Jinarc: effetti collaterali e controindicazioni
Jinarc (Tolvaptan) è un farmaco spesso utilizzato per le seguenti malattie:
Jinarc è indicato per rallentare la progressione dello sviluppo di cisti e dell’insufficienza renale associata al rene policistico autosomico dominante (ADPKD) in adulti con CKD di stadio da 1 a 4 all’inizio del trattamento, con evidenza di malattia in rapida progressione (vedere paragrafo 5.1).
Come tutti i farmaci, però, anche Jinarc ha effetti collaterali (chiamati anche “effetti indesiderati”), reazioni avverse e controindicazioni che, se spesso sono poco rilevanti dal punto di vista clinico (piccoli disturbi sopportabili), talvolta possono essere assai gravi ed imprevedibili.
Diventa quindi importantissimo, prima di iniziare la terapia con Jinarc, conoscerne le controindicazioni, le speciali avvertenze per l’uso e gli effetti collaterali, in modo da poterli segnalare, alla prima comparsa, al medico curante o direttamente all’ Agenzia Italiana per il FArmaco (A.I.FA.).
Jinarc: controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 o alla benzazepina o ai derivati della benzazepina (vedere paragrafo 4.4).
Enzimi epatici elevati e/o segni o sintomi di danno epatico prima dell’inizio del trattamento, che soddisfino i requisiti per l’interruzione permanente di tolvaptan (vedere paragrafo 4.4).
Anuria.
Ipovolemia.
Ipernatremia.
Pazienti non in grado di avvertire o di rispondere allo stimolo della sete.
Gravidanza (vedere paragrafo 4.6).
Allattamento (vedere paragrafo 4.6).
Jinarc: effetti collaterali
Sintesi del profilo di sicurezza
Le reazioni avverse prevedibili dal punto di vista farmacodinamico e più comunemente riferite sono sete, poliuria, nicturia, e pollachiuria che hanno interessato rispettivamente il 55 %, 38 %, 29 % e 23 % circa dei pazienti. Tolvaptan è stato inoltre associato a aumenti idiosincratici dei livelli ematici
di alanina e aspartato aminotransferasi (ALT e AST), con casi non frequenti di aumenti concomitanti della bilirubina totale (BT).
Tabella delle reazioni avverse
Le incidenze delle reazioni avverse da farmaco (ADR) associate alla terapia con tolvaptan sono indicate nella tabella sottostante. La tabella si basa sugli eventi avversi segnalati durante gli studi clinici e/o nell’uso post-marketing.
Tutte le ADR sono elencate in base alla classificazione per sistemi e organi e per frequenza: molto comune (? 1/10), comune (? 1/100, < 1/10), non comune (? 1/1.000, < 1/100), raro
(? 1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ogni classe di frequenza, le reazioni avverse sono presentate in ordine decrescente di gravità.
Non è possibile determinare la frequenza delle reazioni avverse segnalate durante l’uso post-marketing poiché i dati derivano da segnalazioni spontanee. Di conseguenza, la frequenza di questi eventi avversi è indicata come "non nota".
| Molto comune | Comune | Non comune | Non nota* | |
|---|---|---|---|---|
| Disturbi del | Shock | |||
| sistema | anafilattico, | |||
| immunitario | Eruzione | |||
| generalizzata | ||||
| Disturbi del | Polidipsia | Disidratazione, |
| Molto comune | Comune | Non comune | Non nota* | |
|---|---|---|---|---|
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metabolismo e della nutrizione |
Ipernatriemia, Diminuzione dell’appetito, Iperuricemia, Iperglicemia, Gotta |
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|
Disturbi psichiatrici |
Insonnia | |||
|
Patologie del sistema nervoso |
Cefalea, Capogiro |
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|
Patologie cardiache |
Palpitazioni | |||
|
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche |
Dispnea | |||
|
Patologie gastrointestinali |
Diarrea, Bocca secca |
Dolore addominale, Distensione dell’addome, Stipsi, Dispepsia, Malattia da reflusso gastroesofageo |
||
|
Patologie epatobiliari |
Funzione epatica anormale |
Insufficienza epatica acuta1 |
||
|
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo |
Eruzione cutanea, Prurito |
|||
|
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo |
Spasmi muscolari | |||
|
Patologie renali e urinarie |
Nicturia, Pollachiuria, Poliuria |
|||
|
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione |
Stanchezza, Sete |
Astenia | ||
| Esami diagnostici |
Alanina amminotrasferasi aumentata, Aspartato amminotrasferasi aumentata, Peso diminuito |
Bilirubina aumentata |
* Riportato durante la sorveglianza post-marketing di tolvaptan approvato per altre indicazioni
1 Osservata nel post-marketing con tolvaptan nell’ADPKD. È stato necessario il trapianto di fegato. Descrizione di reazioni avverse selezionate
Per ridurre il rischio di danno epatico significativo o irreversibile, è necessario analizzare i livelli delle transaminasi epatiche nel sangue prima di iniziare il trattamento con Jinarc, proseguendo tale
monitoraggio mensilmente per 18 mesi e successivamente a intervalli regolari di 3 mesi (vedere paragrafo 4.4).
Le reazioni avverse più frequenti sono correlate alla perdita idrica. È pertanto di estrema importanza che i pazienti abbiano accesso all’acqua e siano in grado di bere quantità sufficienti di liquidi. Per prevenire la disidratazione è necessario monitorare la volemia dei pazienti in terapia con tolvaptan (vedere paragrafo 4.4).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il
sistema nazionale di segnalazione riportato nell’Allegato V.
Jinarc: avvertenze per l’uso
Tossicità epatica idiosincratica
Tolvaptan è stato associato ad aumenti idiosincratici dei livelli ematici di alanina e aspartato aminotransferasi (ALT e AST), con rari casi di innalzamenti concomitanti della bilirubina totale (BT). Nell’esperienza post-marketing con tolvaptan nell’ADPKD, è stata riportata insufficienza epatica acuta che ha richiesto il trapianto di fegato.
In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, condotto in pazienti con ADPKD, un aumento (> 3 × limite superiore della norma [ULN]) dell’ALT è stato osservato nel 4,4 % (42/958) dei pazienti trattati con tolvaptan e nell’1,0 % (5/484) dei pazienti trattati con placebo, mentre un aumento
(> 3 × ULN) dell’AST è stato osservato nel 3,1 % (30/958) dei pazienti trattati con tolvaptan e nello 0,8 % (4/484) dei pazienti trattati con placebo. Due (2/957, 0,2 %) di questi pazienti trattati con tolvaptan, nonché un terzo paziente di uno studio di estensione in aperto, hanno mostrato aumenti degli enzimi epatici (> 3 × ULN) con aumenti concomitanti della BT (> 2 × ULN). Il danno epatocellulare (con aumenti dell’ALT > 3 × ULN) è insorto tra i 3 e i 14 mesi dopo l’inizio del trattamento e tali incrementi sono risultati reversibili, con il valore dell’ALT che è ritornato
a < 3 × ULN entro 1-4 mesi. Sebbene tali incrementi concomitanti siano risultati reversibili con la tempestiva interruzione di tolvaptan, rappresentano comunque un potenziale segno di danno epatico significativo. Variazioni analoghe ottenute con altri medicinali sono state associate a un possibile danno epatico irreversibile e potenzialmente letale.
I medici prescrittori devono attenersi rigidamente alle necessarie misure di sicurezza, illustrate di seguito.
Per ridurre il rischio di danno epatico significativo e/o irreversibile, è necessario analizzare i livelli delle transaminasi epatiche e della bilirubina nel sangue prima di iniziare il trattamento con Jinarc, proseguendo tale monitoraggio mensilmente per 18 mesi e successivamente a intervalli regolari di 3 mesi. È raccomandato il concomitante monitoraggio di sintomi che possono indicare un danno
Per ridurre il rischio di danno epatico significativo e/o irreversibile, è necessario analizzare i livelli delle transaminasi epatiche e della bilirubina nel sangue prima di iniziare il trattamento con Jinarc, proseguendo tale monitoraggio mensilmente per 18 mesi e successivamente a intervalli regolari di 3 mesi. È raccomandato il concomitante monitoraggio di sintomi che possono indicare un danno
epatico (quali affaticamento, anoressia, nausea, fastidio nella zona addominale superiore destra, vomito, febbre, rash, prurito, urine ipercromiche o ittero).
Nei pazienti che, prima di iniziare il trattamento, presentano livelli anomali di ALT, AST o BT che soddisfano i criteri per l’interruzione permanente del trattamento (vedere dì seguìto), l’uso di tolvaptan è controindicato (vedere paragrafo 4.3). In caso di livelli basali anomali al di sotto dei limiti previsti per l’interruzione permanente del trattamento, questo può essere iniziato soltanto se i suoi potenziali benefici superano i potenziali rischi; in questo caso i test di funzionalità epatica devono continuare a essere effettuati con una frequenza maggiore. È raccomandato consultare un epatologo.
Durante i primi 18 mesi di trattamento Jinarc può essere fornito ai pazienti soltanto nei casi in cui il medico abbia stabilito che la funzionalità epatica consenta la prosecuzione della terapia.
All’insorgenza di sintomi o segni coerenti con danno epatico o in presenza di rialzi anomali clinicamente significativi dei valori ALT o AST durante il trattamento, la somministrazione di Jinarc deve essere interrotta immediatamente e si devono ripetere al più presto (idealmente entro 48-72 ore) le analisi del sangue, includendo ALT, AST, BT e fosfatasi alcalina (AP). Le analisi devono continuare a essere eseguite con maggiore frequenza temporale fino alla stabilizzazione o alla risoluzione di sintomi/segni/anomalie nei parametri di laboratorio; a questo punto sarà possibile riprendere la terapia con Jinarc.
L’attuale pratica clinica indica che la terapia con Jinarc deve essere sospesa una volta confermata la presenza di livelli di transaminasi sostenuti o in aumento e che deve essere interrotta in modo permanente se persistono incrementi significativi e/o sintomi clinici di danno epatico.
Tra le raccomandazioni delle linee guida per l’interruzione permanente vi sono le seguenti:
ALT o AST > 8 volte ULN
ALT o AST > 5 volte ULN per più di 2 settimane
ALT o AST > 3 volte ULN e (BT > 2 volte ULN o rapporto internazionale normalizzato [INR] > 1,5)
ALT o AST > 3 volte ULN con i sintomi persistenti di danno epatico sopra specificati.
Se i livelli di ALT e AST rimangono al di sotto di 3 volte il limite superiore della norma (ULN), la terapia con Jinarc può essere riavviata con cautela e con frequenti monitoraggi, alle stesse dosi o a dosi inferiori, poiché proseguendo la terapia i livelli delle transaminasi sembrano stabilizzarsi in alcuni pazienti.
Accesso all’acqua
Tolvaptan può provocare reazioni avverse correlate a deplezione idrica, quali sete, poliuria, nicturia e pollachiuria (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, è necessario che i pazienti possano accedere all’acqua (o ad altri liquidi) ed essere in grado di berne sufficienti quantità (vedere paragrafo 4.2). I pazienti devono essere istruiti affinché assumano acqua o altri liquidi al primo segno di sete onde evitare sete eccessiva o disidratazione.
Inoltre, i pazienti dovranno bere 1 o 2 bicchieri di liquidi prima di andare a letto, a prescindere dalla sete percepita, e ripristinare i liquidi durante la notte a ogni episodio di nicturia.
Disidratazione
Nei pazienti in terapia con tolvaptan è necessario monitorare la volemia poiché il trattamento con tolvaptan può provocare grave disidratazione, che rappresenta un fattore di rischio per la disfunzione renale. Se risulta evidente uno stato di disidratazione, occorre adottare le opportune misure, tra cui l’interruzione della somministrazione di tolvaptan o la riduzione della dose e l’aumento dell’assunzione di liquidi. Speciale attenzione deve essere rivolta ai pazienti con che presentano malattie che pregiudicano la corretta assunzione di liquidi o che sono a maggior rischio di deplezione idrica, per esempio in caso di vomito o diarrea.
Ostruzione del flusso urinario
È indispensabile garantire la corretta escrezione urinaria. I pazienti che presentano una parziale ostruzione del flusso urinario, ad esempio i pazienti con ipertrofia prostatica o compromissione della minzione, presentano un maggior rischio di sviluppare una ritenzione acuta.
Equilibrio idroelettrolitico
Lo stato di liquidi ed elettroliti deve essere monitorato in tutti i pazienti. La somministrazione di tolvaptan induce una copiosa acquaresi e può provocare disidratazione e aumento del livello sierico di sodio (vedere paragrafo 4.8) ed è controindicata nei pazienti ipernatremici (vedere paragrafo 4.3). È pertanto necessario valutare creatinina sierica, elettroliti e sintomi di squilibri elettrolitici (per es. capogiri, lipotimia, palpitazioni, stato confusionale, debolezza, andatura instabile, iperreflessia, convulsioni, coma) prima e dopo l’inizio della somministrazione di tolvaptan per controllare la disidratazione.
