Rectogesic 4 mg/g pomata rettale (Nitroglicerina): sicurezza e modo d’azione
Rectogesic 4 mg/g pomata rettale (Nitroglicerina) è un farmaco che serve per curare le seguenti malattie:
La pomata rettale Rectogesic 4 mg/g è indicata negli adulti per alleviare il dolore associato a ragade anale cronica.
Nel corso dello sviluppo clinico, il farmaco ha evidenziato un modesto effetto sul miglioramento dell’intensità del dolore medio giornaliero (vedere paragrafo 5.1).
Rectogesic 4 mg/g pomata rettale: come funziona?
Ma come funziona Rectogesic 4 mg/g pomata rettale? Qual è il suo esatto meccanismo d’azione? Su quali organi del corpo agisce? Vediamolo insieme.
Farmacodinamica di Rectogesic 4 mg/g pomata rettale
Categoria farmacoterapeutica: Rilassanti della muscolatura Codice ATC: C05AE01
La principale azione farmacologica della trinitroglicerina è il rilassamento della muscolatura liscia vascolare ed è mediata dal rilascio di ossido di azoto. Quando la pomata a base di trinitroglicerina viene applicata per via intra-anale, si ottiene un rilassamento dello sfintere anale interno.
L’ipertonicità della parte interna dello sfintere anale, ma non di quella esterna, rappresenta un fattore di predisposizione alla formazione delle ragadi anali. I vasi sanguigni della zona di transizione anale (anoderma) scorrono attraverso lo sfintere anale interno (SAI). Pertanto una ipertonicità dello SAI può indurre una diminuzione del flusso ematico e causare ischemia in questa regione.
La distensione del retto produce un riflesso inibitorio della zona retto-anale e il rilassamento dello sfintere anale interno. I nervi che mediano questo riflesso si trovano nella parete dell’intestino. Il rilascio del neurotrasmettitore NO da questi nervi svolge un ruolo significativo nella fisiologia dello sfintere anale interno. Nello specifico, l’NO media il riflesso inibitorio retto-anale nell’uomo, producendo un rilassamento dello SAI.
È stato stabilito il legame che esiste tra ipertonicità dello SAI, spasmo e presenza di una ragade anale. I pazienti con ragade anale cronica hanno una pressione anale massima media a riposo significativamente maggiore rispetto ai controlli; il flusso ematico nel derma anale in pazienti con ragade anale cronica era significativamente minore rispetto ai controlli. Nei pazienti le cui ragadi guarivano in seguito a sfinterotomia, è stata dimostrata una riduzione della pressione anale ed un miglioramento del flusso ematico dell’anoderma, con una ulteriore evidenza della natura ischemica della ragade anale. L’applicazione topica di un donatore di NO (trinitroglicerina) provoca il rilassamento dello sfintere anale, con conseguente riduzione della pressione anale ed miglioramento del flusso ematico anodermico.
Effetto sul dolore
In tre studi clinici di fase III è stato dimostrato che la pomata rettale Rectogesic 4 mg/g, controllata con placebo, migliora l’intensità del dolore medio giornaliero, misurato su una scala analogica visiva di 100mm, associato a ragade anale cronica. Nel primo studio, la pomata rettale Rectogesic 4 mg/g riduceva l’intensità del dolore medio giornaliero, nell’arco di 21 giorni, di 13,3mm (39,2mm al basale) rispetto ai 4,3mm (25,7mm al basale) con placebo (p<0,0063) e nell’arco di 56 giorni la riduzione era, rispettivamente, di 18,8 mm contro 6,9mm (p<0,0001).
Questo corrisponde ad un effetto del trattamento (differenza tra la modifica percentuale per Rectogesic e placebo) pari al 17,2% in 21 giorni, e al 21,1% in 56 giorni. Nel secondo studio, la pomata rettale Rectogesic 4 mg/g riduceva l’intensità del dolore medio giornaliero, nell’arco di 21 giorni, di 11,1mm (al basale 33,4mm) rispetto ai 7,7mm (al basale 34,0mm) con placebo (p<0,0388) e nell’arco di 56 giorni la riduzione era, rispettivamente, di 17,2mm contro 13,8mm (p<0,0039). Questo corrisponde ad un effetto del trattamento del 10,6% in 21 giorni e del 10,9% in 56 giorni. Nel terzo studio, Rectogesic 4 mg/g pomata rettale riduceva l’intensità del dolore
medio giornaliero, nell’arco di 21 giorni, di 28,1mm (al basale 55,0mm) rispetto ai 24,9mm (al basale 54,1mm) con placebo (p<0,0489) e nell’arco di 56 giorni la riduzione era, rispettivamente, di 35,2mm contro 33,8mm (p<0,0447). Questo corrisponde ad un effetto del trattamento del 5,1% in 21 giorni e dell’1,5% in 56 giorni.
Effetto sulla cicatrizzazione
In tutti e tre gli studi, la cicatrizzazione delle ragadi anali nei pazienti trattati con Rectogesic 4 mg/g pomata rettale non è risultata statisticamente differente rispetto al trattamento con placebo. Rectogesic non è indicato per la cicatrizzazione delle ragadi anali croniche.
Rectogesic 4 mg/g pomata rettale: come si assorbe e si elimina?
Abbiamo visto qual è il meccanismo d’azione di Rectogesic 4 mg/g pomata rettale, ma è altrettanto importante conoscere in quanto tempo viene assorbito dall’organismo per capire quanto tempo il farmaco impiegherà ad agire, attraverso quali vie viene eliminato (ad esempio fegato o reni) per sapere quali organi va ad impegnare e, per ultimo, in quanto tempo viene eliminato per avere idea di quando non avremo più il farmaco nell’organismo.
Tutte queste informazioni sono indicate nel paragrafo “Farmacocinetica” che segue.
Farmacocinetica di Rectogesic 4 mg/g pomata rettale
Il volume di distribuzione della trinitroglicerina è di circa 3 L/kg, la quale viene eliminata da tale volume in percentuali di tempo estremamente rapide, con una conseguente emivita sierica di circa 3 minuti. Le percentuali di clearance osservate (vicine a 1L/kg/min) superano ampliamente il flusso ematico epatico. Le sedi note del metabolismo extraepatico comprendono i globuli rossi e le pareti vascolari. I prodotti iniziali del metabolismo della trinitroglicerina sono il nitrato inorganico e 1,2 e 1,3-dinitroglicerolo. I dinitrati sono vasodilatatori meno efficaci rispetto alla trinitroglicerina, ma permangono più a lungo nel siero. Non si conosce quale sia il loro contributo al rilassamento dello sfintere anale interno. I dinitrati sono ulteriormente metabolizzati in mononitrati non vasoattivi e da ultimo in glicerolo e diossido di carbonio. In sei soggetti sani, la biodisponibilità media di trinitroglicerina rilasciata nel canale anale tramite pomata allo 0,2% era pari a circa il 50% della dose da 0,75 mg.
Rectogesic 4 mg/g pomata rettale: è un farmaco sicuro?
Abbiamo visto come Rectogesic 4 mg/g pomata rettale agisce e come si assorbe e si elimina; ma come facciamo a sapere se Rectogesic 4 mg/g pomata rettale è un farmaco sicuro?
Prima di tutto è necessario leggere quali sono i dati sulla sicurezza che vengono riportati nella scheda tecnica del farmaco.
Si tratta di dati forniti dalla casa produttrice e basati su un certo numero di lavori scientifici eseguiti prima della commercializzazione: si tratta dei cosiddetti “Dati preclinici di sicurezza”, che riportiamo nel prossimo paragrafo.
Rectogesic 4 mg/g pomata rettale: dati sulla sicurezza
Tossicità a dose ripetuta
Non sono stati condotti studi sulla tossicità sistemica di Rectogesic. I dati pubblicati indicano che dosi orali elevate di trinitroglicerina possono avere effetti tossici (metaemoglobinemia, atrofia testicolare e aspermatogenesi) nel trattamento a lungo termine. Questi aspetti non risultano tuttavia particolarmente pericolosi per l’uomo in condizioni di uso terapeutico.
Mutagenicità e carcinogenicità
I dati sugli studi preclinici con TNG rivelano effetti genotossici, esclusivamente nel ceppo di Salmonella typhimurium TA1535. La somministrazione di TNG nella dieta di roditori durante tutto il corso della loro vita ha portato alla conclusione che la trinitroglicerina non ha un effetto cancerogeno rilevante nell’intervallo di dose terapeutica negli umani.
Tossicità sulla riproduzione
Gli studi sulla tossicità riproduttiva effettuati nel ratto e nel coniglio tramite somministrazione endovenosa, intraperitoneale e cutanea, di trinitroglicerina, non hanno rivelato effetti avversi sulla fertilità o sullo sviluppo embrionale a dosaggi che non inducevano tossicità materna. Non sono stati osservati effetti teratogeni. Nel ratto sono stati osservati effetti fetotossici (calo ponderale alla nascita) a dosaggi superiori a 1mg/kg/d (IP) e 28 mg/kg/d (via cutanea) in seguito a esposizione uterina durante lo sviluppo del feto.
Dopo la commercializzazione di un farmaco, vengono tuttavia attuate delle misure di controllo dagli organi preposti, per monitorare comunque tutti gli effetti collaterali che dovessero manifestarsi nell’impiego clinico.
Tutti gli effetti collaterali segnalati nella fase di commercializzazione del farmaco, vengono poi riportati nella scheda tecnica nei paragrafi “effetti indesiderati” e “controindicazioni”.
Rectogesic 4 mg/g pomata rettale: si può prendere insieme ad altri farmaci?
Un altro importante capitolo da non dimenticare per valutare se un farmaco è sicuro o no, è quello delle interazioni con altri farmaci.
Può infatti capitare che un farmaco, di per sé innocuo, diventi pericoloso se associato ad alcuni altri farmaci.
Questo è vero anche per i prodotti erboristici: classico è l’esempio dell’ “Erba di San Giovanni” (Iperico) che interagisce con alcuni farmaci anticoagulanti aumentandone l’efficacia e mettendo quindi il paziente a rischio di emorragie.
Esaminiamo allora quali sono le interazioni possibili di Rectogesic 4 mg/g pomata rettale
Rectogesic 4 mg/g pomata rettale: interazioni
Il trattamento concomitante con altri vasodilatatori, farmaci bloccanti dei canali del calcio, ACE inibitori, beta bloccanti, diuretici, antipertensivi, antidepressivi triciclici e tranquillanti maggiori, così come il consumo di alcol, possono potenziare l’effetto di abbassamento della pressione indotto da Rectogesic. Pertanto valutare attentamente il trattamento concomitante con questi medicinali prima di iniziare la terapia con Rectogesic.
L’effetto ipotensivo dei nitrati organici è potenziato dalla somministrazione contemporanea di inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), es. sildenafil, tadalafil, vardenafil (vedere paragrafo 4.3).
Rectogesic è controindicato nel trattamento concomitante con farmaci donatori di NO (ossido di azoto), quali isosorbide dinitrato, amile o butile nitrito (vedere paragrafo 4.3).
L’acetilcisteina può potenziare l’effetto vasodilatatore della trinitroglicerina.
Il trattamento concomitante di trinitroglicerina endovenosa con eparina per endovena diminuisce l’efficacia dell’eparina stessa. È necessario eseguire uno stretto monitoraggio dei parametri della coagulazione del sangue; e la dose di eparina deve essere adattata di conseguenza. La sospensione di Rectogesic può indurre un brusco aumento del PTT (tempo di tromboplastina parziale). In tal caso può essere necessario ridurre il dosaggio di eparina.
La somministrazione contemporanea di trinitroglicerina endovenosa e alteplasi può indurre una riduzione dell’attività trombolitica dell’alteplasi.
La somministrazione concomitante di Rectogesic e diidroergotamina può aumentare la biodisponibilità della diidroergotamina ed indurre vasocostrizione coronarica. Non si può escludere l’eventualità di una alterazione della risposta terapeutica a Rectogesic in seguito all’assunzione di acido acetilsalicilico e farmaci antinfiammatori non steroidei.
Rectogesic 4 mg/g pomata rettale: posso guidare la macchina se lo prendo?
Un capitolo poco noto e molto sottovalutato è quello degli effetti di un farmaco sui riflessi e quindi sulla capacità di guidare la macchina o di effettuare lavori pericolosi.
Molti farmaci riducono la capacità di reazione, oppure possono causare vertigini o abbassamenti di pressione che possono essere molto pericolosi per chi guida o effettua lavori in cui le capacità fisiche sono importanti: basti pensare agli operai che lavorano su impalcature o che operano su macchinari come presse o forni
E’ sempre bene quindi leggere attentamente questo piccolo ma molto importante paragrafo della Scheda Tecnica del farmaco.
Rectogesic 4 mg/g pomata rettale: effetti sulla guida e sull’uso di macchinari
Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari con Rectogesic. Rectogesic, soprattutto al primo impiego, può indurre in alcuni pazienti vertigini, capogiri, visione offuscata, cefalea o affaticamento. I pazienti devono essere dissuasi dal guidare veicoli o usare macchinari durante il trattamento con Rectogesic.
Per approfondire l’argomento, per avere ulteriori raccomandazioni, o per chiarire ogni dubbio, si raccomanda di leggere l’intera Scheda Tecnica del Farmaco