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Salmonellosi non tifoidee: incubazione, contagiosità e profilassi

Salmonellosi non tifoidee: scheda riassuntiva di notifica e profilassi


Classificazione ICD-9: 003-003.9

Tipo di Notifica: Classe II

Periodo di incubazione: Da 6 a 72 ore, abitualmente 12-36 ore.

Periodo di contagiosità: Da alcuni giorni prima a diverse settimane dopo la comparsa della sintomatologia clinica.

L’instaurarsi di uno stato di portatore cronico è particolarmente frequente nei bambini e può essere favorito dalla somministrazione di antibiotici.

Provvedimenti nei confronti del malato: Precauzioni enteriche1 per i pazienti ospedalizzati. Allontanamento dei soggetti infetti sintomatici da tutte le attività che comportino la manipolazione o distribuzione di alimenti, l’assistenza sanitaria a pazienti ospedalizzati o istituzionalizzati, l’assistenza alla infanzia.

Riammissione alle suddette attività dopo risultato negativo di 2 coprocolture consecutive, eseguite su campioni di feci prelevati a non meno di 24 ore di distanza e a non meno di 48 ore dalla sospensione di qualsiasi trattamento antimicrobico.

Provvedimenti nei confronti dei conviventi e dei contatti: Ricerca attiva di altri casi di malattia e della fonte di esposizione.

Ricerca di casi asintomatici di infezione mediante esame delle feci nei soggetti impegnati in attività che comportino la manipolazione o distribuzione di alimenti, l’assistenza sanitaria o a soggetti istituzionalizzati, l’assistenza all’infanzia, con allontanamento dei soggetti positivi fino a risultato negativo di due coprocolture consecutive eseguite secondo la procedura precedentemente descritta.

1 Precauzioni enteriche: uso di guanti nel caso di manipolazione o contatto con materiali contaminati e uso di grembiuli in caso di possibilità di insudiciamento, per prevenire la trasmissione di infezioni trasmesse per mezzo del contatto diretto o indiretto con le feci. Una stanza ed un bagno separati sono indicati nel caso di scarsa igiene del paziente.

 

Generalità

Per Salmonellosi non tifoidee si intendono tutte le infezioni sostenute da microrganismi del genere Salmonella, ad esclusione di Salmonella typhi e Salmonella paratyphi, agenti eziologici del tifo e del paratifo umano.

Sebbene esistano più di 200 varietà sierologiche di Salmonella, la maggior parte dei casi di salmonellosi non tifoidee è causata da Salmonella typhimurium e Salmonella enteritidis.

Epidemiologia delle salmonellosi

L’incidenza delle Salmonellosi non tifoidee si è raddoppiata nei paesi occidentali nelle ultime due decadi.

Attualmente si stima che ci siano 2 milioni di casi annui, con un numero di decessi da 500 a 2.000.

Morbilità e mortalità nelle salmonellosi sono più alte negli anziani, nei bambini e nei soggetti immunocompromessi.

A differenza di Salmonella typhi e Salmonella paratyphi, il cui unico serbatoio è l’uomo, le salmonellosi non tifoidee sono acquisite da molteplici serbatoi animali.

La principale via di trasmissione è tramite cibo contaminato da prodotti o rifiuti animali – più frequentemente si tratta di uova e pollame, ma anche di carne poco cotta, prodotti non pastorizzati, frutti di mare e cibi freschi.

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Salmonella enteritidis associata alle uova sta emergendo come causa maggiore di patologia a origine alimentare.

Salmonella enteritidis causa infezione delle ovaie e dei tessuti degli ovidotti superiori della gallina, provocando la contaminazione del contenuto dell’uovo prima della formazione del guscio.

Si stima che circa 1 uovo ogni 20.000 sia infettato da Salmonella enteritidis.

L’eradicazione di Salmonella enteritidis dalle galline si è dimostrata difficile, dato che l’infezione si diffonde alle galline sia con trasmissione verticale, che con trasmissione orizzontale, tramite il contatto con il letame e i roditori.

La trasmissione tramite uova contaminate può essere prevenuta con la cottura delle stesse, fino alla solidificazione del tuorlo o con la pastorizzazione dei prodotti delle uova.

La resistenza agli antibiotici è un fenomeno in crescita tra i serovar di salmonelle non tifoidee.

In particolare Salmonella typhimurium del fagotipo definitivo 104 (DT104) – un sierotipo resistente ad ampicillina, cloramfenicolo, streptomicina, sulfamidici e tetracicline – è diventato prevalente nel Regno Unito.

Questo sierotipo è associato a una più alla mortalità e morbilità rispetto agli altri sierotipi di salmonelle non tifoidee.

La sua acquisizione è associata con l’esposizione a bestiame infetto e a vari prodotti delle carni.

La prevalenza di ceppi di Salmonella typhimurium DT104 negli Stali Uniti è passata dallo 0.6% del 1979-1980 al 34% del 1996.

Da segnalare l’isolamento nel 1996 nel Regno Unito di ceppi di Salmonella typhimurium DT104 resistenti alla ciprofloxacina (14%) o al trimetoprim (24%).

Manifestazioni Cliniche delle salmonellosi

Gastroenterite

L’infezione da salmonelle non tifoidee provoca una gastroenterite spesso non distinguibile da quella causata da altri patogeni batterici o virali.

Nausea, vomito e diarrea compaiono da 6 a 48 ore dopo l’ingestione del cibo o acqua contaminati.

I pazienti riferiscono spesso crampi addominali e febbre (38-39 °C).

La diarrea è di solito caratterizzata da moderate quantità di feci liquide, non ematiche.

Tuttavia la presenza di grandi quantità di feci acquose, o ematiche, o di sintomi dissenterici non può far escludere la diagnosi.

Raramente Salmonella può causare una sindrome con caratteri di pseudoappendicite o di malattia infiammatoria intestinale.

La gastroenterite causata da salmonelle non tifoidee di solito si risolve spontaneamente.

La diarrea si risolve entro 3-7 giorni e la febbre entro 72 ore.

Le coprocolture restano positive per 4-5 settimane dopo l’infezione e – nei rari casi di portatori cronici (<1%) – restano positive per >1 anno.

Il trattamento antibiotico non è di solito consigliato, anzi in alcuni studi pare abbia prolungato la presenza di Salmonella.

Setticemia e infezioni endovascolari

Fino al 5% dei pazienti con gastroenterite da salmonelle non tifoidee ha emocolture positive, e il 5-10% di questi soggetti con setticemia sviluppa infezioni localizzate.

La setticemia è particolarmente frequente e persistente nei bambini, negli anziani e nei pazienti con gravi infezioni di base o con immunosoppressione (per es., trapiantati, pazienti con infezione da HIV).

Le salmonelle tendono a infettare i distretti vascolari: se >50% di tre o più emocolture risulta positivo si dovrebbe sospettare un’infezione endovascolare.

Una valvulopatia cardiaca preesistente rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di endocarditi, mentre placche aterosclerotiche, innesti protesici e aneurismi aortici sono associati ad arteriti.

Le arteriti andrebbero sospettate in pazienti anziani con una storia di febbre prolungala associata a dolore dorsale, toracico o addominale e preceduta da una gastroenterite.

Le endocarditi e le arteriti sono rare (<1% dei casi), ma sono associate a complicanze potenzialmente letali.

L’endocardite può essere complicata da perforazione della valvola cardiaca o da ascessi anulari o settali, mentre l’arterite può essere associata ad aneurisma micotico, rottura di aneurisma o osteomielite vertebrale.

A differenza della maggior parte dei sierotipi di salmonelle non tifoidee, Salmonella choleraesuis e Salmonella dublin sono frequentemente associate a setticemia e febbri prolungate, spesso in assenza di pregressa gastroenterite.

Allo stesso tempo questi sierotipi sembrano essere particolarmente invasivi e sono spesso associati a infezioni metastatiche.

Infezioni localizzate

Infezioni intraaddominali

Le infezioni intraaddominali associale a salmonelle non tifoidee sono rare e di solito si manifestano con ascessi epatici o splenici oppure con colecistite.

Sono stati riportati casi di coinvolgimento di pancreas e surreni e persino l’infezione di un feocromocitoma.

Fattori di rischio sono costituiti da anomalie anatomiche del sistema epatobiliare, compresi i calcoli biliari, tumori addominali e anemia falciforme (specie con ascessi splenici).

L’eradicazione dell’infezione richiede spesso la correzione chirurgica delle anomalie anatomiche e il drenaggio degli ascessi.

Infezioni del sistema nervoso centrale

Le infezioni del sistema nervoso centrale da Salmonella si manifestano di solito con meningiti, sebbene siano stati riportali anche ascessi cerebrali.

La meningite si verifica di solilo nei neonati (<4 mesi di età) ed è associata a gravi sequele come convulsioni, idrocefalo, ventricoliti, formazione di ascessi, empiema subdurale e disabilità permanenti (per es., ritardo mentale e paralisi).

Infezioni polmonari

Le infezioni polmonari da salmonelle non tifoidee si presentano di solito come polmoniti lobari, a volte complicate da ascessi polmonari, empiemi, versamenti pleurici e fistole broncopleuriche.

La maggior parte dei casi si verifica in pazienti con una preesistente anomalia dei polmoni o della pleura, come una neoplasia.

Fattori di rischio aggiuntivi sono rappresentati dall’anemia falciforme e dall’uso di glicocorticoidi.

È importante stabilire se l’infezione polmonare sia dovuta realmente a Salmonella o se non sia una infezione secondaria.

Infezioni del tratto urogenitale

Le infezioni del tratto urinario da salmonelle non tifoidee possono presentarsi con cistiti o pielonefriti, di solito in associazione a tumori, urolitiasi, anomalie strutturali o immunosoppressione (infezione da HIV, trapianto di rene).

Le infezioni genitali dovute a questi batteri sono rare e sono rappresentate da ascessi ovarici e testicolari, prostatiti o epididimiti.

Come altre infezioni focali, le infezioni del tratto genitale e urinario possono essere complicale dalla formazione di ascessi.

Infezione di ossa, articolazioni e tessuti molli

Le osteomieliti da Salmonella interessano maggiormente femore, tibia, omero o vertebre lombari e si presentano più frequentemente in associazione ad anemia falciforme, emoglobinopatie o patologie ossee preesistenti (per es., fratture).

È raccomandato un trattamento antibiotico prolungalo per ridurre l’incidenza di recidive e osteomieliti croniche.

L’artrite settica si verifica nella stessa popolazione di pazienti dell’osteomielite e colpisce di solito le articolazioni del ginocchio, dell’anca o della spalla.

Un’artrite reattiva (sindrome di Reiter) può seguire la gastroenterite da Salmonella e si verifica più frequentemente in soggetti con antigene di istocompatibilità HLA-B27.

Salmonella può anche causare rare infezioni dei tessuti molli, di solito nel sito di un trauma locale in pazienti immunosoppressi.

Diagnosi delle salmonellosi

Si fa diagnosi di gastroenterite da salmonelle non tifoidee con la positività della coprocoltura per Salmonella.

Tutte le salmonelle isolale nei laboratori clinici dovrebbero essere inviate ai dipartimenti locali di salute pubblica.

Nei casi in cui ci sia sospetto di setticemia (per es., febbre prolungala o ricorrente), è indicato il prelievo di emocolture.

Una volta documentata la setticemia, è importante stabilire se sia di alto grado (cioè >50% di tre o più emocolture positive): in tal caso è probabile un’infezione endovascolare e sono indicate ulteriori indagini per risalire alla fonte.

Inoltre, a seconda dei sintomi clinici e del sospetto di disseminazione metastatica, dovrebbero essere messi in coltura altri liquidi corporei, come il liquido sinoviale o il liquor cefalorachidiano.

Terapia delle salmonellosi

Il trattamento antibiotico per le gastroenteriti da Salmonella non è di solito consigliato.

I sintomi sono generalmente di breve durata e non sembra siano modificati da brevi cicli di antibiotici.

Inoltre, in studi controllati caso-controllo e placebo in doppio cieco, il trattamento antibiotico è stato associato a un incremento della frequenza di recidive e al prolungamento della condizione di portatore gastrointestinale.

La disidratazione secondaria alla diarrea va trattata con somministrazione di liquidi ed elettroliti.

Tuttavia si deve considerare la possibilità di un trattamento antibiotico preventivo nei pazienti a maggior rischio per infezioni metastatiche.

Questi sono rappresentati da neonati (probabilmente fino a 3 mesi di età), persone >50 anni (a causa del maggior rischio per placche atcrosclcrotiche o aneurismi), soggetti trapiantati e pazienti con malattie linfoproliferative, infezione da HIV, portatori di protesi articolari, impianti vascolari, patologie articolari importanti o anemia falciforme.

Questo tipo di pazienti dovrebbe effettuare un ciclo di antibiotici per via orale o endovenosa di 2 o 3 giorni o fino alla defervescenza.

Cicli di antibiotici più prolungati non sono consigliati perche sono stati associati a una maggior frequenza di comparsa di portatori cronici e di recidive.

I rari casi di portatori di salmonelle non tifoidee dovrebbero essere trattati con un ciclo prolungato di antibiotici, come descritto per i portatori cronici di Salmonella typhi.

Le infezioni localizzate o le setticemie potenzialmente letali da salmonelle non tifoidee devono essere trattate con antibiotici (alle stesse dosi usate per il tifo).

Data la crescente prevalenza di antibiotico-resistenza, la terapia empirica deve comprendere una cefalosporina di terza generazione e/o un chinolone.

Se la setticemia è di basso grado (con <50% delle emocolture positive) il trattamento dovrebbe durare 7-14 giorni.

In pazienti con AIDS e setticemia da Salmonella va effettuata una terapia antibiotica di 1-2 settimane per via endovenosa, seguita da 4 settimane di terapia con chinoloni per via orale.

Per le infezioni non vascolari extraintestinali sono raccomandate da 2 a 4 settimane di terapia antibiotica, a seconda del sito di infezione.

Nel caso di osteomieliti croniche, ascessi e anormalie dei tratti urinario o biliare, può essere necessario l’intervento chirurgico in aggiunta a un trattamento antibiotico prolungato per eradicare l’infezione.

Prevenzione delle salmonellosi

L’incidenza delle salmonellosi non tifoidee continua a crescere, parallelamente all’aumento di ceppi antibiotico-resistenti.

L’incremento della centralizzazione della produzione dei cibi gioca un ruolo predominante nella crescita dell’incidenza, dal momento che una sola trascuratezza in quest’ambito può provocare una distribuzione su larga scala di cibo contaminalo.

È pertanto necessario monitorare ogni passaggio della produzione dei cibi, dal trattamento dei prodotti crudi all’origine alla preparazione del prodotto finito.

In particolare, con la crescente prevalenza di Salmonella enteritidis nelle galline da uova, è raccomandabile che le uova pastorizzate vengano sostituite da un approvvigionamento autonomo di uova in tutte le case di cura, ospedali e stabilimenti commerciali alimentari.

BIBLIOGRAFIA
Cohen JI et al: Extra-manifestations of Salmonella infections. Medicine 66:349, 1987Engels EA et al: Typhoid fever vaccines: A metanalysis of studies on efficacy and toxicity. BMJ 316:110, 1998

Fey PD et al: Ceftriaxone resistant Salmonella infection acquired by a child. N Engl J Med 342:1242, 2000

Glynn MK et al: Emergence of multidrug-resistant Salmonella enterica serotype typhimurium DT104 infections in the United States. N Engl J Med 338:1333, 1998

Hoffman SL et al: Reduction in mortality in chloramphenicol-treated severe typhoid fever by highdose dexamethasone. N Engl J Med 310:82. 1984

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