Durante il trattamento a lungo termine si devono monitorare gli elettroliti con cadenza almeno trimestrale.
Anomalie del sodio sierico
Anomalie del sodio (iponatremia o ipernatremia) presenti prima del trattamento devono essere corrette prima di iniziare la terapia con tolvaptan.
Anafilassi
Nell’esperienza post-commercializzazione, l’anafilassi (inclusi shock anafilattico e rash generalizzato) è stata riferita molto raramente dopo la somministrazione di tolvaptan. Questo tipo di reazione si è manifestata dopo la prima somministrazione di tolvaptan. I pazienti devono essere monitorati attentamente durante il trattamento. I pazienti con note reazioni di ipersensibilità alla benzazepina o ai derivati della benzazepina (es. benazepril, conivaptan, fenoldopam mesilato o mirtazapina) possono essere a rischio di reazione di ipersensibilità a tolvaptan (vedere paragrafo 4.3 Controìndìcazìonì).
In presenza di una reazione anafilattica o di altra grave reazione allergica, la somministrazione di tolvaptan deve essere interrotta immediatamente e si deve attuare una terapia appropriata. Poiché l’ipersensibilità rappresenta una controindicazione (vedere paragrafo 4.3), il trattamento non deve mai essere ripreso in seguito a una reazione anafilattica o altra reazione allergica grave.
Jinarc contiene lattosio come eccipiente. I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale.
Diabete mellito
I pazienti diabetici con glicemia elevata (per es. oltre 300 mg/dL) possono presentare pseudoiponatremia. Questa condizione deve essere esclusa prima e durante il trattamento con tolvaptan.
Tolvaptan può causare iperglicemia (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, i pazienti diabetici trattati con tolvaptan devono essere gestiti con cautela. Questo vale in particolare per i pazienti con diabete di tipo II non adeguatamente controllato.
Incrementi dell’acido urico
La riduzione della clearance renale di acido urico è un noto effetto di tolvaptan. In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, condotto in pazienti con ADPKD, un aumento dell’acido urico
potenzialmente significativo dal punto di vista clinico (superiore a 10 mg/dL) è stato riferito con maggiore frequenza nei pazienti trattati con tolvaptan (6,2 %) rispetto ai pazienti trattati con placebo (1,7 %). Episodi di gotta sono stati riferiti come reazioni avverse più frequentemente nei pazienti trattati con tolvaptan (28/961, 2,9 %) rispetto ai pazienti trattati con placebo (7/483, 1,4 %). Inoltre, è stato osservato un aumentato uso di allopurinolo e di altri medicinali usati per il trattamento della gotta nello studio in doppio cieco controllato con placebo. Gli effetti a carico dell’acido urico sierico sono attribuibili alle alterazioni emodinamiche renali reversibili che si manifestano in risposta agli effetti di tolvaptan sull’osmolalità urinaria e possono essere clinicamente rilevanti. Tuttavia, gli episodi di iperuricemia e/o gotta non sono stati gravi e non hanno provocato l’interruzione del trattamento nello studio in doppio cieco controllato con placebo. Le concentrazioni di acido urico devono essere valutate prima dell’inizio della terapia con Jinarc e quando indicato durante il trattamento in base ai sintomi.
Effetto di tolvaptan sulla velocità di filtrazione glomerulare (GFR)
Negli studi sull’ADPKD è stata osservata una riduzione reversibile del valore GFR all’inizio del trattamento con tolvaptan.
Ricordiamo che anche i cittadini possono segnalare gli effetti collaterali dei farmaci.
In questa pagina si trovano le istruzioni per la segnalazione:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/reazioni-avverse-da-farmaci/
Questo invece è il modulo da compilare e da inviare al responsabile della farmacovigilanza della propria regione:
https://www.torrinomedica.it/wp-content/uploads/2019/11/scheda_aifa_cittadino_16.07.2012.pdf
Ed infine ecco l’elenco dei responsabili della farmacovigilanza con gli indirizzi email a cui inviare il modulo compilato:
https://www.torrinomedica.it/burocrazia-sanitaria/responsabili-farmacovigilanza/
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco