrati nella cura della sarcoidosi, ma il trattamento è di solito riservato ai pazienti con sintomi marcati o con compromissione fisiologica da attribuire alla malattia.

Sebbene i corticosteroidi riducano quasi sempre l’infiammazione attiva di tipo sarcoide, gli effetti collaterali a lungo termine dovrebbero dare un limite alla sua durata.

Nei pazienti che hanno bisogno di immunosoppressione a lungo termine, si dovrebbero usare farmaci immunosoppressori alternativi quali metotrexato, azatioprina, leflunomide o gli inibitori del fattore di necrosi tumorale a come infliximab.

Altri organi che possono necessitare della terapia con corticosteroidi includono l’interessamento cardiaco, l’uveite e il coinvolgimento del sistema nervoso centrale o periferico con compromissione dei nervi cranici.

L’attività della malattia è difficile da confermare in molti pazienti.

I livelli sierici dell’enzima di conversione dell’angiotensina e la scintigrafia con gallio non associano nella maniera migliore con l’attività della malattia e il loro utilizzo di routine è sconsigliato.

Malattia interstiziale polmonare associata da Linfangioleiomiomatosi

La linfangioleiomiomatosi (Linfangioleiomiomatosi) è una rara patologia scatenata da un’anomala proliferazione del tessuto muscolare liscio che si trova attorno alle piccole vie aeree e porta ad una grave ostruzione e distruzione degli alveoli, con conseguente sviluppo di cisti a parete sottile.

Tutti i pazienti sono donne, anche se sia uomini che donne con il complesso della sclerosi tuberosa possono essere colpiti da una patologia polmonare identica alla Linfangioleiomiomatosi che è chiamata Linfangioleiomiomatosi associata al complesso della sclerosi tuberosa. Questa particolare patologia è causata da alterazioni del gene TSC-2.

La dispnea da sforzo ed un’anomalia ventilatoria ostruttiva con riduzione della DLCO sono quasi sempre presenti, eccetto che nelle fasi precoci della malattia.

L’evolversi della malattia è molto variabile; alcune donne manifestano un continuo peggioramento della funzione polmonare nella mezza età, mentre alcune donne anziane presentano un declino particolarmente lento nel corso di molti anni.

I fattori di rischio per il peggioramento della funzione polmonare includono una forte risposta ai broncodilatatori e forse la gravidanza.

Altre importanti caratteristiche della malattia comprendono lo pneumotorace per rottura di cisti sotto-pleuriche.

In circa un terzo dei pazienti, si evidenzia un chilotorace unilaterale o, più raramente, bilaterale.

Quest’ultimo è causato ad un’ostruzione linfatica provocata dal tessuto muscolare liscio patologico.

La cura con una dieta a basso contenuto di grassi o l’inibizione dell’assorbimento intestinale dei grassi è normalmente inefficace e bisogna effettuare una pleurodesi.

La pleurodesi non preclude un successivo trapianto di polmone.

Il trattamento comprende broncodilatatori e corticosteroidi per via inalatoria.

I pazienti più giovani possono fare richiesta eventualmente per un trapianto di polmone.

Gli studi in corso con rapamicina, che inibisce il gene TSC-2 mutato e riduce la proliferazione delle cellule Linfangioleiomiomatosi, possono presentare la prima terapia malattia-specifica per una polmonite interstiziale.

 

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