Il mantenimento degli equilibri in termini di liquidi e di elettroliti nell’organismo è di fondamentale importanza affinchè ne venga garantito un normale funzionamento: qualsiasi alterazionedi tale equilibrio rienta nella difinizione di “disordini idroelettrolitici“.

L’organismo umano contiene una data quantità di acqua che si redistribuisce a seconda del genere secondo tali percentuali

  1. 60% negli uomini
  2. 50%nelle donne
  3. 40% negli anziani

Di questa 1/3 è liquido extracellulare dove è contenuto il 98% di Sodio e 2/3 è intracellulare dove si trova invece il 93% del Potassio.

Il liquido intracellulare è quello che costituisce per il 25% la volemia attiva (1/4).

Quindi in un uomo medio di 70 kg sono contenuti 42 litri di liquidi che vengono fuori dal rapporto tra peso corporeo e il contenuto in percentuale di acqua nell’uomo (70kg x0,6).

Di questi 42 litri, 1/3 sono ripartiti nel liquido extracellulare quindi ben 14 litri e di questi solo ¼ rappresentano la volemia attiva quindi 3,5 litri.

Essere a conoscenza del corretto contenuto di acqua nell’organismo permette un corretto reintegro degli elettroliti qualora risulti necessario nei disordini idroelettrolitici.

Disordini idroelettrolitici: iponatriemie (iposodiemie)

Condizione per cui il contenuto di sodio plasmatico è inferiore a 135 mEq/l.

Fra i disordini idroelettrolitici, si distinguono generalmente due grandi tipi di iposodiemie :

  1. Non ipotonica: si ricorda in particolar modo la TRASLOCAZIONALE, dovuta al passaggio dei liquidi dalla sede intracellulare alla sede extracellualre per la presenza di soluti presenti nel plasma come accade in corso delle iperglicemie.
  2. Ipotonica: a sua volta suddivisa in Ipovolemica, normovolemica e ipervolemica

a) Ipovolemica

cause:

  • Renali: diuretici, insufficienza renale acuta, Ipoaldosteronismo
  • Extrarenali:vomito,diarrea,nausea

b)Normovolemica

cause:

  • SIAD,INSUFFICIENZA TIROIDEA O SURRENALICA
  • USO DI DIURETICI con rimpiazzo di acqua libera

c)Ipervolemica

cause:

I sintomi clinici generalmente variano a seconda della severità dell’iponatriemia e sono caratterizzati da nausea vomito, letargia senso di ottudimento fino al coma.

La correzione di questi disordini idroelettrolitici risulta in realtà molto semplice considerando se vengono seguiti tali accorgimenti:

  1. Essere a conoscenza del deficit di Sodio (delta da correggere).
  2. Contenuto di acqua corporea totale e quindi del liquido extracellulare del paziente che bisogna trattare
  3. Essere a conoscenza del preciso contenuto di sodio nella soluzione che decidiamo di utilizzare. (Tab.1)
  4. Sapere che la correzione in acuto la prevede la somministrazione di 1-2mEq/l nelle prime 6-12 h e nelle ore successive di 0,5-1 mEq/l.

Tabella1: Contenuto in sodio di diverse soluzioni per infusione.

Soluzione Contenuto sodio mEq/l
Sodio cloruro 5% 855
Sodio cloruro 3% 513
Sodio cloruro 0,9% 154
Ringer Lattato 130
Sodio cloruro 0,45% 77
Sodo cloruro 0,2% 34
Glucosata 0

Quindi volendo applicare una adeguata correzione in una donna di 55 anni di 60 kg, sintomatica con un valore di sodio pari a 116 mEq/l, dovremmo raggiungere il target di correzione pari a 122 mEq/l secondo il seguente schema:

Calcolo del contenuto totale di Acqua corporea:

  • 60 kg x 0,5=30 litri di cui solo 1/3 è liquido extracellulare quindi 10 litri

Calcolo del Delta da correggere di sodio:

  • 122 - 166 =  6 mEq/l in 10 litri quindi in totale 60 mEq/l

Scelta della soluzione da utilizzare

Se decidiamo di usare un 1 litro di soluzione di cloruro di sodio al 5% che contiene 513 mEq/l la quantità in ml di 60 mEq/l sarà pari a 117 ml ovvero:

  • 60 mEq/l / 513 mEq/l x 1000 ml = 117 ml

Dividendo i 117 ml per il tempo in cui intendiamo infondere i liquidi otteniamo la velocità di infusione che quindi sarà:

  • 117 / 6h = 20 ml/h

Disordini idroelettrolitici: Ipernatriemie (Ipersodiemie)

Condizione caratterizzata da una concentrazione di sodio plasmatico superiore a 145 mEq/l.

In questo tipo di disordini idroelettrolitici,  le cause possono essere

  • Da perdita di acqua libera: generalmente si ha nel diabete insipido,nella perdita di liquidi ed in questo caso il sodio corporeo totale generalmente risulta normale
  • Da perdita di liquidi ipotonici.

Questo tipo di perdita può avvenire per via renale (diuresi osmotica da iperglicemia) o gastrointestinale (diarrea, malassorbimento).

  • Da ridotto apporto esogeno

I sintomi clinici prevedono debolezza, sete, depressione spesso di carattere neurologico legate alla disidratazione cellulare.

La correzione anche in questo caso prevede delle regole precise

  1. Generalmente si prevede una riduzione del sodio che è pari a 1 mEq/l per ora se questa si è instaurata in poco tempo se invece persiste da più tempo la correzione adeguata prevede 0,5mEq/l per ora nelle prime 6h.
  2. Sono utilizzate soluzioni ipotoniche come Sodio cloruro 0,45%, Sodio cloruro 0,2%, e glucosata.
  3. Il calcolo di mEq di sodio da ridurre si ottiene con la seguente formula: Sodiemia - mEq della soluzione di NaCl che si usa / acqua corporea totale +1

 

Quindi in una donna di 60 Kg, sintomatica con una sodiemia pari a 160 mEq/l ,

  • Si decide di utilizzare per correggere l’ipersodiemia una soluzione di cloruro di sodio allo 0,45% contenente quindi circa 77 mEq/l di sodio.
  • Si calcolano i mEq di sodio che devono essere ridotti

160-77/31=3 mEq/l

Il numero totale è pari quindi a 3 mEq/l da ridurre a 0,5 mEq/l per ora,

  • Ricavo la mia velocità di infusione secondo la seguente proporzione.

1000:3=x:0,5 = 165 ml/h

Disordini idroelettrolitici: Iperpotassiemia

Si intende per iperpotassiemia un aumento del potassio plasmatico al di sopra dei 5,5 mEq/l

L’aumento del potassio puà essere dovuto a

  • Pseudoiperkaliemia: emolisi traumatica,leucocitosi marcata, trombocitosi
  • Da eccessiva assunzione
  • Da passaggio transcellulare: durante l’acidosi, in corso di rabdomiolisi, ustioni, paralisi periodica familiare, per assunzione di digitale, succinilcolina e glucagone
  • Da ridotta escrezione renale: IRA,IRC, uropatia ostruttiva, uso di risparmiatori di potassio e ACE-inibitori, ipoaldosteronismo primitivo. Generalmente se la causa è renale a livello urinario è prevista una minor concentrazione di potassio <30mEq viceversa se il problema è extrarenale.

I sintomi clinici sono rappresentati da problemi a livello gastroenterico (nausea, vomito, dolore addominale), neuromuscolare (parestesie,paralisi flaccida), cardiovascolare.

In quest’ultimo caso si hanno spesso palpitazioni e disturbi del ritmo con quadri specifici all’elettrocardiogramma a seconda dei livelli di potassio :

  • 5.5-6.0 mEq/l c’è un aumento dell’ampiezza delle onde T
  • 6.0-7.0 mEq/l aumento dell’intervallo P-R con allargamento del QRS
  • 7.0-7,5 mEq/l appiattimento delle onde P rallentamento della conduzione A-V con allargamento del QRS .
  • oltre gli 8 mEq/l scomparsa delle onde P con onde T a Tenda.

La gestione terapeutica di un paziente in cui sia stata diagnostica da prelievo ematico la presenza di iperpotassiemia prevede in ordine l’esecuzione di :

  • ECG a 12 derivazioni standard per escludere eventuali alterazioni
  • Emogasanalisi per la valutazione del pH e correzione dello stesso in base al tipo di disturbo da trattare
  • Valutazione del potassio urinario in modo da valutare se il disturbo è renale o extrarenale e da poter avere quindi un margine per trattare il paziente con i diuretici.

Il trattamento terapeutico in emergenza di questo disturbo deve essere iniziato in risposta a disturbi neuromuscolari o ad alterazioni del tracciato elettrocardiografico.

Terapia atta a neutralizzare i disturbi di membrana:

  • CALCIO GLUCONATO: si somministrano dai 10-20ml (1-2 fiale) di calcio gluconato al 10% in 2-5 minuti
  • CALCIO CLORURO: : si somministrano dai 10-20ml (1-2 fiale) di calcio gluconato al 10% in 2-2° minuti

Terapia per la redistribuzione del potassio in sede intracellulare

  • NaHCO3: si avvale quindi dell’uso del sodio bicarbonato che aumentando il pH induce il passaggio del potassio nelle cellule. 1mg/kg-1.5mEq/kg l’effetto inizia dopo una decina di minuti e si mantiene per alcune ore.
  • GLUCOSIO ED INSULINA: 25-50 g di glucosio con 5-10UI di insulina pronta in 60 minuti

Terapia per l’eliminazione renale del potassio

  • Furosemide infusione in pompa siringa 10fl/24h e NA ipertonico in contemporanea
  • Kayexalate 2-3 cucchiai ogni 4-6 h.

Disordini idroelettrolitici: Ipopotassiemia

Si intende per Ipotassiemia una diminuzione del potassio plasmatico al di sotto dei 3,5mEq/l

L’aumento del potassio può essere dovuto a:

  • Passaggio transcellulare: alcalosi,ipotermia,insulinemia anche l’uso dei beta2agonisti facilita questo passaggi
  • Ridotto apporto: anoressia,alcolismo cronico, dieta.
  • Deplezione del potassio: questo può essere secondario a patologie endocrinologiche come nel Cushing nell’Iperaldosteronismo primario e secondario, nelle sindromi adrenogenitali nella sindrome di Barterr, anche la deplezione di magnesio può rendere difficoltoso il riassorbimento a livello tubulare di potassio. Viene perso in corso di diarrea vomito e aspirazione naso-gastrica. Aumenta escrezione renale di potassio secondario ad eccessivo uso di diuretici.

I sintomi clinici di questo tipo di disordini idroelettrolitici, generalmente sono rappresentati da problemi a livello gastroenterico (nausea, vomito, dolore addominale),neuromuscolare(parestesie,paralisi flaccida), cardiovascolare.

In quest’ultimo caso si hanno spesso palpitazioni e disturbi del ritmo con quadri specifici all’elettrocardiogramma a seconda dei livelli di potassio:

  • 3,0 mEq/l presenza di onda T piatta, S-T depresso,comparsa dell’onda U e allungamento del Q-T
  • <3,0 mEq/l presenza di P prominenti aumento dell’intervallo P-R e da extrasistoli atriali e ventricolari.

La gestione terapeutica In emergenza di questo disturbo deve essere iniziato in presenza di disturbi neuromuscolari o ad alterazioni del tracciato elettrocardiografico.

La somministrazione va fatta per infusione calcolando primariamente il deficit di potassio secondo le due seguenti modalità entrambe valide

  • (4,5-K)x0,6x0,6xpeso corporeo=deficit di potassio da correggere
  • (4,5 x K) x liquido intracellulare (per il calcolo del liquido intracellulare vedi sopra)

Ad esempio in un uomo di 50 anni che pesi 75 kg e con un potassio pari a 2,2 mEq

Il deficit di potassio è pari a

  • (4,5-2,2)x27= 62,1 mEq
  • (4,5-2,2) X [(75x0,6)x2/3]=62,1 mEq

La velocità di infusione generalmente dipende dal quadro clinico del paziente che in assenza di alterazioni elettrocardiografiche generalmente prevede due tempi.

  • 50% nelle prime 4-6 h
  • il restante nelle 12 -24h successive

Si consiglia di usare generalmente KCl (1fl=20mEq)

Disordini idroelettroliciti: Ipocalcemia

Generalmente si parla di Ipocalcemia per valori di calcio inferiori a 4mg/dl o 2mEq/l

Le principali cause di questo disturbo sono :

  • Deficit della funzione paratiroidea
  • IRA,IRC, sindrome da shock tossico, sepsi ,traumi, iperfosforiemia, ipomagnesemia, pancreatite acuta, terapia diuretica protatta, sindromi iatrogene da chelanti, osteomalacia, carenza di vitamina D

I sintomi clinici più rilevanti sono rappresentati da

  • Aumentata eccitabilità nauromuscolare; i segni patognomonici sono rappresentati dal segno di Trusseau in cui si ha uno spasmo del muscolo carpale secondariamente alla misurazione della Pressione arteriosa con bracciale dello sfigmomanometro mantenuto stretto per più di 3 minuti. Segno di Chvostek con contrazione della muscolatura facciale e secondariamente alla stimolazione del nervo cranico consensuale.
  • Apparato cardiovascolare: ipotensione, insufficienza cardiaca congestizia, Q-T lungo
  • SNC: papilledema, ottudimento cognitivo e psicosi

L’ipocalcemia sintomatica in urgenza prevede la somministrazione di CALCIO GLUCONATO

  • 10-20ml in 10minuti (1-2 fiale) , da ripetere ogni 10 minuti, seguita dall’infusione di un grammo in SF 500 ml nelle 4-6h successive (10ml di calcio corrispondono a 1g corrispondenti a 9mg/4,5 mEq di calcio)

Qualora sia consensule una IPOMAGNESEMIA la correzione viene effettuata secondo il seguente schema

  • 1-2 g di Mg (4mEq/l) in 15 minuti
  • Infusione 6g in 24h

Disordini idroelettrolitici: Ipercalcemia

Si parla di ipercalcemia per valori che devono pari o superiori a 12 mg/dl

Le cause principali sono:

  • Iperparatiroidismo primario
  • Iperparatiroidismo terziario
  • Neoplasie
  • Sindromi paraneoplastiche
  • Intossicazione da Litio
  • Aumento della vitamina D
  • Uso di diuretici tiazidici
  • Sarcoidosi

La clinica generalmente coinvolge

  • Apparato cardiovascolare:ipertensione arteriosa,scompenso cardiaco, aumentata sensibilità alla digitale accorciamento del Q-T con fusione dell’onda S e T
  • SNC e periferico: cefalea, astenia, facile affaticabilita, confusione mentale, stupor, depressione, psicosi acuta
  • Apparato Gastrointestinale: algie addominali, inappetenza, nausea, vomito
  • Apparato Scheletrico: algie ossee

La terapia in urgenza è atta a ridurre la sintomatologia clinica del paziente con rapida normalizzazione della calcemia e prevede:

  • Soluzione Fisologica 0,9% a dose di carico è pari almeno 200 ml/h nella prima ora, e si prosegue il trattamento facendo attenzione al volume urinario (che deve essere pari almeno a 100 ml/h).
  • Uso di furosemide per evitare un eccessivo accumulo di liquidi e il riassorbimento di calcio a livello dell’ansa di Henle.
  • Bifosfonati sono analoghi del pirofosfato usati soprattutto quando il paziente presenta tumori solidi e hanno una attività inibitoria nei confronti del processo osteoclastico
  • Calcitonina: inibisce il riassorbimento osseo e aumenta l’escrezione di calcio
  • Gliquido intracellulareocorticoidi: efficaci se secondaria a mieloma, si somministra prednisone 20-50 mg per os 2 volte die
  • Emodialisi
  • Plicamicina: da usare se i bifosfonati non hanno effetto il dosaggio è di 25 gamma/Kg in 500ml di glucosata al 5% in 4-6h.

 

BIBLIOGRAFIA
  1. Equilibrio acido-base , F.Schiraldi,G.Guidotto
  2. Manuale di Medicina D’emergenza, Della Corte

4 Comments

  1. Pingback: Pancreatite cronica: sintomi, diagnosi e terapia | Torrinomedica

  2. Pingback: Ipertensione arteriosa: diagnosi e terapia | Torrinomedica

  3. Pingback: Iperaldosteronismo primitivo (morbo di Conn) | Torrinomedica

  4. Pingback: Osteonecrosi dei mascellari da Bifosfonati | Torrinomedica

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *